Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

Transkript

1 Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett mycket vanligt tillstånd, framförallt hos äldre. Ändå är diagnostiken och behandlingen ofta bristfällig. Vanliga symtom vid hjärtsvikt är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Modern hjärtsviktsbehandling kan lindra dessa symtom, förbättra livskvaliteten och öka patientens överlevnad. Sammanfattning Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården. Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt. Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt. När läkaren bedömer om en patient har hjärtsvikt finns flera olika metoder som stöd i utredningen. Den viktigaste metoden är ultraljudsundersökning av hjärtat. En ny metod är att mäta halten i blodet av så kallade natriuretiska peptider. Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten. Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk träning och livsföring. Målsättningen är att förbättra patientens livskvalitet, men även att uppnå ökad livslängd. Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare och ACE-hämmare, men även angiotensin-ii-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister används. Ibland kan symtomlindrande läkemedel behövas, t.ex. diuretika (urindrivande). Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex. pacemaker. Diagnostiken är ofta bristfällig och det är vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerare. Denna behandling bör prioriteras högt även hos äldre patienter.

2 2(11) Inledning Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i kroppen. Vanliga symtom på hjärtsvikt är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Vid behandling av hjärtsvikt är målet att förbättra patientens livskvalitet genom att minska symtom och funktionsnedsättning. Ett annat mål är att uppnå ökad livslängd. Behandlingen baseras på tre principer: Strukturerat omhändertagande genom hela vårdkedjan Behandling med läkemedel Andra åtgärder såsom fysisk träning, psykosocialt stöd mm Det är också viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten. Exempel på sådana sjukdomar är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), högt blodtryck, diabetes, infektioner, blodbrist, rubbningar i sköldkörteln och alkoholmissbruk. Hjärtsvikt - en vanlig sjukdom hos äldre Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården. Ungefär 2-3 % av befolkningen har hjärtsvikt, och förekomsten ökar påtagligt med åldern. Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt. Ända upp i de högsta åldrarna dominerar männen bland de patienter som behöver sjukhusvård för sin hjärtsvikt. Ett allvarligt tillstånd Oavsett vad som orsakat hjärtsvikten är det ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. Innan man började med modern hjärtsviktsbehandling var dödligheten 5-10 % per år vid lindrig hjärtsvikt. Bland de sjukaste var dödligheten minst % per år. Tidigt och korrekt diagnos samt modern behandling kan dock öka patientens överlevnad och förbättra livskvaliteten påtagligt. Orsaker till hjärtsvikt Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt som vid för högt blodtryck, eller snabbt som t.ex. efter hjärtinfarkt. Det är viktigt att utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt Tillsammans orsakar dessa sjukdomar ungefär 75 % av alla fall av hjärtsvikt. Andra orsaker är hjärtmuskelsjukdomar, oregelbunden hjärtrytm (arytmier), diabetes och rubbningar i sköldkörteln. Klaffel är en relativt ovanlig orsak, men viktig eftersom det då ibland finns möjlighet till kirurgisk behandling.

3 3(11) Andra faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt är: Bristfällig följsamhet till behandlingen Blodbrist Infektion Alkohol Lungsjukdomar såsom KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Blodpropp i lungan Behandling med vissa antiinflammatoriska läkemedel (s.k. NSAID), eller andra läkemedel som t.ex. vissa cellgifter. Vad händer i kroppen? När hjärtat är försvagat kan det inte pumpa ut lika mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet. Olika mekanismer i kroppen aktiveras, som bland annat leder till salt- och vätskeansamling, förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln, ökat motstånd i blodkärlen och påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller. Alla dessa reaktioner i kroppen leder till att hjärtsvikten försämras ytterligare efterhand. Symtom och tecken på hjärtsvikt Diagnosen hjärtsvikt förutsätter symtom och kliniska fynd. Symtom är patientens egna subjektiva upplevelser, till exempel att hon eller han lider av svullna ben och andnöd. Med kliniska fynd menas de tecken på sjukdom som läkaren upptäcker vid en undersökning, till exempel lungrassel eller att patienten har vätskeansamlingar i benen (ödem). Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande för hjärtsvikt, men de symtom som diagnosen oftast grundar sig på är andfåddhet och trötthet.

4 4(11) Faktaruta 1 Symtom och kliniska fynd vid hjärtsvikt Symtom Andfåddhet i vila eller vid ansträngning Trötthet Nattlig hosta Nattlig andnöd Nattliga urinträngningar Aptitlöshet och illamående Nedstämdhet och andra psykiska symtom Smärtor Koncentrationssvårigheter Kliniska fynd Rassel över lungorna Svullnader, framförallt i benen (ödem) Ökad hjärtrytm (takykardi) Blodstockning i halsvenen (halsvenstas) Förstorad lever Snabb andning Tredje eller fjärde hjärtton ("galopprytm") Blåaktig hud, läppar och slemhinnor (på grund av minskad syresättning av blodet) Vätska i lungsäcken Vätska i bukhålan Symtomen är inte alltid typiska, och kan vara svårttolkade speciellt hos kvinnor, äldre, överviktiga personer samt patienter med lungsjukdomar.

5 5(11) Olika svårighetsgrader Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad. Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association, och förkortas NYHA. Grad NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Klinisk bild Nedsatt pumpfunktion utan symtom. Symtom vid mer än måttlig ansträngning. Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning). Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden. Läkarutredningar vid misstänkt hjärtsvikt När läkaren bedömer om en patient har hjärtsvikt används följande tre kriterier. Åtminstone de två första ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. 1. Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete) 2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (när patienten är i vila) 3. Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling (i de fall diagnosen är osäker). Det finns olika typer av hjärtsvikt. Den kan orsakas av systolisk funktionsnedsättning (hjärtats sammandragning är påverkad) eller diastolisk funktionsnedsättning (återfyllnaden av hjärtat är påverkad). Ofta förekommer dessa tillstånd samtidigt. Det finns ett antal objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion. Ekokardiografi (registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och rörelser med hjälp av ultraljudseko) är den mest använda metoden. Med denna metod kan man beräkna ejektionsfraktionen, EF (andelen blod, av det blod som finns i vänster hjärtkammare, som drivs ut ur kammaren vid varje hjärtslag). Är EF nedsatt (mindre än 50 %) och det föreligger typiska symtom kan läkaren fastställa diagnosen hjärtsvikt. En ny metod, som underlättar diagnostiken och minskar behovet av ekokardiografi, är att mäta halten i blodet av natriuretiska peptider (särskilda ämnen som utsöndras från hjärtmuskeln). Vid låga koncentrationer är sannolikheten för hjärtsvikt liten. Då finns det troligen andra orsaker till patientens besvär.

6 6(11) Om läkaren bedömer att patienten inte lider av hjärtsvikt är det viktigt att utreda om patienten har någon annan sjukdom. Symtom, som liknar de vid hjärtsvikt, kan förekomma vid många sjukdomstillstånd, till exempel vid olika lungsjukdomar, övervikt och sömnapné (andningsuppehåll i sömnen). Ibland krävs specialistvård Många patienter med hjärtsvikt kan skötas i primärvården, men i vissa fall remitteras patienten till hjärtsviktsmottagning eller annan specialistvård. Det kan till exempel gälla unga patienter, när diagnosen är osäker, om hjärtsvikten inte förbättras vid behandling, eller om patienten har andra komplicerande sjukdomar, till exempel diabetes. De patienter som vårdats på sjukhus för kronisk eller försämrad hjärtsvikt bör sedan följas upp på en särskild hjärtsviktsmottagning innan de går tillbaka till primärvården. Det är en fördel om även patienter i primärvården, som har symtom och besvär av sin hjärtsvikt kan bedömas på en hjärtsviktsmottagning. Fördelarna med hjärtsviktsmottagningar är bland annat att patienterna blir bättre motiverade och informerade, vilket leder till förbättrad behandling och förbättrad livskvalitet. Det har också visats att uppföljning på hjärtsviktsmottagning, liksom modern läkemedelsbehandling och fysisk träning, leder till minskat behov av sjukhusvård, något som i sin tur minskar samhällets kostnader för behandling av hjärtsvikt. Behandling av hjärtsvikt Fysisk träning och livsstilsråd Patienter med hjärtsvikt bör erbjudas anpassad fysisk träning. Dessutom bör patienter och deras anhöriga få information och utbildning om sjukdomen och vid behov erbjudas psykosocialt stöd. Ibland kan det också finnas skäl att ge råd om livsföring, även om det i vissa fall saknas vetenskapliga belägg för detta. I faktaruta 2 listas vilka olika råd som ges vid hjärtsvikt.

7 7(11) Faktaruta 2 Råd om fysisk träning, vaccinationer och livsföring vid hjärtsvikt Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas till alla patienter med lätt till måttlig Fysisk aktivitet och träning hjärtsvikt (NYHA II-III). En sjukgymnast bör hjälpa till med att lägga upp ett individbaserat träningsprogram. Träningsprogrammet kan omfatta såväl konditionsträning som muskelträning eller träning i varmvattenbassäng. Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla patienter Vaccinationer med hjärtsjukdom. De bör dessutom vaccineras med pneumokockvaccin. Det finns ingen särskild kost som är bra vid hjärtsvikt, men Kost Salt och vätskeintag Rökning näringstillskott rekommenderas om patienten är utmärglad och kraftlös. Små portioner kan vara en fördel, och kost som leder till förstoppning bör undvikas. Regelbunden viktkontroll är av värde för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen. Värdet av lågt saltintag är inte utrett men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas. Rökstopp. Stora mängder alkohol kan utlösa och förvärra hjärtsvikt. Alkohol Sexuell aktivitet Måttligt intag, t.ex. ett till två glas vin/dag, är sannolikt inte skadligt. Individuellt anpassad rådgivning. Ändrade matvanor kan ge diarré, som i sin tur kan rubba Resor vätskebalansen i kroppen. Detta kan vara viktigt att beakta, särskilt vid behandling med så kallade ACE-hämmare och ARB. Läkemedel vid hjärtsvikt Flera olika läkemedel kan användas vid hjärtsvikt. De läkemedel som visats minska sjukligheten och förlänga överlevnaden är de läkemedel som dämpar de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt, dvs. betablockerare, ACE-hämmare, angiotensin-ii-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister (se översikt nedan). Dosen av dessa läkemedel ska ökas under kontrollerade former tills man uppnått måldos för läkemedlet. Behandlingen blir i allmänhet livslång och ofta kombineras dessa läkemedel med varandra eller med andra läkemedel som till exempel diuretika (urindrivande medel). I de studier

8 8(11) som gjorts har man inte kunnat se någon skillnad i behandlingseffekt mellan män och kvinnor för dessa läkemedel. Översikt läkemedel vid hjärtsvikt Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera så kallade betareceptorer och därmed dämpa det sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid Betablockerare hjärtsvikt. Hjärtslagens styrka och hastighet sänks, vilket leder till minskad belastning av hjärtat. Bisoprolol, karvedilol och metoprolol är de betablockerare som har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt Verkar på blodkärlen genom att hämma ett enzym, ACE, vilket i sin tur leder till minskad mängd angiotensin II. Blodkärlen vidgar sig och ACE-hämmare belastningen på hjärtat minskar. Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och trandolapril är de ACEhämmare som har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten av molekylen angiotensin II (som verkar Angiotensin-IIblockerare (ARB) kärlsammandragande). Blodkärlen vidgar sig och belastningen på hjärtat minskar. Kandesartan och valsartan är de ARB som har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt Kaliumsparande diuretika som är milt urindrivande. Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika vävnader, vilket leder till minskad blodvolym, Aldestoronantagonister vidgade blodkärl och därmed minskad belastning av hjärtat. Eplerenon och spironolakton är de aldesteronantagonister som har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt Lätt hjärtsvikt (NYHA II) Patienter som har lätta hjärtsviktssymtom behandlas med ACE-hämmare och betablockerare. Om patienten har svullnader som tyder på vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel). När svullnaderna minskat

9 9(11) kan man sänka diuretikadosen och så småningom ofta avsluta denna behandling. Om patienten inte tål ACE-hämmare (en del personer kan till exempel få hosta som biverkan) kan man istället ge angiotensin-ii-blockerare (ARB). Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) Även för dessa patienter är standardbehandlingen ACE-hämmare i kombination med betablockerare. Betablockerare sätts in först när hjärtsvikten stabiliserats och eventuella vätskeansamlingar har behandlats med loopdiuretika. Efterhand kan man oftast sänka diuretikadosen och så småningom avsluta denna behandling. Om patienten inte tål ACE-hämmare kan man istället ge angiotensin-ii-blockerare (ARB). Om inte behandlingen med ACE-hämmare och betablockerare är tillräcklig för att minska patientens hjärtsviktssymtom kan man även lägga till aldesteronantagonisten spironolakton eller ARB. Vid fortsatta symtom kan behandlingen kompletteras med det alternativ som inte valdes i första hand. Ibland kan patienten få hormonella biverkningar av spironolakton (till exempel oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män). Då kan man i stället ge eplerenon. Vid denna typ av kombinationsbehandling är det viktigt att följa patientens värden av kalium och kreatenin (ger ett mått på njurfunktionen), särskilt hos äldre, på grund av risk för förhöjda kaliumvärden (hyperkalemi) och nedsatt njurfunktion. Patienter som fortfarande har måttlig till svår hjärtsvikt, trots ovanstående omfattande behandling, kan i vissa fall vara aktuella för behandling med CRT (en ny typ av pacemaker) med eller utan ICD (en defibrillator som reglerar hjärtrytmen) eller hjärttransplantation. (Se särskilt avsnitt om medicinteknisk behandling). Om de sistnämnda åtgärderna inte är aktuella kan man pröva annan symtomlindrande läkemedelsbehandling. Digoxin ges huvudsakligen vid förmaksflimmer, men kan prövas för att lindra symtom vid hjärtsvikt. Diuretika kan lindra svullnader vid vätskeansamling. Behandling med digoxin och diuretika bör fortlöpande omprövas. Om symtomförbättringen är kvarstående bör man försöka sänka diuretikadosen. Om patienten har uttalade andningssvårigheter kan behandling med långtidsverkande nitrater prövas (avlastar hjärtat genom att vidga blodkärlen, och används framförallt för att förebygga kärlkramp). Behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt Standardbehandling av hjärtsvikt omedelbart efter en hjärtinfarkt är ACEhämmare. Vid vätskeansamlingar ges även diuretika, som efter symtomförbättring kan trappas ut. Om patienten inte tål ACE-hämmare kan man istället ge en angiotensin-iiblockerare (ARB), som har jämförbara effekter med ACE-hämmare i denna situation. Förutom denna behandling ges ofta även en betablockerare och ibland eplerenon.

10 10(11) Medicinteknisk behandling av hjärtsvikt Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med så kallad medicinteknisk behandling, vilket innebär att man stärker hjärtat med någon form av elektronisk apparat. CRT är en ny typ av pacemakerbehandling som är lämplig för vissa patienter som trots rekommenderad läkemedelsbehandling har måttlig till svår hjärtsvikt. En annan form av medicinteknisk behandling är en implanterbar defibrillator (ICD) som opereras in för att häva de svåra störningar av hjärtrytmen som kan uppkomma hos patienter med hjärtsvikt. För patienter med mycket svår hjärtsvikt, där inga andra behandlingsalternativ återstår, kan hjärttransplantation vara aktuellt. Behandling som stabiliserar hjärtrytmen vid hjärtsvikt Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt. Har en hjärtsviktspatient besvär av förmaksflimmer är det därför viktigt att försöka återställa hjärtats normala rytm. I första hand bör man då behandla med betablockerare. Om det inte är tillräckligt kan man komplettera behandlingen med läkemedlet digoxin. I akuta situationer är digoxin förstahandsmedel. Patienter som inte blir hjälpta av denna behandling bör hänvisas till hjärtspecialist. Andra typer av störningar i hjärtrytmen är vanliga i samband med hjärtsvikt. Patienter som har symtom av arytmier (t.ex. hjärtklappning eller att hjärtat slår extraslag) bör bedömas av hjärtspecialist. Blodförtunnande läkemedel vid hjärtsvikt Det finns olika typer av läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga och som används för att hindra uppkomsten av blodproppar. Trombocythämmare (t.ex. acetylsalicylsyra) påverkar blodplättarnas (trombocyternas) förmåga att klibba ihop sig och bilda proppar, medan antikoagulantia (t.ex. warfarin) minskar aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer. Troligtvis finns ingen skyddande effekt av antikoagulantia hos patienter med hjärtsvikt. En patient med hjärtsvikt och förmaksflimmer bör dock behandlas med antikoagulantia. Äldre patienter med hjärtsvikt Hjärtsvikt är vanligt framförallt hos äldre men ofta är diagnostiken bristfällig i denna åldersgrupp. Det är också vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerare. Gamla patienter har ofta många samtidiga sjukdomar och tar flera olika läkemedel, vilket försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar. De stora hjärtsviktsstudierna visar att behandlingseffekten är god även hos äldre över åttio år. Med tanke på de stora behandlingsvinster som modern hjärtsviktsbehandling kan ge, bör denna prioriteras högt hos äldre patienter. Om läkemedelsdoserna anpassas och patienten följs noggrant går det för det mesta att genomföra

11 11(11) rekommenderad kombinationsbehandling även till mycket gamla patienter med hjärtsvikt. För en svårt sjuk gammal patient med hjärtsvikt är det främsta målet med behandling att lindra symtomen. Om möjligt bör patienten erbjudas sjukvård i hemmet som alternativ till sjukhusvård. Ambitionen måste vara att på alla sätt försöka lindra patientens symtom Detta kan innebära att man minskar eller avslutar basbehandlingen för att istället ge symtomlindrande läkemedel som till exempel morfin mot smärtor, bensodiazepiner som lugnande eller loopdiuretika mot svullnader.