Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt

Transkript

1 (6) Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt Följande dokument avser behandling av systolisk hjärtsvikt. För behandling av patienter med normal systolisk hjärtfunktion finns mycket lite vetande. Se slutet av dokumentet. Innehållsförteckning Mål för hjärtsviktsbehandling... 1 Klassifikation enligt NYHA...2 Rutinutredning... 2 Anamnes...2 Lab 2 Undersökning...2 Behandling av systolisk hjärtsvikt... 2 Diuretika...2 ACE-hämmare...3 Insättning och upptitrering av ACE-hämmare...3 Övrigt...3 Doser av ACE-hämmare och ARB...3 Poliklinisk upptitrering av ACE-hämmare... 3 Problem och lösning... 4 Vid diarréer eller kräkningar...4 Vid biverkningar av ACE-hämmare t.ex. hosta eller utslag...4 Angioödem...4 Försämrad njurfunktion...4 Kalium...4 Betablockerare... 5 Insättning och dosering...5 Doser...5 Aldosteronblockad... 6 Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion... 6 Ogynnsamma mediciner vid hjärtsvikt... 6 Mål för hjärtsviktsbehandling Symtomlindring och ökad livskvalitet Bromsa sjukdomsprogress Minskat behov av sjukhusvård Förlängd överlevnad.

2 (6) Klassifikation enligt NYHA Klass I: organisk hjärtsjukdom utan symtom Klass II: andfådd vid uttalad fysisk aktivitet (gång i backar) Klass III: andfådd vid lätt till måttlig ansträngning (gång på plan mark) Klass IV: andfådd i vila eller minsta rörelse Rutinutredning Anamnes Hereditet, Alkoholvanor, Rökning, Vaskulär sjuklighet, Hypertoni, Diabetes, Hypo/Hyperthyreos, Känt blåsljud. Lab Hb, El- + Leverstatus, S-albumin, thyreoideastatus, P-glukos, urinsticka. BNP/NT-proBNP kan framför allt användas för att utesluta hjärtsvikt hos obehandlade patienter med symtom som kan tyda på hjärtsvikt. Undersökning EKG. Röntgen pulm. Ekokardiografi måste göras för en säker diagnos. Eventuell spirometri för diff.diagnos. Eventuell koronarutredning. Riktlinjer saknas f.n. för vilka sviktpatienter som ska koronarutredas. Detta bör övervägas vid angina, tidigare infarkt eller flera riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom. Behandling av systolisk hjärtsvikt Hjärtsviktspatienter med systolisk svikt (EF<45 %) ska behandlas med ACE-hämmare och betablockare. Börja med ACE-hämmare och lägg till en liten dos betablockerare efter några dagar. Har patienten tecken till övervätskning (lungstas eller ödem) ges diuretika per os och eventuellt intravenöst beroende på hur patienten mår. Fortsätt upptitrering först av ACE-hämmare och sedan betablockerare. Diuretika Loopdiuretika (Furosemid) är förstahandsval. Vid överkänslighet kan Burinex eller Torem användas. Retardformer av loopdiuretika har ingen fördel.

3 (6) Thiazider kan ibland användas men är inte effektiva vid GFR<30ml/min. Undvik kaliumsparande diuretika (amilorid) vid ACE-hämmarbehandling. Spironolakton i låg dos kan ibland användas, se nedan. Detta är dock i första hand en behandling för alosteronblockad. Eftersträva lägsta möjliga dos av diuretika. Ofta kan dosen minskas eller utsättas när ACE-hämmare/betablockerare är upptitrerade. Diuretika kan användas intermittent av patienten för att justera ökande/ minskande vätskeförluster. ACE-hämmare Kontraindikationer: Bilateral njurartärstenos. Tidigare angioneurotiskt (Quincke-) ödem av ACE-hämmare. Graviditet. Insättning och upptitrering av ACE-hämmare Överväg att tillfälligt minska diuretika 24 timmar innan insättandet. T.ex. halverad dos. Hos patienter med följande tillstånd kan man överväga remiss till sviktmottagningen på SÄS för insättning av ACE-hämmare: Natrium <130. Nedsatt njurfunktion (kreatinin >150). Systoliskt blodtryck <100. Täta stenoserande vitier. Övrigt Det är viktigt att nå måldos. Vid biverkningar eller intolerans mot ACEhämmare ges ARB istället för ACE-hämmare. Doser av ACE-hämmare och ARB Kom ihåg att lite ACE-hämmare är bättre än ingen alls. Preparat ramipril (Triatec) enalapril (Renitec) kandesartan (Atacand) Startdos 1,25 mg x 2 1,25 x 2 4 mg x 1 Måldos 5 mg x 2 10 mg x 2 32 mg x 1 Poliklinisk upptitrering av ACE-hämmare Upplägget av detta får bestämmas lokalt på varje vårdcentral. Nedanstående är att se som förslag. I många fall kan det ske med hjälp av hjärt-kärlsjuksköterska.

4 (6) Dosdubblering varannan vecka till måldos. Kalium natrium, kreatinin och blodtryck kontrolleras före dosökning. Vid symtom på hypotoni bör i första hand diuretikadosen minskas så vida patienten inte har tecken på vätskeretention. Om så är fallet kan man backa ett dossteg med ACEhämmaren och istället öka diuretikadosen. Patienten uppmanas att höra av sig via telefon vid symtom på hypotoni. När patienten remitteras till hjärt-kärlsjuksköterska för insättning/upptitrering av ACE-hämmare föreslås remitterande ange i journaltexten: Preparatval. Startdos och måldos. Vidare planering när upptitreringen är utförd. Informera patienten om preparat respektive upptitreringsprocedur. Problem och lösning Vid diarréer eller kräkningar Dosreduktion eller uppehåll. Vid biverkningar av ACE-hämmare t.ex. hosta eller utslag Byt till ARB. Skifta dosnivå rakt över från fulldos ACE-hämmare till fulldos ARB. Kandesartan (Atacand) är förstahandspreparat. Angioödem En ovanlig biverkan av ACE-hämmare. Om det uppstår kan man ofta byta till Kandesartan. Ge första dosen under observation på mottagningen. Försämrad njurfunktion Ökning av kreatinin upp till % från initialvärde eller upp till 250 µmol/l kan accepteras. Bör värderas utifrån ålder och muskelmassa. Diuretikadosen kan behöva justeras nedåt. Om kreatinin stiger med mer än 50 % eller över 250 µmol/l bör doshalvering av ACE-hämmaren eller utsättning övervägas. Kalium Upp till 5,5 mmol/l kan accepteras. Sätt ut andra nefrotoxiska läkemedel, kaliumsparande preparat samt kaliumsubstitution. Om detta inte hjälper, halvera ACE-hämmardosen. Om kalium går över 6.0 mmol/l ska ACEhämmarbehandlingen avbrytas.

5 (6) Betablockerare Kontraindikationer: Astma bronkiale. AV-block II III. Insättning och dosering Långsammare dosupptitrering än för ACE-hämmare. Bör inte upptitreras utan kontroll. Patienten bör vara relativt stabil symtomatiskt när betablockad insättes, men samtidigt bör betablockad insättas tidigt. Dosdubblering varannan till var tredje vecka. Vid varje upptitreringstillfälle kontrolleras hjärtfrekvens. Tolerera frekvens ner till 45/min om patienten inte har bradykardisymtom. Blodtrycket kontrolleras. Vid hypotonisymtom minskas diuretikan om tecken till vätskeretention inte föreligger. Om vätskeretention noteras, avvakta med dosökning av betablockerare och öka då istället diuretikadosen. Informera patienten, anhöriga eller kommunens sjuksköterska att: Följa vikt varje dag. Det är vanligt med något ökade sviktsymtom i början samt eventuellt även vid dosökning. Råd patienten att höra av sig vid försämring (viktökning, trötthet, andnöd, matthet) för eventuell dosjustering. Upptitreringen kan ta lång tid i anspråk (upp till tre månader). Klinisk och hemodynamisk förbättring kan dröja upp till sex månader. Uppmuntra patienten. Doser Kom ihåg att lite betablockad är bättre än inget alls. Preparat Bisoprolol (Emconcor CHF) Karvedilol (Kredex) Metroprolol succinat (Seloken Zoc) Startdos 1,25 mg x 1 3,125 mg x 2 12,5-25 mg x 1 Måldos 10 mg x 1 25 mg x mg x 1 I praktiken kan alla tre preparaten ges på likartat sätt d.v.s. dubblering varannan vecka till var tredje vecka (inte oftare). Kreatininkontroll sker vid start och vid uppnådd måldos. Vid varje upptitreringstillfälle kontrolleras puls, blodtryck och vikt. EKG om låg puls <45 eller nytillkommen oregelbunden hjärtverksamhet.

6 (6) Om patienten står på betablockad sedan tidigare, men på något annat preparat än de tre ovanstående, bör byte till något av dessa ske. Byte kan göras till ungefärlig ekvipotent dos, exempelvis atenolol 50 mg byts till bisoprolol 5 mg eller metoprolol 100 mg. Aldosteronblockad Patienter som har svåra symtom (NYHA-klass III-IV), trots behandling med ACE-hämmare och betablockad, kan hjälpas av tillägg av aldosteronblockad. Spironolakton är förstahandspreparat. Initialdos 25 mg x 1 och kan senare ökas till 50 mg x 1. Behandlingen förutsätter en relativt god njurfunktion: kreatininclearance >50 ml/min. Kreatinin och kalium bör kontrolleras före och efter insättningen och dessa prover bör monitoreras under pågående behandling, cirka var 3:e månad. Vid biverkan i form av gynekomasti kan Inspra användas, samma doser som för spironolakton. Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion Här är kunskapsläget mycket sämre och entydiga rekommendationer kan inte ges hur denna patientgrupp ska behandlas. Gruppen är också heterogen och man får försöka tänka vad som kan ligga bakom svikten hos just den aktuella patienten. Några råd på vägen: Har patienten vätskeretention bör diuretika ges. En del har hjärtsvikt på basen av högt blodtryck och vänsterkammarhypertofi. Här är blodtrycksbehandling viktigt och det är viktigt att försöka nå målblodtryck. Har patienten förmaksflimmer som bidrar till svikten är frekvensreglering av flimret viktigt, inte bara i vila utan också vid måttlig ansträngning. Ogynnsamma mediciner vid hjärtsvikt NSAID. Klass I antiarytmika och sotalol. Vissa kalciumhämmare (diltiazem, verapamil). Vid samtidig angina eller hypertoni med behov av kalciumhämmare kan dock amlodipin och felodipin användas som tilläggsbehandling till ACE-hämmare och betablockerare. Tricykliska antidepressiva. Steroider. Litium. Glitazoner.