KLOKA LISTAN. Expertrådet för neurologiska sjukdomar

Transkript

1 KLOKA LISTAN Expertrådet för neurologiska sjukdomar

2 Förändringar Ibuprofen uppflyttat till förstahand vid migrän Sumatriptan uppflyttad till andrahand Ny text om vikten av att kontrollera homocystein och vara frikostig med B6 och B12 behandling hos patienter med höga levodopa-doser eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6, B12, och folsyra och därmed förhöjda nivåer av P-homocystein. Specialiserad vård Dosen vid akutbehandling med levetiracetam vid status epilepticus är ändrad till 2-4 g Motiveringen till antiepileptika är ändrad även om inga ändringar syns på Kloka Listan Revidering 27 april 2018: Rekommendationerna av läkemedel vid MS har utgått.

3 Allmänt Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges. Rekommendationer för Parkinsons sjukdom och restless legs gäller enbart vuxna. Evidensunderlaget för farmakologisk behandling av barn med stroke är svagt. Sekundärprofylax för barn med stroke är en specialistangelägenhet men följer samma principer som för vuxna.

4 Stroke Inga ändringar i rekommendationerna Ändrad layout på texten för att undvika upprepningar inom avsnittet och med hjärt-kärlavsnittet

5 Stroke Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av TIA/stroke: Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal Regelbunden fysisk aktivitet, Överväg FaR Viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter

6 Specialiserad vård Stroke akut Trombolys vid ischemisk stroke Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Trombyl mg som laddningsdos Akut behandling av intracerebral blödning vid samtidig antitrombotisk behandling Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia används ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot.

7 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke Hypertonibehandling Lipidsänkande behandling Trombocythämning, vid icke-embolisk TIA/ischemisk stroke Kombinera acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn x 1 + dipyridamol Persantin Depot 200 mg x 2 alternativt monoterapi klopidogrel Clopidogrel, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1 Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.

8 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke Antikoagulantia, vid kardioembolisk TIA/ischemisk stroke För läkemedelsrekommendationer, se Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder

9 TIA/ischemisk stroke Klokt råd 2018 Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom

10 Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom Andel patienter med TIA/ischemisk stroke som hämtat ut statin 80% Målnivå 63% Snitt SLL 2017 Källa: VAL/LUD Nyckeltalsresultat Husläkarverksamheter i SLL

11 Migrän

12 Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller flera behandlingskrävande anfall per månad. Klokt råd 2018

13 Migrän Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika, i synnerhet kodein, eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen. Flickor/kvinnor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogeninnehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar.

14 Migrän hos vuxna - anfallsbehandling I första hand Nytt paracetamol acetylsalicylsyra ibuprofen Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Bamyl brustablett Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Nytt I andra hand naproxen sumatriptan Naproxen, Alpoxen, Pronaxen Sumatriptan Rekommenderad dos 50 mg, om otillräcklig effekt 100 mg

15 Migrän hos vuxna - anfallsbehandling Tillägg mot illamående metoklopramid Metoklopramid, Primperan ondansetron Ondansetron, Zofran, Zofron tablett

16 Migrän hos vuxna anfallsförebyggande behandling I första hand metoprololsuccinat Metoprolol..., Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC I andra hand topiramat Topiramat Orion Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Kronisk migrän botulinumtoxin Botox

17 Specialiserad vård Botulinumtoxin vid kronisk migrän Aurora et al. Headache 2011;51:

18 Migrän hos barn och ungdomar anfallsbehandling I första hand paracetamol ibuprofen I andra hand naproxen Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Naproxen, Alpoxen, Pronaxen För barn över 12 år eller som väger >50 kg I tredje hand vid otillräcklig effekt zolmitriptan Zomig Nasal nässpray. För barn år, rekommenderad dos 5 mg Tillägg mot illamående ondansetron Ondansetron, Zofran, Zofron tablett

19 Migrän hos barn och ungdomar anfallsförebyggande behandling I första hand propranolol Propranolol, Inderal Doseras 2-3 gånger dagligen Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.

20 Migrän, profylax Migrän är en vanlig sjukdom med en beräknad prevalens på 10 % hos män och 17 % hos kvinnor. Vanligt även hos barn och ungdomar med risk för påverkan på skolresultaten. Rekommendationer för behandling av migrän; Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad, oavsett ålder Epidemiologiska data indikerar att ca 38 % av alla personer med migrän skulle ha nytta av anfallsförebyggande behandling men enbart 3-13 % har det. Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid:

21 Epilepsi

22 Epilepsi Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se VISS.nu. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet. Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.

23 Epilepsi Fokala anfall med eller utan generalisering hos vuxna karbamazepin Tegretal Retard, Tegretol Retard lamotrigin levetiracetam Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam 1A Farma

24 Epilepsi Fokala anfall med eller utan generalisering hos barn och ungdomar oxkarbazepin lamotrigin levetiracetam Trileptal Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam 1A Farma

25 Epilepsi Generaliserade anfall hos vuxna I första hand valproinsyra Ergenyl, Depakine Retard, Ergenyl Retard Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. I andra hand lamotrigin levetiracetam Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam 1A Farma

26 Epilepsi Generaliserade anfall hos barn och ungdomar I första hand valproinsyra Ergenyl För barn över 2 år Barn under 2 år löper ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. I andra hand lamotrigin levetiracetam Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam 1A Farma

27 Att beakta vid insättning av antiepileptiska läkemedel Patienter med kognitiv svikt/demens: en ovanlig biverkan av valproat är kognitiv svikt och parkinsonliknande bild - bör undvikas Lamotrigin kräver långsam insättning - problem om täta anfall Patienter av sydostasiatiskt ursprung ska testas för HLA B1502* före insättning av karbamazepin (remiss till immunologen) - risk Stevens- Johnson syndrom Psykiatrisk komorbiditet: levetiracetam kan ha allvarliga psykiatriska biverkningar (aggressivitet, depression) AED vid epilepsi bör sättas in av neurolog Okomplicerade fall kan i vissa fall följas i primärvården

28 Akutbehandling av kramper utanför sjukhus diazepam Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning midazolam Buccolam munhålelösning Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg.

29 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna diazepam Stesolid novum inj levetiracetam Matever inf valproinsyra Ergenyl inj

30 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna Nytt Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Steg 2: diazepam (Stesolid novum) 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. valproinsyra (Ergenyl) 30 mg/kg iv. Om patient behandlas med valproinsyra sedan tidigare ges 15 mg/kg iv. ALTERNATIVT levetiracetam (Matever) 2-4 g iv. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna;

31 Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar midazolam Midazolam Panpharma inj Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg intravenöst under 0,5 2 min (maxdos 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör! Steg 2: Steg 3: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning. Om anfall upphör men varat >30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05 0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv.

32 Parkinsons sjukdom Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot levodopa Sinemet + karbidopa Levodopa/Carbidopa, Levocar Expertrådet rekommenderar att Får inte bytas ut anges på alla levodoparecept.

33 Parkinsons sjukdom Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. Det är viktigt att ta mediciner regelbundet och helst mellan måltider för att få bästa effekt. B-vitaminstatus (S-MMA, P-homocystein, S-kobalamin, S-folat och blodstatus) bör kontrolleras före insättning på peroralt levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av P-homocystein. P-homocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt P-homocystein bör fullt vitaminstatus tas och vid påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in. Vid Duodopa-behandling då patienterna ofta exponeras för en högre levodopa dos bör profylaktisk substitutionsbehandling med B12 och folsyra övervägas.

34 Restless legs (RLS) RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller obehandlad järnbrist. Minskat alkoholintag och minskat koffeinintag kan lindra symtomen. Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn;

35 Restless legs (RLS) Mild-medelsvår RLS hos vuxna levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick levodopa + karbidopa Sinemet Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Medelsvår-svår RLS hos vuxna pramipexol Pramipexol, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar.

36 KLOKA LISTAN Tack!