Farmaka vid akut smärta

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Farmaka vid akut smärta"

Linnéa Gustafsson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Farmaka vid akut smärta i Kronobergs län Växjö den 10 maj 2011 Ellen Vinge Klinisk farmakolog

2 Behandlingsprinciper vid akut smärta 1. Dämpa aktivering av nociceptorer 2. Hämma smärtsignalen i perifera nerver 3. Dämpa aktiveringen i centrala bansystem

3 Krav på analgetikum mot akut smärta? Snabbt tillslag Kort-medellång duration Ej ge illamående Ej sederande Enkel dosering och administration

4 Medel som ges mot akut smärta Analgetika: COX-hämmare Opioider Övriga analgetika: paracetamol, fenazon, (metamizol) Andra medel: Lokalanestetika Triptaner Kolchicin Kortikosteroider

5 Paracetamol Verkningsmekanism? Flera olika föreslagna mekanismer Senaste förslag: metabolit av paracetamol aktiverar TRPV1-receptorer i CNS (Mallet C, et al. TRPV1 in brain is involved in acetaminopheninduced antinociception. PLoS One Sep 17;5(9))

6 Paracetamol: evidens Väl dokumenterad smärtlindrande effekt i placebo-kontrollerade korttidsstudier Postoperativ smärta (särskilt tänder, knän) Artros (särskilt knäartros) Feber Ytterst få långtidsstudier (>3 månader)

7 Paracetamol: Dos - respons Dos-effekt-kurvan är flack: Högre dos än 0,5-1 gram per dostillfälle ger sällan mer effekt Risken för leverpåverkan beror på dosen plus leverns förmåga att ta hand om toxisk metabolit. Högre risk om dos > 4 gram/dag Högre risk för undernärda

8 Paracetamol: biverkningar Vid normal dosering: Subjektiva GI-besvär Hudreaktioner Vid dosering >2 gram per dag Ökad risk för ulcus??? Förhöjda transaminaser Vid överdosering (intox): Leverpåverkan Njurpåverkan

9 COX-hämmare ( NSAID ): Verkningsmekanism Minskar produktionen av prostaglandiner från arakidonsyra, genom hämning av enzymet cyklooxygenas = COX (isoenzymer: COX-1 och COX-2) Detta minskar utveckling av de klassiska tecknen på inflammation, inklusive smärta. Även CNS-effekt kan ha betydelse

10 COX-hämmare: evidens Väl dokumenterad effekt i flera smärtmodeller, t ex: Postoperativ smärta (särskilt tänder och knän) Dysmenorré Migrän Akut gallstens-/uretärstenssmärta

11 COX-hämmare vs paracetamol? Resultat från korttidsstudier avseende knäartros: 1. COX-hämmare i låg-medelhög dos ger inte bättre effekt på smärta och funktion än paracetamol i hög dos. 2. COX-hämmare i max-dos ger bättre effekt paracetamol i hög dos

Figure 1: 2007 League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain, all oral

12 Figure 1: 2007 League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain, all oral analgesics except IM morphine (At least 3 trials or 200 patients)

13 COX-hämmare: biverkningar Ulcus (cirka 4 gånger högre risk) Magsårsblödning (cirka 4 x) Hjärtinfarkt / hjärtdöd /stroke Akut hjärtsvikt Akut njursvikt Olika hög risk med olika substanser: Risken ökar ju högre dygnsdosen är. Risken för magsår är högre för substanser med lång halveringstid. COX-2-selektivitet ger lägre risk för magsår - men högre risk för hjärtat??

14 Fosböl et al. 2008: Tidigare väsentligen friska danskar Risk för dödsfall / hjärtinfarkt efter köp av COX-hämmare på recept Studiegrupp A (huvudgruppen: ej sjukhusvårdad på 5 år) Dödsfall (Hazard ratio med 95% CI mot ingen NSAID) Dödsfall+hjärtinfarkt (HR med 95% CI) Ibuprofen upp till 1200 mg 0,78(0,73-0,84) 0,92 (0,86-0,97) Ibuprofen >1200 mg 1,77 (1,55-2,02) 1,84 (1,62-2,08) Diklofenak <100 mg 0,87 (0,73-1,03) n.s. 1,05 (0,90-1,21) n.s. Diklofenak 100 mg 1,83(1,67-2,01) 1,99 (1,83-2,17) Rofecoxib 25 mg 1,97 (1, ) 2,00 (1,76-2,27) Rofecoxib >25 mg 6,02 (4,10-8,85) 5,59 (3,81-8,21) Celecoxib 200 mg 1,65(1,42-1,92) 1,64 (1,42-1,90)

15 Gislason 2009: Dödsfall och hjärtinfarkt hos danskar med hjärtsvikt relativ risk Totalt pat Varav cirka fick COX-hämmare Död pat (Hazard ratio med 95% CI mot ingen NSAID) Hjärtinfarkt 8970 pat (HR 95%) Ibuprofen upp till 1200 mg 0,99 (0,94-1,04) n.s. 1,31 (1,15-1,48) Ibuprofen >1200 mg 2,83 (2,64-3,02) 1,47 (1,15-1,89) Diklofenak <100 mg 1,31 (1,20-1,42) 1,14 (0,91-1,43) n.s. Diklofenak 100 mg 5,54 (5,08-6,03) 2,43 (1,74-3,40) Naproxen upp till 500 mg 0,88 (0,73-1,05) n.s. 1,47 (1,02-2,10) Naproxen 500 mg 1,97 (1,64-2,36) 1,62 (0,97-2,72) n.s. Celecoxib 200 mg 1,34 (1,22-1,48) 1,33 (1,05-1,69) Celecoxib >200 mg 2,72 (2,45-3,02) 1,50 (1,08-2,10)

16 COX-hämmare: andra biverkningar Förvärrad astma Hudreaktioner, inkl. angioödem Leverpåverkan (obs diklofenak!) Hämmad trombocytfunktion Hämmad ovulation/implantation

17 COX-hämmare (NSAID) utvärtes Ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, (dietyloaminosalicylat) Dokumenterad effekt för korttidsbehandling av ledoch muskelskador. Tveksam effekt vid artros. Effektstorlek: låg-måttlig Biotillgänglighet via huden: 5-6% Biverkningar: mest hud, fotosens

18 Opioider: verkningsmekanism Stimulerar opioid-receptorer (µ, κ, δ: föreslagen nomenklatur MOP, KOP, DOP) Hämmar smärtsignalerna vid omkopplingsstationer i CNS. Opioid-receptorer finns även perifert På nociceptorer På glatt muskulatur i tarmen

19 Svaga opioider vad är det? 1. Opioider för lindrig eller måttligt svår smärta eller 2. Högdos-preparat, dvs fler mg måste ges för att uppnå effekt, jämfört med andra opioider

20 Två substanser i olika doser - men ändå lika bra effekt Effekt Dos

21 Opioid-effekter Smärtlindring Sedation Eufori Illamående Förstoppning Andningsdepression

22 Jämförelse mellan opioider för akut smärta Substans Första dos p.o. Biotillg T 1/2 Morfin 10 mg 35% 3-4 tim Kodein 30 mg 80% 3-4 tim Oxykodon 5 mg % 3-5 tim Ketobemidon 5-10 mg 35% 2 3 tim Kodein metaboliseras till morfin via enzymet CYP2D6. Genetiska variationer, och risk att andra läkemedel hämmar!

23 Tramadol och tapentadol Första dos p.o. tramadol mg tapentadol (Palexia Depot) Biotillg. Cmax T1/2 Män 70% Kvinnor 90% 50 mg 32% 3-6 tim (Depot) 1-2 tim 6 tim 4 tim Tramadol stimulerar MOP-receptorn (via metaboliten M1 som bildas av enzymet CYP2D6), och hämmar återupptag av noradrenalin och serotonin. Tapentadol stimulerar MOP-receptorn, och hämmar återupptag av noradrenalin

24 Buprenorfin Resoribletter: Temgesic, Subutex Plåster: Norspan Buprenorfin är en partiell antagonist på opioidreceptorerna - dock ej inom det koncentrationsområde som uppnås vid normal dosering med plåster.

Relevanta dokument

NSAID är diklofenak farligare?

NSAID är diklofenak farligare? Christer Lundin 2012-05-02 Ja! Ja Disposition Bakgrund Aktuella studier Mekanismer Konsumtion i ÖLL Rekommendationer Bakgrund Det är känt att behandling med specifika cox