Klinisk farmaci.

Transkript

1 Klinisk farmaci

2 Vårt arbete syftar till att ge stöd i hela läkemedelshanteringskedjan

3 Vi arbetar inom fem huvudområden: Äldre och läkemedel Patientsäkerhet IT-läkemedel Läkemedelsförsörjning Dyra läkemedel Uppdragen styrs från Läkemedelsrådet. (I verkligheten fungerar detta dåligt)

4 Roller (slutenvården) Motor med systemperspektiv (process, ordination/uppföljning av antitumoral läkemedelsbehandling) Motor för en klinik/enhet tillfälligt (eller permanent) Stödjande med systemperspektiv (Utb cosmic, GD) Stödjande för enskilda patienter (oavsett klinik) Konsult Fråge-svar per telefon

5 Späda läkemedel Sätt ett Heparindropp! Hur? Med vad? Styrka? Dos?

6 Innan nytt läkemedel/ny behandlingsregim tas in.. Vad är känt angående läkemedlets toxicitet, läkemedelsinteraktioner, biverkningar? Hur kan toxiska reaktioner undvikas (och upptäckas)? Behövs mallar, PM? Hur skall ev överdoser behandlas (och har vi kapacitet)? Hur monitorerar vi läkemedlets effekter? Vilken utbildning behövs innan start? Behöver apoteket tillföra varningsmärkning (extra information?) Behövs medicintekniska hjälpmedel för att läkemedlet skall kunna ges till patienten? Var skall lagerhållning ske? Skall något annat inte längre finnas kvar? Om ja, hur skall detta tas bort?

7 7

8 Hej! Nu har vi ordinerat Tadim några gånger mot resistenta bakterier (och vi tror att användningen kommer att öka). Kan du lägga in en standardmall i Cosmic för ordination? Vi vill ge Inf Tadim 3 milj enheter var 3:e timme i 3 doser (uppladdning) och därefter 3 milj enheter 3 gånger dagligen. Denna dos gäller för njurfriska.

9 Jag äter en vit hjärtformad, en vit rund, en rosa och en gul avlång på kvällen Jag har en förpackning Imdur, Isosorbidmononitrat och Fem Mono Retard samma?... eller olika? Jag har en Läkemedelslista från vårdcentralen, en lista från apoteket.. Måste jag ha så många läkemedel? Vilken gäller?

10 Stina 82 år Diagnoser: Angina, hjärtsvikt, diabetes typ II, artros Läkemedel: Seloken ZOC 50 mg 1x1, Imdur 30 mg 1x1, Furix 40 mg 1x1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1, Nitrolingual 0,4mg/dos vid behov Söker på nytt akutmottagningen pga förvärrad kärlkramp. Bensvullnad. Låg puls. Vid provtagning högt p-glukos. Vid läkemedelsavstämning framkommer LRP: Har ej förstått ordination av Imdur. Används vid behov Tar både Seloken ZOC och Metoprolol depot Använder receptfritt Ipren regelbundet mot värk Vid utskrivning remiss till vårdcentralen för uppföljning av diabetesbehandling

11 Man, 53 år, Apodos Epilepsi, DM typ 2, hypertoni Etylmissbruk, bejakar alkoholintag sista dagarna. Uppger att han tagit sina läkemedel enligt ordinationen Inkommer till akuten 24/10-14 efter frånvaroattack

12 Vårdförlopp ur epikris, 27/10-14

13 Roll öppenvården Exempel från Judit Denés vårdcentral/geriatriken. Ansvarig distriktsläkare ger uppdraget

14 Kvinna, inför flytt till SäBo Aktuella läkemedel, enligt dosrecept version 46, som stämmer med epikris med klin, Questran Loc pulver, insatt pga diarré. Dosering framgår inte på dosreceptet. Senaste förnyelse av ordinationen , ej utköpt från apoteket sedan dess. Viktigt att följa upp användningen och fortsatt indikation pga att det kan försämra effekten av andra läkemedel, genom absorbtion (t ex Levaxin). TSH förhöjt. Senaste prov: Patienten har även T Dimor vid behov, mot diarré. Se över behandlingen mot diarré.

15 Blodtrycksbehandling: DT. Metoprolol 50mg 1+0+0, T. Amloratio 10mg 1+0+0, T. Enalapril 20mg 1+0+0, T. Losartan 100mg Föreslår översyn av behandlingen med ACE-hämmare och ARB. Enl anteckning (VC) ska Enalapril 5mg sättas ut och insättas Losartan 100mg. Ändringen i Pascal genomförs senare, på sjukhuset, enligt anteckning Men i inskrivningsanteckningen noteras Enalapril 20mg + 5 mg, ingen Losartan.Vid utskrivningen har patienten Enalapril 20mg + Losartan 100mg. Diarréproblem, pga vatten- och saltförluster, är ett observandum vad det gäller behandling med ACE-hämmare /ARB.

16 T. Prednisolon 2.5mg 1+0+0: pga PMR. Senaste lab kontroll Patienten står på Cal-D-vita, kan bytas till Kalcipos-D forte 1x1, som kan delas i dospåsen. T. Folacin 5mg 1x1: kan bytas till 1mg 1x1 T. Magnesium 12mg 0+0+1: insatt Se över fortsatt indikation T. Stilnoct 5mg : ej rekommenderat till äldre; testa byte till Zopiklon 7.5mg Om bytet går bra, kan ytterligare nedtrappning testas. Patienten har även Mirtazapin 30mg till natten för sömn och sinnesstämning. T. Alvedon 665mg 2+2+2: se över om det finns fortsatt behov av denna stående dosering

17 Högriskläkemedel Högriskpatient Högrisksituation Insulin Spädbarn Ny personal Cytostatika Heparin/Waran Patient med kommunikations- problem Patient med allergier Polyfarmaci Flera enheter involverade Opioider Akut sjuka Tillgång till olika koncentrationer av samma LM Koncentrerade elektrolyter Multisjuka Medicinsk teknik vid administrering

18 Via mejl. Då jag bytte från insulinpump till pennor och därmed skulle ha ett långtidsverkande insulin till natten hände följande: Min läkare väljer ett insulin och skriver ett e-recept. Humaloget skulle jag behålla som vanligt till måltid. Läkaren lade dock in ett snabbinsulin till istället för långtidsverkande!!!!! Hade jag inte frågat apotekstanten om hur länge insulinet satt i kroppen hade jag tagit min ordinerade dos på 26E till natten...och förmodligen aldrig vaknat upp!

19 Patientnära farmacevtiskt arbete L Utbildning/ information Kliniskt farmacevtiskt stöd