KLOKA LISTAN Expertrådet för neurologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Allmänt Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges. Rekommendationer för Parkinsons sjukdom och Restless Legs gäller enbart vuxna. Evidensunderlaget för farmakologisk behandling av barn med stroke är svagt. Sekundärprofylax för barn med stroke är en specialistangelägenhet men följer samma principer som för vuxna.

3 TIA / stroke Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke: Välreglerat blodtryck God metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter Regelbunden fysisk aktivitet, överväg FaR Undvik överkonsumtion av alkohol Rökstopp Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas

4 Specialiserad vård Stroke akut Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Trombyl mg som bolusdos Om trombolys (alteplas) givits ska intracerebral blödning uteslutas radiologiskt 24 timmar efter behandlingen innan trombocythämmare ges. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.

5 Specialiserad vård Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Trombolysbehandling ska övervägas hos patienter >18 år om inga kontraindikationer föreligger. Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. Barn (<18 år) ska handläggas skyndsamt på akutmottagning med specialkompetens. = Mediantid i SLL 2014: 60 min från insjuknande till ankomst till sjukhus 47 min från ankomst till sjukhus till trombolysstart (Riksstrokes årsrapport 2015)

6 Specialiserad vård Stroke akut Akut behandling av intracerebral blödning vid samtidig warfarinbehandling PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT Koagulationsfaktorer II, VII, IX, X Confidex K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning hos patienter med warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-k (AVK)-läkemedel;

7 Stroke, sekundärprofylax Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Kalciumantagonist Antitrombotisk behandling Trombocythämmare vid icke-embolisk ischemisk stroke/tia Antikoagulantia vid embolisk ischemisk stroke/tia Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin mg Atorvastatin mg

8 Antitrombotisk behandling efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Sekundärprofylax Kombinera acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn + dipyridamol Dipyridamol, Persantin Depot 200 mg två gånger dagligen Alternativt monoterapi klopidogrel Clopidogrel, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg/dygn alternativt om inget av ovan tolereras acetylsalicysyra Trombyl 75 mg/dygn

9 Ischemisk stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska antikoagulantia alltid övervägas. I första hand warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Nytt DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min.

10 Ischemisk stroke med förmaksflimmer forts. Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla I andra hand Nytt DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid egfr <30 ml/min.

11 TIA/ischemisk stroke Klokt råd 2016 Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom

12 Migrän Regelbundna vanor, tillräckligt med sömn och minskad stress kan minska risken för migränanfall. Viss mat och alkoholhaltiga drycker kan utlösa migrän. En stunds vila kan lindra, särskilt för barn. Läkemedlen har bäst effekt om de tas vid första tecken till migränhuvudvärk. Man kan behöva använda olika läkemedel vid olika anfall. Daglig förebyggande behandling kan hjälpa barn och vuxna som har många eller svåra migränanfall.

13 Migrän, anfallsbehandling I första hand paracetamol acetylsalicylsyra I andra hand vid otillräcklig effekt naproxen ibuprofen Tillägg mot illamående metoklopramid I tredje hand vid otillräcklig effekt sumatriptan zolmitriptan Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Bamyl brustablett Från 18 års ålder Naproxen, Alpoxen, Pronaxen För vuxna och barn >12 år samt för barn som väger >50 kg Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren För vuxna och barn Metoklopramid, Primperan Sumatriptan Rekommenderad dos för vuxna 50 mg Zomig Nasal nässpray För barn år, rekommenderad dos 5 mg

14 Migrän, profylax Migrän är en vanlig sjukdom med beräknad prevalens på 10 % hos män och 17 % hos kvinnor. Förekommer även hos barn och ungdomar. Rekommendationer för behandling av migrän; Vid tre eller fler svåra anfall per månad, oavsett ålder. Epidemiologiska data indikerar att ca 38 % av alla personer med migrän skulle ha nytta av anfallsförebyggande behandling men enbart 3-13 % har det. Betablockad med metoprolol är en evidensbaserad, effektiv förebyggande behandling för vuxna. Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid:

15 Anfallsförebyggande behandling vid migrän I första hand metoprololsuccinat propanolol Metoprolol..., Metomylan, Seloken ZOC För vuxna Propranolol, Inderal För barn och ungdomar, doseras 2-3 gånger dagligen Specialiserad vård I andra hand topiramat Topimax* *Preparatet har teratogena effekter samt risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

16 Migrän Klokt råd 2016 Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad

17 Epilepsi Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.

18 Epilepsi Fokala anfall med eller utan generalisering I första hand karbamazepin Tegretol Retard Specialiserad vård I andra hand lamotrigin levetiracetam oxkarbazepin Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam Actavis Trileptal För barn och ungdomar

19 Epilepsi Primärt generaliserade anfall I första hand valproinsyra Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard För kvinnor som kan tänkas bli gravida bör valproinsyra om möjligt undvikas på grund av hög risk för fosterskador. Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb

20 Att beakta vid insättning av AED Patienter med kognitiv svikt/demens: en ovanlig biverkan av valproat är kognitiv svikt och parkinsonliknande bild - bör undvikas Lamotrigin kräver långsam insättning - problem om täta anfall Patienter av sydostasiatiskt ursprung ska testas för HLA B1502* före insättning av karbamazepin (remiss till immunologen) - risk Steven Johnson syndrom Psykiatrisk komorbiditet: levetiracetam kan ha allvarliga psykiatriska biverkningar (aggressivitet, depression) AED vid epilepsi bör sättas in av neurolog Okomplicerade fall kan i vissa fall följas i primärvården

21 Akutbehandling av kramper utanför sjukhus diazepam midazolam Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning Buccolam munhålelösning För barn

22 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna diazepam levetiracetam valproinsyra Stesolid novum inj Keppra inj Ergenyl inj

23 Specialiserad vård Status epilepticus, vuxna Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Diazepam (Stesolid novum) 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. Steg 2: Valproinsyra (Ergenyl) 30 mg/kg iv. Om patient behandlas med valproinsyra sedan tidigare ges 15 mg/kg iv. ALTERNATIVT levetiracetam (Keppra) 1-3 g iv. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn;

24 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling barn midazolam Midazolam Panpharma inj

25 Specialiserad vård Status epilepticus, barn Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg intravenöst under 0,5 2 min. (maxdos 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör! Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning. Steg 3: Om anfall upphör men varat >30 min., sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05 0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn;

26 Parkinsons sjukdom Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Patienter med välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården. levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot levodopa Sinemet + karbidopa Levocar, Sinemet Depot Expertrådet rekommenderar att får ej bytas ut anges på receptet. Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. Det är viktigt att ta mediciner regelbundet och helst mellan måltider för att få bästa effekt.

27 Restless Legs (RLS) I första hand bör utlösande faktorer åtgärdas. Kaffe liksom vissa läkemedel och sjukdomar kan förvärra besvären. Mild-medelsvår RLS levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick levodopa + karbidopa Sinemet Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) annars föreligger. Medelsvår-svår RLS pramipexol Pramipexol, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörning. Se Behandling av restless legs;

28 Specialiserad vård Multipel Skleros (MS) Akut behandling av MS skov metylprednisolon prednison Solu-Medrol Deltison Några av de nya perorala skovförebyggande läkemedlen är föremål för ordnat införande.