Att dosera läkemedel vid njursvikt

Transkript

1 Att dosera läkemedel vid njursvikt Hans Furuland, överläkare Njurmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala Njurfunktionen Agenda Biotillgänglighet Distributionsvolym Proteinbindning Elimination Farmakodynamik Läkemedelsgenomgång För att dosera läkemedel behöver du veta patientens njurfunktion = GFR!! I de allra flesta kliniska situationer räcker det att skatta patientens GFR. Skattningen ger en noggrannhet på ±30% och görs genom att mäta endogent plasmakreatinin eller cystatin C. I speciella situationer där större noggrannhet krävs, bör man mäta GFR med externa markörer. 1

2 Att skatta relativt GFR (ml/min/1,73m 2 ) Att mäta GFR Kreatininbaserat egfr enligt Lund Malmö formeln Cystatin C GFR Absolut GFR (korrigerat för längd och vikt) räknas ut via för större noggrannhet MDRD GFR, CKD EPI (internationell formel) Iohexolclearance 51 CrEDTA clearance Vid oförklarligt stor skillnad mellan kreatinin och cystatin C baserat GFR Vid användning av potentiellt toxiska läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och renal elimination Biotillgänglighet Nedsatt upptag pga.påverkad ventrikel/tarmmotilitet, tarmödem Första passagemetabolism Kan behöva t ex högre dos betablockerare eller parenteral diuretika och järnbehandling istället för peroral Proteinbindning Minskad proteinbindning vid njursvikt Minskad total plasmakoncentration men fritt, obundet, aktivt läkemedel ökar Distributionsvolym Ökar om läkemedel med hög proteinbindningsgrad används Halveringstiden förlängs Exempel: mät alltid både totalt och obundet s fenytoin Fenytoin, Waran, Teofyllin, ASA, Stesolid, Morfin, Dikloxacillin 2

3 Elimination via njurarna, levern eller både och! Renal utsöndring ACE hämmare, Aciklovir, flertal antibiotika, Atenolol, Digoxin, Litium, Flukonazol, Gabapentin, Metformin, Methotrexate, Sotalol Renal utsöndring av aktiva metaboliter Allopurinol, Petidin, Morfin, Nitrofurantoin, SU preparat Läkemedel som huvudsakligen elimineras via njurarna behöver dosanpassas efter GFR, särskilt om den terapeutiska bredden är liten och risk för allvarlig toxicitet finns och då bör serumkoncentration av läkemedlet mätas Laddningsdos Oftast kan ordinarie laddningsdos ges utan hänsyn till GFR Undantag bl a digoxin Dosering Kolla alltid FASS! Underhållsdos Minska dos och/eller öka doseringsintervall Vid antibiotikabehandling ofta lämpligt öka intervallet Minskad dos vid t ex antiepileptika, antiarytmika Antibiotika Många antibiotika utsöndras till stor del via njurarna Generellt ganska atoxiska, brett terapeutiskt intervall Antibiotika som metaboliseras via levern kräver ingen dosanpassning alls: Viktiga undantag: Vankomycin Aminoglykosider Trimetoprim/Sulfa Kräver serumkoncentrationsbestämningar 3

4 Betablockerare Calciumantagonister Bisoprolol, Karvedilol och Metoprolol: ej dosreduktion Sotalol: dosreduktion Kontraindicerat om GFR<10 ml/min Låg renal utsöndring Ingen dosanpassning Atenolol: dosreduktion ACE hämmare AT II antagonister ACE hämmare: bör dosreduceras Kandesartan: dosreduktion Losartan, Diovan, Micardis metaboliseras: ej dosreduktion Läkemedlen minskar GFR och höjer kalium. Kombination bör undvikas Kontroll krea och p kalium 1 2 v efter insättning. 25% stegring av krea tillåtet Diuretika Loop diuretika (Furosemid, Torem, Burinex) Vid sänkt GFR kan dosen behöva ökas ggr för att få effekt Kaliumsparande diuretika (Amilorid, Spironolakton, eplerenon) Stor försiktighet/undvik vid hyperkalemi GFR<30 Tiaziddiuretika ej effektiva vid GFR>30 4

5 Diabetes och njursvikt = ökad risk för sämre glukoskontroll och hypoglykemier Nedsatt glomerulär filtration = förstärkt effekt Minskad känslighet för insulin = insulinresistens Minskad nedbrytning av insulin = effekten förstärks och effektprofilen ändras Njurarna förlorar sin förmåga att delta i glukoneogenesen Diabetesboken 4:e upplagan, redaktion CarlDavid Agardh et al, 2010, sid november 2011, sid 5 Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom Läkemedel CKD 12 GFR >60 CKD CKD CKD 5 <15/dialys Insulin dosminska dosminska Metformin NYA RIKTLINJER SU: Mindiab ; Amaryl Repaglinid/Novonorm GLP1analoger: Byuderon Byetta, Lyxumia, Trulicity Victoza, DPP4hämmare: Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta SGLT2hämmare: Forziga, Invokana, Jardiance Akarbos: Glucobay Glitazoner: Actos max 2 g 4560 max 1 g 3045 Dosminska Dosminska Dosminska alla utomtrajenta till GFR 45 (ej dialys) Vad sade han? Kolla njurfunktionen med GFR! en kan påverka val och dos av läkemedel! Kolla doseringen i FASS! 5