Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi

Transkript

1 Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas?

2 Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli?

3 Läkartidningen 2005;102: ;102: ;102:2572-7

4 Läkartidningen 2005;102:2572-7

5 Vilka riktlinjer skall vi följa för att undvika en internmedicinsk dödssynd?

6

7 Varför sker misstag? (Bristfälliga undersökningsmetoder?) Symtomen ospecifika! Många differentialdiagnoser!

8

9 Varför sker misstag? (Bristfälliga undersökningsmetoder?) Symtomen ospecifika! Många differentialdiagnoser! EKG och troponin räcker ej! Klinikern (eller radiologen) feltolkar rtg-svar!

10

11 Infiltrat - ej alltid pneumoni Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

12

13 Diagnostik i två led 1. Poängbaserad bedömning på akutmottagning 2. Bilddiagnostik

14 Klinisk poängbaserad bedömning (score) LE clinical probability Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20, van Belle et al.jama 2006;295:172-9 Kliniska symtom/tecken på DVT 3,0 Alternativ diagnos mindre sannolik än LE 3,0 Puls >100 1,5 Immobilisering >3 dagar eller kirurgi senaste 4 veckorna 1,5 Tidigare DVT 1,5 Hemoptys 1,0 Malign sjukdom 1,0 Kliniskt osannolik LE Kliniskt sannolik LE >4 4

15

16 Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi

17 ESC 2014

18

19 ESC 2014

20

21 LE-Utnyttja olika diagnosmetoder T.v, Nyman U. Radiologisk diagnostik, och t.h. Bajc M, Jonson B. Klinisk fysiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

22

23 LE-diagnostik vid graviditet V/P-scint med enbart perfusion med reducerad aktivitet 1:a handsmetod Ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret DTLA adekvat alternativ om V/Pscint inte är tillgängligt

24

25 Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas? Riskstratifiering av lungemboli

26 Officiell riskstratifiering vid LE

27 Inofficiell riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite?

28 Standard behandling - lungemboli Lågmolekylärt heparin + Warfarin p.o. i normala fall i 6 mån Innohep/Fragmin/Klexane kan användas, viktbaserad dos Faktor Xa hämmare Rivaroxaban Xarelto, Apixaban Eliquis Trombinhämmare Dabigatran Pradaxa

29 Inför behandling: riskstratifiering ESC 2014

30 PESI

31 Extra simplified skånsk PESI. Poliklinisering av LE, PM SUS

32 Sedan % av VTE vid SUS får NOAK Poliklinisering av i snitt 10 LE/mån 10 x 15 = 150, dvs ca 450 vårddygn Regionalt VP utan preparatrekommendation Rivaroxaban i pol-pm från våren 2014

33 Inofficiell riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite?

34 Trombolys ESC 2014

35

36

37 Vem skall lyseras? Riskstratifiering vid LE Blodtryck UKG DTLA Myokardskademarkörer EKG

38 Utnyttja DTLA bilden! Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar högerkammarpåverkan Bild från Nyman U, Läkartidningen 2009 HK/VK tvärdiameterratio >3

39 Vårdprogram rt-pa (Actilyse ) enligt FASS (bolus 10 mg, 90 mg som infusion under 2 tim; om vikt <65 kg totaldos max 1.5 mg/kg). Heparinbehandlingen avbrytes under trombolys. Ej APTT > 3 ggr startvärde då trombolys påbörjas. Mät APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e timme tills värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då återinsättes Heparin (ej bolusdos). Nytt: halvdos tänkbart

40 Inofficiell riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite?

41 Vena Cavafilter Mekaniskt skydd mot lungemboli Insättes i vena cava via rtg-kateter Temporärt eller permanent Vid absoluta kontraindikationer mot antikoagulantiabehandling (kirurgi, blödning eller blödningsrisk) eller vid lungembolisering trots antikoagulantiabehandling

42 Uttagbart (eller permanent) filter Günther Tulip

43

44 Kölbel T, Holst J. Vena cavafilter. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

45 Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Vi är helt utlämnade till bilddiagnostikernas kompetens

46 Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi CT etablerad i nationella och internationella rekommendationer. Scint oumbärligt i speciella situationer

47 Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas? Det utgör en viktig del i riskstratifieringen, hembehandling? standardbehandling? trombolys?