Lungemboli UpDate 2015

Transkript

1 Lungemboli UpDate 2015 Mårten Söderberg, överläkare, informationsläkare VO Internmedicin Södersjukhuset, Stockholm tel

2 Lungemboli - epidemiologi Dödlig lungemboli hos vuxna: 15% av alla pt på sjukhus 70% får diagnos först vid obduktion Av de som avlider dör 2 / 3 första timmen Endast 50% av de som avlider i LE har massiv LE Endast subsegmentella LE hos c:a 20% av de som avlider Det gäller att misstänka, diagnosticera och behandla i tid! Bakomliggande sjukdomar avgör oftast prognosen! Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004.ESC Guidleines 2014.

3 Riskfaktorökning, Odds Ratio Hög riskfaktorökning (OR >10) Fraktur (höft, ben) Stor kirurgi Ryggmärgsskada Plastikoperation (höft, knä) Stort trauma AT-brist, hmz APC-R AMI inom 3 mån Sjh vård för FF/svikt Tidigare VTE Medelhög riskfaktorökning (OR 2-9) Artroskopi i knä CVK P-piller, IVF, HRT Graviditet/postpartum Autoimmun sjukdom Cancer, kemoterapi Hjärtsvikt Respiratorisk insufficiens Stroke med pares Infektion (pn, UVI, HIV) Heterozygot APC-resistens Ospecificerad trombofili Östrogen, Epo-behandl Hyperhomocysteinemi Protrombingenmutation Svag riskfaktorökning (OR <2) Ökande ålder Graviditet/antepartum Laparoskopi Varicer Immobilisering > 3d Diabetes, fetma, HT OR, Odds ratio. AT, antitrombin, hmz, homozygot, APC-R, APC-resistens. CVK, central venkateter. HRT,hormone replacement therapy. IVF, in vitro fertilization. HT, hypertoni. Ref: Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-17. SBU Blodpropp ESC Guidleines 2014

4 D-dimer Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma. Sensitivitet % men låg specificitet. Olika känsliga metoder. Kvantitativa ELISA-metoder bäst. Bidrar till att utesluta men inte bekräfta VTE. Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker därefter D-dimer kan vara lågt första dygnet! Fördelar: Negativ/normal D-dimer (<0.25 mg/l) i komb. med låg klinisk sannolikhet = låg sannolikhet för DVT/LE Nackdelar: Höga värden ses hos äldre, vid infektioner, inflammationer, DIC, septikemi, malignitet, blödning, graviditet, trauma, kirurgi, sjukhusvårdade, mm Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s

5 LE definitioner enligt AHA 2011 Massiv LE Akut LE med kvarstående hypotension (SBP <90 mm Hg i >15 min eller behov av inotropt stöd, som inte beror på annan orsak än LE, som t ex arytmi, hypovolemi, sepsis el vänsterkammarsvikt), pulslöshet, eller uttalad bradykardi (HR <40/m med chocksymtom) Submassiv LE Akut LE utan tecken på systemisk hypotension (SBP < 90 mmhg) men med tecken på HK-dysfunktion eller myokardskada Låg-risk LE Akut LE utan fynd av kliniska markörer som talar för sämre prognos som definierar massiv- och sub-massiv LE

6 Lungembolisyndrom Akut dyspné ~75% Pleurit/hemoptys ~20% Högersvikt/chock ~5% Viktiga differentialdiagnoser i respektive grupp: Astma/KOL/bronkit Pleurit, bronkit Hjärtinfarkt/tamponad IHD/Hjärtsvikt Perikardit, mitralisstenos Myokardit Pneumoni Pneumoni, tbc Pneumoni vid KOL, sepsis Pneumothorax Pneumothorax Ventilpneumothorax Lungtumör, abscess Aortadissektion Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, VPR VTE VG, Internetmedicin 2014

7 Wells score vid Lungemboli Kliniskt fynd eller symtom Poäng Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser 3 Kliniska tecken på DVT 3 Immobilisering 3 d eller större kirurgi inom 4 v 1,5 Tidigare verifierad VTE 1,5 Puls > 100 / min 1,5 Malignitet under behandling senaste 6 mån eller palliation 1 Hemoptys 1 < 4 p: Låg sannolikhet för LE 4 p: Hög sannolikhet för LE Wells PS, et al. Lancet 2001, SoS 2004, SBU. vanbelle, et al. Christopher study 2006.

8 Lungemboli - atypiska symtom Misstänk alltid LE vid oklara fynd av: Försämring vid hjärtlungsjukdom (KOL/hjärtsvikt) Subfebrilitet ffa postoperativt Arytmi, svimning, andnöd Andnöd och bröstsmärta, även vid TropT- och EKGförändringar! Recidiverande pleuropneumonier Nedsatt kondition, trötthet hos cancerpt Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, Internetmedicin 2014

9 Lungemboli - atypiska symtom Lungemboli är däremot ovanligt hos: Yngre, utan riskfaktorer med få fynd och med infektionssymtom! Pt med enbart bröstsmärta Pt där annan diagnos är säkerställd, t ex aortadissektion, pneumoni, hjärtinfarkt, sepsis, KOL/exacerbation med NLI som svarar kliniskt adekvat på given behandling Var alltid beredd att ompröva din diagnos! NLI, nedre luftvägsinfektion

10 Hjälpmedel vad talar för LE? 10 EKG Lungrtg Blodgas Övergående EKG förändringar är vanligt! Takyarytmi, förmaksflimmer, ST-T-förändringar, grenblock, högerbelastning, QRS-patologi, T- negativisering, S 1 Q 3 T 3, Atelektas, infiltrat, pleuravätska, lunginfarkt, kilformad defekt, hjärtförstoring, uppdragen diafragma, fokal oligemi Typiskt blodgasfynd: Hypoxi, hypokapni Hjärt-eko Påvisad tromb, HF/HK påverkan, mm Markörer BNP, Troponiner, D-dimer, CRP?

11 EKG T-negativisering S 1 Q 3 T 3 11

12 Lungemboli och lungröntgen Det är omöjligt att bedöma om ett infiltrat är orsakat av LE eller pneumoni Infiltrat är vanliga vid LE på grund av ischemi, blödning eller infarkt Infiltrat måste bedömas tillsammans med anamnes, symtom och status Feber och CRP-stegring ses vid både LE och pneumoni LE kan förekomma med normal lungrtg Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

13 Ekokardiografiskt fynd Ekokardiografi Normal HK-funktion <4% Nedsatt HK-funktion med bevarat BT 5-10% HK-svikt och chockbild 30 % Sjukhusmortalitet Högerkammardysfunktion (AHA Scientific Statement 2011*) - Förekomst av minst en av följande: 1. HK-dilatation (apikal HK diameter /LV diameter: 0.9) 2. RV-dilatation (RV diameter delat med VK diameter 0.9) på DT thorax 3. Ökning av NT-pro-BNP (>500 pg/ml) 4. EKG förändringar: nytillkommen komplett/inkomplett höger grenblock, anteroseptal ST-förändring eller anteroseptal T-vågsinversion) Myokardnerkos definieras som - Ökning av Troponin I (>0.4 ng/ml) eller troponin T (>0.1 ng/ml) HK, höger kammare, VK, vänster kammare, DT, datortomografi, BNP, brain natriuretic peptide, NT, N-terminal BNP *Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;

14 Kill Your Darlings! Infiltrat på rtg och CRP-stegring är inte alltid pneumoni! EKG-förändringar och troponinstegring är inte alltid hjärtinfarkt Var alltid beredd att ompröva din diagnos! 14

15 Lungskintigrafi Ventilations (V)- och perfusions- (Q) skintigrafi. Injektion av isotop (Tc, Xe, Kr) Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område) Fördelar: Rel lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkningar. Normal perfusionsscintigrafi i komb med låg klin sannolikhet utesluter relevant LE Nackdelar: Endast kontorstid. Många inkonklusiva undersökningar, tolkningsvariationer, låg specificitet. 16% av friska har patol Q-scan. Ref: The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans.JAMA 1990;20; PISA-PED 1996

16 DTLA (datortomografi av lungartärer) DTLA / spiral-ct teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s. Specificitet: % Sensitivitet: %, Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer Utnyttja DT-bilden: H-V kammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar HK-påverkan Fördelar: Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateter Differentialdiagnostiskt. Numera förstahandsmetod! Nackdelar: Hög kontrastdos (dock lägre än vid pulm-angiografi) Låg diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE. Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet (risk för fosterskada dock försumbar) Ref: Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl

17 Kronisk lungembolism Endogen/idiopatisk LE har högre recidivrisk än de med exogen riskfaktor, ev upp till 50% på 5 år Pt med kvarvarande dyspné 6 mån efter LE bör utredas avseende kronisk LE/pulmonell hypetyenison med Eko, lungrtg, scint. Förläng antikoagulantia tills utredningen är klar Pt med KOL/hjärtsvikt el annan kron hjärtlungsjukdom bör redan initialt bedömas avseende långtidsbehandling

18 Markörer för riskstratifiering * Kliniska markörer HK dysfunktion Chock Hypotension (SBT <90 mmhg) HK dilatation, hypokinesi mm på hjärtecho/dt/hjärt-kateterisering Förhöjt BNP/NT-proBNP Myokardskada Troponiner förhöjt SBP, systolisk blodtryck, HK, höger kammare, DT, datortomografi *ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J 2014; doi: /eurheartj/ehu283

19 Tecken på instabil hemodynamik vid akut lungemboli, 2 eller flera av följande kriterier: Blodtryck <100 mmhg (el. blodtrycksfall >50 mmhg) Troponin stegrat Dödens triad (2 av 3: svår dyspné, syncopé, puls>bt) Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk) Högerkammarpåverkan på ekokardiografi BNP stegrat >500 pg/ml Ref: Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2006, 2010

20 Puls > blodtryck

21 spesi - Simplified PESI Pulmonary Embolism Severity Index - Bedömning av risken för mortalitet inom 30 dygn Variabel Poäng Ålder > 80 år 1 Canceranamnes 1 KOL eller hjärtsvikt 1 Takykardi (HF > 110/min) 1 Blodtryck < 100 mmhg 1 Saturation < 90% 1 0 poäng = LÅG RISK = 1.1% mortalitetsrisk inom 30 dygn 1 poäng = HÖG RISK = 8,9% mortalitetsrisk inom 30 dygn "This study shows that the simplified PESI successfully predicts 30-day mortality after acute symptomatic PE. The simplified score had good discrimination and calibration, and an external data set validated the generalizability of its predictive accuracy. Ref: Jimenéz D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpification of the pulmonary embolism severity index for prognostication Arch Int Med 2010;15:1383-9

22 Riskstratifiering, ESC Guidelines Tidig mortalitetsrisk relaterad till lungembolism Chock eller hypotension Riskmarkörer och scorer PESI III-V eller spesi >1 HK-dysfunktion påvisad bilddiagnostiskt Kardiella hjärtmarkörer 1 Hög + (+) 2 + (+) 2 Inter- mediär Intermediär - hög - + Båda positiva Intermediär - låg - - En eller ingen positiv Låg - - Båda negativa (om gjort) 1 BNP, troponin 2 Vid chock/hypotension behöver inte PESI beräknas

23 PERC Pulmonary Embolism Rule-out Criteria - hos lågrisk-patienter Kriterium Ålder < 50 år Puls < 100 /min Perifer saturation > 94% Ingen hemoptys Kriterium Ingen ensidig bensvullnad Ingen nylig kirurgi Ingen tidigare DVT eller LE Ingen hormonbehandling Om alla kriterier är uppfyllda är risken för LE < 2 % Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk.. J Emerg Med 2009;36: Klin JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent.. J Thromb Haemost 2004;2:

24 Chock och hypotension utesluten spesi >1 spesi = 0 Ekokardiografi Troponiner Antikoagulation Om en patologisk - antikoagulation Båda patologiska - antikoagulation el trombolys i utvalda fall

25 Alternativa behandlingar vid kritisk LE Prioritering vid akut kritisk LE Intravenös trombolys ska användas i första hand, men alternativ måste finnas om sådan bedöms kontraindicerad eller inte har tillräcklig effekt. ESC 2014 rekommenderar kirurgisk embolektomi i andra hand. Kateterburen fragmentering anges som alternativ endast om tillgång till kirurgi saknas. AHA 2011 anger att såväl kateterburen fragmentering som kirurgi kan övervägas när trombolys bedöms vara kontraindicerad. ACCP 2012 likställer kateterburen behandling och kirurgi vid kontraindicerad eller misslyckad trombolys samt vid progredierande chock.

26 Algoritm som stöd för val av behandling Hypotension Massiv LE Hög risk Normotensiv icke massiv LE Låg risk HK dysfunktion (DT/Eko) el Pos markörer (BNP/TnT) Trombolys Intervention? Trombektomi? Submassiv LE Intermediär risk Ej rutinmässigt trombolys LMH/warfarin, (NOAK?) Ej HK dysfunktion Neg markörer Låg risk LMH/warfarin el Xarelto

27

28 Initial akut behandling Långtidsbehandling Förlängd behandling UFH, LMH fondaparinux warfarin rivaroxaban apixaban Trombolys Embolectomi Cavafilter warfarin, INR 2-3 dabigatran rivaroxaban apixaban LMH? warfarin, INR 2-3, el dabigatran? rivaroxaban? apixaban? 5 dagar 3 månader Tills vidare?

29 Alternativ till Waran Andra AVK-medel vita warfarin vita warfarin, licens warfarin fenprokumon, licens acenokumarol, licens Warfarin Orion Marevan Warfarin AB Unimedic Marcoumar Sintrom Långtids-LMH dalteparin tinzaparin enoxaparin Fragmin (inj) Innohep (inj) Klexane (inj) Faktor II hämmare dabigatran Pradaxa Faktor Xa-hämmare fondaparinux rivaroxaban apixaban Arixtra (inj) Xarelto Eliquis

30 Antikoagulantia Ge halvdos LMH eller bolusdos i v Heparin E vid stark LE-misstanke innan undersökning! Tveksamt om det behövs vid DVT. DVT eller LE utan hemodynamisk påverkan: 1. LMH: Inj Fragmin 200 E/kg eller Innohep 175 E/kg sc x 1 i 5-6 d med parallellt warfarin, eller 1.NOAK (rivaroxaban, apixaban ges utan LMH). Dabigatran ej godkänt för behandling första 5 dygnen. ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines NOAK, non-vitamin A orala antikoagulantia

31 Antikoagulantia Val av behandling, rekommendationer Waran/warfarin Orion: Individuell dos, följ PK(INR) initialt ev PK 2,5-3,0 i 1-2 mån, därefter 2,0-3,0 hos de flesta. Obs! Patientinformation, interaktioner, bricka, kontroller. Helst en ansvarig kollega. Ompröva indikationen och behandlingen årligen och vid svängande PK! Möjlighet till egentest i patientskola (CoaguChek, MicroINR) ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines NOAK, non-vitamin A orala antikoagulantia

32 Antikoagulantia - rekommendationer Heparin iv infusion (UFH) Vid omfattande (livshotande) tromboembolism Initialt vid sinustrombos (?) Vid stor risk för allvarliga blödningar Initialt vid graviditet, hos överviktiga (ffa >120 kg) Vid gravt nedsatt njur- och/el leverfunktion (alkohol!) Vid cancerassocierad trombos och vid cytostatika, Endast LMH VTE vid graviditet efter UFH (obs att warfarin är kontraindicerat vid graviditet)! Inför planerade undersökningar eller kirurgi med blödningsrisk (skopi, px, prostata, tandutdragn, mm)

33 33 Lungemboli - trombolys eller ej? Normal cirkulation, normal ekokardiografi Ska inte ha trombolys. Heparin/LMH/warfarin har låg dödlighet och få risker. Bra klinisk effekt, evidens. Cirkulationspåverkan, instabil cirkulation (chock) Hypotension, takykardi, hypoxi trots O 2, el sviktande HK (akut pulmonell HT med HK-belastning). Bör ha trombolys. Beakta kontraindikationer. Klinisk erfarenhet, Guidelines ESC/ACCP. Högerkammarpåverkan men stabil cirkulation Trombolys eller heparin/lmh/warfarin? Det är fortf oklarheter. Nya studier 1 är pos men risker finns. 1 Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHOInvestigators. NEJM 2014;370:

34 34 90 % av LE - kliniskt stabila antikoagulantia Mål: hindra progress och död UFH/LMH och warfarin eller NOAK 5-10% av LE instabila trombolys/kirurgi? Överväg embolektomi (thoraxkirurgi) vid kontraindikation mot trombolys, el försämring trots trombolyskateter eller op Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHOInvestigators. NEJM 2014;370:

35 Trombolys vid LE/DVT Actilyse : iv bolus 10 mg, sen iv infusion 90 mg på 2 tim, reduceras vid vikt <65 kg. UFH avbrytes under trombolys. Undvik APTT >3 ggr utgångsvärde då tpa påbörjas. Tag APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e tim tills värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då kan UFH återinsättes utan bolus. Dag 2-3 sedan ev LMH/warfarin. Intrakraniella blödningsrisken är c:a 0,5 2% Ökad blödningsrisk: ålder >70 år, BMI >30, pulm.kateter Ingen ökad risk: nylig op, cancer, blodtryck, kön

36 Kontraindikationer mot trombolys Absoluta kontraindikationer: Pågående blödning Tidigare intrakraniell blödning, stroke inom 6 mån Skada i CNS eller CNS tumör Större trauma, skallskada el kirurgi, inom 3 v Gastrointestinal blödning inom 1 mån Relativa kontraindikationer: Ålder > 75 år TIA inom 6 mån Infektiös endokardit, perikardit Nylig HLR, invasiv procedur 3 v Okontrollerad hypertoni (180/110) Pågående oral antikoagulantia Svår leversjukdom Pågående ulcus Graviditet, +1 v postpartum m fl ESC Guidelines on Acute PE. Eur Heart J ACCP 9 th Guidelines on antithrombotic therapy. Chest 2012

37 Vena Cava filter vid LE Indikation Klar kontraindikation mot antikoagulantia (AK) Recidiverande lungembolism trots AK Svåra blödningskomplikationer av AK Profylax mot LE under trombolys Risker, bl.a Migration, hela eller delar av filtret lossnar, embolisering, perforation, förlorad effekt, blödning, mm Teknik Inlägges perkutant över ledare Permanenta eller temporära (max 14 d) filter

38 Hur länge ska man behandla? Behandlingstid ~3 mån 6 mån Indikation Distal första gångs-dvt, klar exogen utlösande faktor Ev första VTE med hög blödningsrisk Första endogen DVT, proximal DVT, Första lungemboli 12 mån Massiv LE, livshotande VTE Långtid Recidiv av VTE, pulmonell HT Allvarlig koagulationsrubbning

39 warfarin / Kontraindikationer Dålig compliance, t ex svår psykisk sjd, svårt följa provtagningsrutiner, demens, hög ålder Hög risk - alkoholism, drogmissbruk, stort NSAID-behov Graviditet - missbildningsrisk, blödningsrisk Ökad blödningsrisk, t ex allvarlig blodsjukdom, stroke, nyligen kirurgi ffa i CNS, ulcus, IBD Allvarlig lever- eller njursjukdom Malign hypertoni, blodtryck >180/100 mmhg Malabsorption, dysfagi Spridd malignitet ± cytostatikabehandling ÖKAD BLÖDNINGSRISK

40 Fördelar med warfarin Nackdelar med warfarin Välkänt, dokumenterat Mycket erfarenhet Lågt pris, tillgängligt Vita/blåa tabletter Biverkningar kända Interaktioner kända Monitorering möjlig Antidot finns Farmakologin Lång halveringstid Individuell känslighet Blödningsrisk Andra biverkningar Tät monitorering Svårstyrt, interaktioner Färgämne

41 Warfarin/AVK-medel Nya antikoagulantia NOAK Kräver/kan monitoreras Långsamt insättande effekt Lång T ½ Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner (föda/l-m) Följsamhet god Pris ~1 kr/tabl Antidot Ja Kräver ej/kan ej monitoreras Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapeutiskt intervall Få interaktioner (föda/l-medel) Följsamhet okänd, god? Pris ~ 10 kr/kapsel/tabl Antidot - Nej Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

42 Xa-hämning som alternativ till warfarin Potentiella fördelar Samma effekt som warfarin (apixaban bättre) Lägre risk för intrakraniella blödningar Lägre risk för andra blödningar (apixaban) Lägre mortalitet Färre födo- och läkemedelsinteraktioner Bred terapeutisk fönster i standarddosering Förutsägbar antikoagulering utan monitorering Bättre patientacceptans och långtids tolerabilitet

43 Xa-hämning som alternativ till warfarin Potentiella nackdelar Inga eller få head-to-head studier mellan Xa-hämmarna Monitorering kan vara en fördel Antidot saknas f.n. (2015) Okala/nya biverkningar (?) Långtidseffekter oklara Hantering i akutsituationer, inför ingrepp, vid blödning etc Kostnad

44 Karaktäristika Preparat warfarin WARAN dabigatran PRADAXA rivaroxaban XARELTO apixaban ELIQUIS Mekanism VKORC1 Trombin Faktor Xa Faktor Xa Prodrug Nej Ja Nej Nej Biotillgänglighet >95% 6.5% 80% 66% T max tim 1 2 tim tim 3 tim T ½ 40 tim 9 13 tim 7 11 tim 8 15 tim Monitoring Ja Nej Nej Nej Dosering 1 / d, enligt PK 1-2 / dag 1-2 / dag 2 per dag PK/APTT Ökar/förlänger (Ökar)/förlänger (Ökar)/förlänger (Ökar)/förlänger Njurelimination Ingen 80% 67% 25% Interaktioner Många Få Få Få Antidot Ja Nej Nej Nej Användning vid graviditet Nej Nej Nej Nej Ansell J. Warfarin versus new agents: interpreting the data. Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors Annu Rev Med 2011; 62: 41 57

45 dabigatran, Pradaxa Direkt trombinhämmare, Boehringer-Ingelheim C:a 6% biotillgänglighet, upptag kan variera Samtidigt födointag påverkar ej Maximal plasmakonc fås c:a 1 ½ tim efter intag Utsöndras till c:a 80-85% via njurarna Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger

46 dabigatran, Pradaxa Direkt trombinhämmare, faktor II Lab kontroll finns (Hemoclot, ECT), men endast endast på special-lab kontorstid APTT förlängs av dabigatran, (APTT >70s innebär hög konc, PK >1,5 innbeär troligen överdosering eller ackumulation) Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och rfviia (NovoSeven ) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen effekt. Hemodialys kan fungera vid allvarlig blödning. PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfviia= rekombinant faktor VIIa

47 Indikation för dabigatran 2015 Behandling av DVT och LE, och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna Rekommenderad dos startas EFTER initial LMH/UFH i minst 5 dagar. Kort behandlingstid (minst 3 mån) endast vid övergående riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering) och längre behandlingstid bör baseras på permanenta riskfaktorer eller idiopatisk DVT eller LE. Rekommenderad dos på denna indikation: kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, el 110 mg 1x2 till äldre > 80 år och vid nedsatt njurfunktion

48 Undvik NOAK, gäller alla preparat: Kontraindikationer el grupper där NOAK ej testats Nedsatt leverfunktion (cirrhos: Child-Pugh B-C, koagulopati, blödningsrisk) Nedsatt njurfunktion (egfr < 15 ml/min, försiktghet vid egfr ml/min) Stor blödningsrisk Barn < 18 år, kvinnor i fertil ålder (eg graviditet och amning) Inopererad mekanisk klaffprotes Inför planerad kirurgi, planerad elkonvertering? egfr= estimated Glomerular Filtration Rate, ml/min

49 rivaroxaban, Xarelto Direkt faktor Xa-hämmare, Bayer HealthCare > 80% biotillgänglighet, upptag kan variera Samtidigt födointag påverkar ej Maximal plasmakonc fås c:a 2-4 timmar efter intag Utsöndras till c:a 67% via njurarna (33%?) Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger

50 rivaroxaban, Xarelto 50 Direkt faktor Xa-hämmare Lab kontroll finns, anti-faktor Xa justerat för rivaroxaban, men endast endast på special-lab kontorstid APTT förlängs av rivaroxaban, APTT > s innebär hög konc, PK > 1,5 innbeär troligen överdosering eller ackumulation Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och rfviia (NovoSeven) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen effekt. Hemodialys fungerar inte pga hög proteinbindning. Studier på antidot pågår. PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfviia= rekombinant faktor VIIa

51 Indikation för rivaroxaban 2015 Behandling av DVT Behandling av DVT och förebyggande av återkommande DVT/LE efter en akut DVT hos vuxna Rekommenderad dos på denna indikation: Dag 1-21: T Xarelto 15 mg 1x2 Från dag 22: T Xarelto 20 mg 1x1 (15 mg 1x1 vid njursvikt)

52 apixaban, Eliquis Direkt faxtor Xa-hämmare. Bristol Myers Squibb / Pfizer C:a 50% biotillgänglighet, upptag kan variera Samtidigt födointag påverkar ej Maximal plasmakonc fås 3-4 timmar efter intag Utsöndras till c:a 25% via njurarna Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger

53 apixaban, Eliquis 53 Direkt faxtor Xa-hämmare. Lab kontroll (anti-faktor Xa justerat för apixaban) finns, men endast endast på special-lab kontorstid Terapeutisk dos ( ng/ml) påverkar inte PK el APTT Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 6 tim, PCC och rfviia (NovoSeven) har viss effekt. Dialys, plasma och protamin har ingen effekt. PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfviia= rekombinant faktor VIIa

54 Indikationer för apixaban Profylax mot VTE efter elektiv ortopedisk knä/höftproteskirurgi Rekommenderad dos: T Eliquis 2,5 mg 1x2, första dos tim postop, 2-4 veckor Försiktighet vid egfr 15-29, undvik apixaban helt vid egfr <15 ml/min

55 Indikation för apixaban 2015 Behandling av DVT/LE Initialt ges 10 mg 2 ggr dagligen i 1 vecka, därefter 5 mg 1x2. Kortvarig behandling (minst 3 mån) ges endast till pt med övergående riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering). Rekommenderad dos på denna indikation: Dag 1-7: T Eliquis 5 mg 2x2 Från dag 8: T Eliquis 5 mg 1x2 Reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg

56 Indikation, 2 för apixaban 2015 Förlängd behandling efter 6 mån av DVT/LE Denna dos ges efter avslutad fullbehandling, minst 6 mån med apixaban eller annat antikoagulantia Rekommenderad dos på denna indikation: T Eliquis 2,5 mg 1x2 Ev ytterligare reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg (lite evidens för det)

57 57