SVK 2016 UpDate om Djup ventrombos och Lungemboli
|
|
- Camilla Ivarsson
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 SVK 2016 UpDate om Djup ventrombos och Lungemboli Mårten Söderberg, överläkare, med dr VO Internmedicin Södersjukhuset, Stockholm tel
2 Epidemiologi vid VTE, DVT/LE 2 Incidens: DVT: uppemot 200/ /år LE: 20-60/ /år + direkt dödande LE ~1.000/år Incidens: m:kv 1:1 (men kv i unga, män i äldre åldrar) Komplikation till annan sjukdom vanligt (operation, gips, cancer, trauma, annan sjukdom, infektion mm) Mortalitet: 2-5 % med behandling, 20-30% obehandlad Antikoagulantia sänker mortalitet med ~75% SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:
3 Epidemiologi, forts 3 Recidivrisk 10% 1:a året, därefter 5-7% / år i minst 6-7 år Högre recidivrisk vid kvarstående riskfaktor eller endogen trombos 6 mån efter LE har 66% normal lungfunktion, 5% av LE pt får kronisk lungembolism VTE är potentiellt allvarligt med risk för: Död, kronisk LE med pulmonell hypertension, Posttrombotiskt syndrom, hög recidivrisk. Behandlingsrisker finns också, ffa blödningsrisk! SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2016 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:
4 Patofysiologi, Virchow s triad Hyperkoagulation Graviditet och postpartum Östrogenbehandling Trauma eller kirurgi Inflammation Malignitet Nefrotiskt syndrom Sepsis Trombofili Kärlväggsskada Trauma eller kirurgi Venpunktion Kemisk irritation Hjärtklaffsjukdom Ateroskleros Kvarvarande katetrar Cirkulatorisk stas Förmaksflimmer Hjärtsvikt Immobilisering, paralys Venös insufficiens Venös obstruktion orsakad av tumör, fetma eller graviditet Jerjes-Sanchez C. Eur Heart J 2005;26:3 4. Lip GY, Blann AD. J Am Coll Cardiol 2000;36:
5 Riskfaktorökning, Odds Ratio Hög riskfaktorökning (OR >10) Fraktur (höft, ben) Stor kirurgi Ryggmärgsskada Plastikoperation (höft, knä) Stort trauma AT-brist, hmz APC-R AMI inom 3 mån Sjh vård för FF/svikt Tidigare VTE OR, Odds ratio. AT, antitrombin, hmz, homozygot, APC-R, APC-resistens. AMI, hjärtinfarkt, FF, förmaksflimmer, VTE Venös tromboembolism. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-17. SBU Blodpropp ESC Guidelines 2014
6 Riskfaktorökning, Odds Ratio Medelhög riskfaktorökning (OR 2-9) Artroskopi i knä CVK P-piller, HRT, IVF Graviditet/postpartum Autoimmun sjukdom Cancer, kemoterapi Hjärtsvikt Respiratorisk insufficiens Stroke med pares Infektion (pn, UVI, HIV) Heterozygot APC-resistens Ospecificerad trombofili Östrogen, Epo-behandl Hyperhomocysteinemi Protrombingenmutation CVK, central venkateter. HRT, hormone replacement therapy. IVF, in vitro fertilization. Pn, pneumoni, UVI, urinvägsinfektion.
7 Riskfaktorökning, Odds Ratio Svag riskfaktorökning (OR <2) Ökande ålder Graviditet/antepartum Laparoskopi Varicer Immobilisering > 3d Diabetes, fetma, HT OR, Odds ratio. HT, hypertoni
8 DVT, symtom och fynd 8 Inflammationstecken: smärta (90%), svullnad, rodnad, Ömhet, värmeökning, nedsatt funktion, feber Ökat vadomfång Homan s tecken Gångproblem, konsistensökning Flegmasia cerulea dolens Flegmasia cerulea alba Symtom och fynd är ospecifika och kan förekomma vid många olika tillstånd 8
9 Wells score vid DVT Kliniskt fynd eller symtom Aktiv cancer (pågående behandling el avslutad senaste 6 mån eller pågående palliativ behandling) Poäng 1 Paralys, pares, nyligen gipsat ben 1 Nyligen sängbunden > 3 d eller omfattande kirurgi senaste 12 v 1 Lokaliserad ömhet längs det djupa vensystemet 1 Hela benet svullet 1 Vadomfång > 3 cm större än på asymtomatiska sidan 1 Pittingödem (mer på symtomgivande sidan) 1 Kollateralflöde i ytliga vener (ej varikösa) 1 Tidigare objektivt påvisad djup ventrombos 1 Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT -2 < 2 poäng 2 poäng Låg sannolikhet för DVT Hög sannolikhet för DVT Wells et al Lancet 1997, Ann Intern Med 1998 Rev: NEJM 2003: 349: SoS 2004, SBU Goodacre et al. Meta-analysis; the value of clinical ass Ann Intern Med 2005;143:129-39
10 10
11 11
12 D-dimer D-dimer erär nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma. Sensitivitet % men låg specificitet (kanske 40%). Olika känsliga metoder. Kvantitativa ELISA-metoder bäst. Bidrar till att utesluta men inte bekräfta VTE. Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker därefter D-dimer kan vara lågt första dygnet! Fördelar: Negativ/normal D-dimer (<0.25 mg/l) i komb. med låg klinisk sannolikhet = låg sannolikhet för DVT/LE Nackdelar: Höga värden ses hos äldre, vid infektioner, inflammationer, DIC, septikemi, malignitet, blödning, graviditet, trauma, kirurgi, sjukhusvårdade, mm Falskt negativa värden vid anamnes > 2 veckor Ny studie, Schouten BMJ 2016;346:2492:...åldersjusterad cut-off för D-dimer (ålderx10) ökade klart specificiteten utan att påverka sensitiviteten, och därigenom förbättra den kliniska användbarheten av D-dimer hos pt äldre än 50 år med icke-hög klinisk sannolikhet för VTE. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer.. BMJ 2016; 346:2492, Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
13 Ultraljud av ben Diagnostik Helbens ultraljud med doppler 3-punkts ultraljud: Ny metod. Fys lab avgör vilka pt som kan genomgå denna förenklade undersökning UL fördelar: Standardmetod, icke-invasiv, Differentialdiagnostiskt: man kan se t ex hematom, cystor UL nackdelar: Problem vid posttrombotiskt syndrom, svårtolkat under knä och ovan ljumske, individuell tolkning Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
14 Flebografi Gold standard, välanvänd metod Kontrastinjektion ges i ven på fotrygg, retrograd kontrastfyllnad Fördelar: Gold standard, säker. 1:a hand vid tidigare trombos i samma ben, bäckentrombos och vid ev trombolys/kirurgi Nackdelar: Invasiv, smärtsam, ger ej diff. diagnoser ej vid: ödem, njursvikt, kreatinin 200 µkat/l, metforminbehandling Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
15 Utbredd trombos i vv tibialis och poplitea med fyllnadsdefekt omgärdat av kontrast, tram-track sign (pilar) 15
16 Viktiga differentialdiagnoser till DVT Ensidig bensvullnad Posttrombotiskt syndrom Venös insufficiens, Varicer/åderbråck, Tromboflebiter Arteriell insufficiens, perifer kärlsjukdom Erysipelas Muskelbristning, trauma, hematom Baker cysta med eller utan ruptur, synovit Artrit, artros Neuropati Bilateral bensvullnad Kronisk venös insufficiens Hjärtsvikt Hypoproteinemi (leversvikt, njursvikt) Lymfödem (kan vara ensidigt) Sjukdomar med ödemtendens kan debutera ensidigt
17 DVT - handläggning Kliniskt fysiologiskt lab: Ultraljud med doppler (duplex) Helbensultraljud, proximalt ultraljud Bilddiagnostik via röntgen: Flebografi, DT, MR, proximalt ultraljud Provtagning (för att inleda och styra behandling): Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, egfr, vikt. Gärna: ASAT, ALAT D-dimer endast vid låg klinisk misstanke 17
18 Lungemboli - epidemiologi Dödlig lungemboli hos vuxna: 15% av alla på sjukhus 70% får diagnos först vid obduktion Av de som dör avlider 2 / 3 första timmen Endast 50% av de som dör har massiv LE Subsegmentella LE hos c:a 20% av de som avlider Det gäller att misstänka, diagnosticera och behandla i tid! Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004
19 Lungembolisyndrom Akut dyspné ~75% Pleurit/ hemoptys ~20% Högersvikt/ chock ~5% Viktiga differentialdiagnoser i respektive grupp: Astma/KOL Pleurit, bronkit Hjärtinfarkt/tamponad Bronkit/Pneumoni Perikardit, mitralisstenos Pneumoni vid KOL, sepsis Viroser/influensa Pneumoni, tbc Myokardit IHD/Hjärtsvikt Lungtumör, abscess Aortadissektion Pneumothorax Pneumothorax Ventilpneumothorax Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, VPR VTE VG, Internetmedicin 2014
20 20 Symtom Lungemboli symtom Dyspné 80% Bröstsmärta (pleurasmärta) 52% Bröstsmärta (substernal) 12% Hosta 20% Svimning 19% Hemoptys 11% Symtomen vid akut LE är mycket varierande, från lindriga till chock Prevalens Bell. Simon. DeMets. Am J Med. 1977;62:355. Miniati M, Prediletto R, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-20
21 21 Fynd Lungemboli fynd Prevalens Takypné 20/min 70-90% Rassel vid auskultation 50-60% Takykardi >100/m 30-45% Temp 37,5 o -38,5 o C 40% Samtidig djup ventrombos 15% Cyanos 10% Stein PD, Salzman HA, Weg JG, et al. Am J Cardiol 1991;68:
22 PERC Pulmonary Embolism Rule-out Criteria - hos lågrisk-patienter Kriterium Kriterium Ålder < 50 år Puls < 100 /min Perifer saturation > 94% Ingen hemoptys Ingen ensidig bensvullnad Ingen nylig kirurgi Ingen tidigare DVT eller LE Ingen hormonbehandling Om alla kriterier ovan är uppfyllda är risken för LE < 1 % Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk.. J Emerg Med 2009;36: Klin JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent.. J Thromb Haemost 2004;2:
23 Wells score vid Lungemboli Kliniskt fynd eller symtom Poäng Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser 3 Kliniska tecken på DVT 3 Immobilisering 3 dygn eller större kirurgi inom 4 veckor 1,5 Tidigare verifierad VTE 1,5 Puls > 100 / min 1,5 Malignitet under behandling senaste 6 mån eller palliation 1 Hemoptys 1 < 4 p Låg sannolikhet för LE 4 p Hög sannolikhet för LE Wells PS, et al. Lancet 2001, SoS 2004, SBU. vanbelle, et al. Christopher study 2006.
24 24
25 25
26 Lungemboli - atypiska symtom Misstänk alltid LE vid oklara fynd av: Försämring vid KOL/hjärtsvikt Subfebrilitet ffa postoperativt Arytmi, svimning, andnöd Andnöd och bröstsmärta, även vid TropT- och EKG förändringar! Recidiverande pleuropneumonier Nedsatt kondition, trötthet hos cancerpt Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004
27 Lungemboli - atypiska symtom Lungemboli är däremot ovanligt hos: Yngre, utan riskfaktorer med få fynd och med infektionssymtom! Pt med enbart bröstsmärta Pt där annan diagnos är säkerställd, t ex aortadissektion, pneumoni, hjärtinfarkt, sepsis, KOL/exacerbation med NLI som svarar kliniskt adekvat på given behandling Var alltid beredd att ompröva din diagnos! NLI, nedre luftvägsinfektion
28 Hjälpmedel vad talar för LE? 28 EKG Övergående EKG förändringar är vanligt! Takyarytmi, förmaksflimmer, ST-T-förändringar, grenblock, högerbelastning, QRS-patologi, T- negativisering, S 1 Q 3 T 3, T-negativisering S 1 Q 3 T 3
29 Hjälpmedel vad talar för LE? 29 Lungrtg Atelektas, infiltrat, pleuravätska, lunginfarkt, kilformad defekt, hjärtförstoring, uppdragen diafragma, fokal oligemi Frontal lungrtg med obstruktion av a pulmonalis Lungröntgen med lungblödningar och ödem
30 Lungemboli och lungröntgen Det är omöjligt att bedöma om ett infiltrat är orsakat av LE eller pneumoni Infiltrat är vanliga vid LE på grund av ischemi, blödning eller lunginfarkt Infiltrat måste bedömas tillsammans med anamnes, symtom och status Feber och CRP-stegring ses vid både LE och pneumoni LE kan förekomma med normal lungrtg Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
31 31 Hjälpmedel vad talar för LE? Blodgas Typiskt fynd: Hypoxi, hypokapni Hjärt-eko Markörer Påvisad tromb HF/HK påverkan, mm BNP, Troponiner, D-dimer, CRP?
32 Ekokardiografi vid lungemboli, 1 Högerkammarpåverkan, definition, någon av: Direkt påvisande av tromb Paradoxal väggrörlighet Ökat PAP > 50 mmhg Dilaterad HK > 30 mm Tricuspidalisinsufficiens >2,6 m/s HK/VK > 1 Dilaterad V Cava eller A Pulmonalis Vid svår chock kollaberar HK >50% normala TTE vid LE TTE, tranthorakal ekokardiografi, PAP, pulmonary artery pressure, HK, högerkammare, VK, vänster kammare McConnell MV et al. Regional RV dysfunction Am J Cardiol 1996;78: Ribeiro A. Doctoral Diss, Karolinska Institutet. 1999
33 Ekokardiografi vid lungemboli, 2 Högerkammardysfunktion, enligt AHA 2011, minst en av: HK-dilatation (apikal HK diameter/lv diameter: 0.9) el HK- systolisk dysfunktion på ekokardiografi RV-dilatation (RV diameter/vk diameter 0.9) på DT thorax Ökning av BNP (>90 ng/l) eller NT-pro-BNP (>500 ng/l) EKG:nytillkommen komplett/inkomplett höger grenblock, anteroseptal ST-förändring eller anteroseptal T-vågsinversion HK, höger kammare, VK, vänster kammare, DT, datortomografi, BNP, brain natriuretic peptide, NT, N-terminal BNP *Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;
34 Lungemboli Kill Your Darlings! Infiltrat på rtg och CRP-stegring är inte alltid pneumoni! EKG-förändringar och troponinstegring är inte alltid hjärtinfarkt 34
35 Lungskintigrafi Ventilations (V)- och perfusions- (Q) skintigrafi. Injektion av isotop (Tc, Xe, Kr) Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område) Fördelar: Rel lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkningar. Normal perfusionsscintigrafi i komb med låg klin sannolikhet utesluter relevant LE Nackdelar: Endast kontorstid. Många inkonklusiva undersökningar, tolkningsvariationer, låg specificitet. 16% av friska har patol Q-scan. Ref: The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans.JAMA 1990;20; PISA-PED 1996
36 DTLA (datortomografi av lungartärer) DTLA / spiral-ct teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s. Specificitet: % Sensitivitet: %, Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer Utnyttja DT-bilden: H-V kammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar HKpåverkan Fördelar: Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateter Differentialdiagnostiskt. Numera förstahandsmetod! Nackdelar: Hög kontrastdos (dock lägre än vid pulm-angiografi) Låg diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE. Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet (risk för fosterskada dock försumbar) Ref: Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl
37 Markörer för riskstratifiering av LE * Kliniska markörer HK dysfunktion Chock Hypotension (SBT <90 mmhg) HK dilatation, hypokinesi mm på hjärtecho/dt/hjärt-kateterisering Förhöjt BNP/NT-proBNP Myokardskada Troponiner förhöjt SBP, systolisk blodtryck, HK, höger kammare. *ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute PE, 2014
38 Tecken på instabil hemodynamik vid akut LE Förekomst av 2 eller flera av följande kriterier: Blodtryck <100 mmhg (el. blodtrycksfall >50 mmhg) Troponin stegrat Dödens triad (2 av 3: svår dyspné, syncopé, puls>bt) Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk) Högerkammarpåverkan på ekokardiografi BNP stegrat >500 pg/ml Ref: Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2010
39 Variabel spesi - Simplified PESI Pulmonary Embolism Severity Index Bedömning av risken för mortalitet inom 30 dygn Ålder > 80 år 1 Canceranamnes 1 KOL eller hjärtsvikt 1 Takykardi (HF > 110/min) 1 Blodtryck < 100 mmhg 1 Saturation < 90% 1 Poäng 0 poäng = LÅG RISK = 1.1% mortalitetsrisk inom 30 dygn 1 poäng = HÖG RISK = 8,9% mortalitetsrisk inom 30 dygn "This study shows that the simplified PESI successfully predicts 30-day mortality after acute symptomatic PE. The simplified score had good discrimination and calibration, and an external data set validated the generalizability of its predictive accuracy. Jimenéz D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpification of the pulmonary embolism severity index for prognostication Arch Int Med 2010;15:1383-9
40 Riskstratifiering, ESC Guidelines Tidig mortalitetsrisk relaterad till lungembolism Chock eller hypotension Riskmarkörer och scorer PESI III-V eller spesi >1 HK-dysfunktion påvisad bilddiagnostiskt Kardiella hjärtmarkörer 1 Hög + (+) 2 + (+) 2 Inter- mediär Intermediär - hög - + Båda positiva Intermediär - låg - - En eller ingen positiv Låg - - Båda negativa (om gjort) 1 NT-proBNP, troponiner 2 Vid chock/hypotension behöver inte PESI beräknas
41 Lungemboli: Chock och hypotension utesluten spesi >1 spesi = 0 Ekokardiografi Troponiner Antikoagulation Om en patologisk - antikoagulation Båda patologiska - antikoagulation el trombolys i utvalda fall
42 DVT/LE vid graviditet Diagnostik Ultraljud (UL) i första hand MRA om UL inte är tillgängligt eller icke-konklusivt Perfusionsscint med reducerad aktivitet är förstahandsmetod (?), ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret. DTLA bra alternativ om scint inte är tillgängligt. Alltid UFH/LMH, aldrig warfarin/noak. Behandling Svår situation: LE med chock i sen graviditet eller direkt postpartum vad göra? Oklart.
43 Poliklinisering vs slutenvård Okomplicerad DVT (och LE!) kan ofta polikliniceras akut om det inte föreligger stora risker eller kontraindikationer eller planerad utredning Dessa patientgrupper bör vårdas initialt i slutenvård: Hög ålder o/el nedsatt allmäntillstånd, känd malignitet Känd blödningsrisk eller nyligen blödning i CNS (6 mån), urin/gi (1 mån) Komplicerande tillstånd: svår hypertoni, njur-, leversvikt, alkohol/droger Graviditet, dessa sköts i samråd med gyn/kk Befarad dålig compliance (demens, missbruk, psykisk sjd mm)
44 Behandling av djup ventrombos, 1 Rutin Allmänt omhändertagande Initial behandling Rekommendation Stödstrumpa och mobilisering NSAID med kort t½ vid smärtor Vid kvarstående symtom strumpa med kompressionsgrad 2 (25 32 mm Hg), 2 års behandling LMH s.c. 1 gg/d, tills INR 2,0 i minst 1 dygn Warfarin parallellt, PK(INR) 2,0-3,0 eller: rivaroxaban eller apixaban (ges utan LMH) Evidens grad 2B 2C 2B 1B 2C 1B NSAID, non steroidal anti inflammatory drugs. LMH, low molecular weight heparin. PK, protrombinkomplex. INR, International Normalized Ratio.
45 Behandling av djup ventrombos, 2 Rutin Trombolytisk behandling Sekundärprofylax Rekommendation Lokal trombolys via kateter med alteplas (20 mg i 9 mg/ml NaCl) 500 ml/dygn i upp till 3 dygn, beroende på venografisk förbättring. Samtidigt ges UFH 15 E/kg/tim i.v. Warfarin enligt individualiserad behandlingstid, PK(INR) 2,0 3,0 eller: rivaroxaban eller apixaban Evidens grad 2C 1B 1B
46 Trombolys vid DVT Flegmasia Ceruela Dolens, Flegmasia Cerulea Alba Vid uttalad proximal DVT med flegmasia cerulea dolens, -alba (sekundär arteriell stas med bortfall av perifera pulsar, och bortfall av känsel och funktion distalt) hos yngre patient kort duration (<14 d) och utan påtagliga kontraindikationer (ffa cancer, blödning, njur-/leversvikt) lokal kateterstyrd trombolys med ev stentinläggning, eller systemisk trombolys Uttalade posttrombotiska förändringar kan i vissa fall trombolyseras efter kontakt med kärlkirurg
47 Algoritm som stöd för val av behandling vid LE Hypotension Massiv LE Hög risk Normotensiv icke massiv LE Låg risk HK-dysfunktion (DT/Eko) eller Pos. markörer (BNP/TnT) Trombolys Intervention? Trombektomi Submassiv LE Intermediär risk Ej rutinmässigt trombolys, ev UFH LMH/warfarin, (NOAK?) Ej HK dysfunktion Neg markörer Låg risk LMH/warfarin, eller rivaroxaban/apixaban Tidig polikliniskt?
48 VTE behandlingsalgoritm, 1 Indikation för trombolys? DVT: Hög risk, hotat ben LE: Chock/HK svikt Indikation för antikoagulantia Ge alteplas enligt riktlinjer, systemiskt eller lokalt Poliklinisk? DVT: riskstratifiering LE: PESI :0 poäng Kontraindikation? Annan risk, blödning, mm GFR <30 ml/min GFR >30 ml/min Cavafilter? Åtgärda risk LMH/ warfarin LMH/warfarin eller NOAK
49 Lungemboli - trombolys eller ej? 49 Normal cirkulation, normal ekokardiografi Ska inte ha trombolys. Heparin/LMH/warfarin/NOAK(?) har låg dödlighet och få risker. Bra klinisk effekt, evidens. Cirkulationspåverkan, instabil cirkulation (chock) Hypotension, takykardi, hypoxi trots O 2, el sviktande HK (akut pulmonell HT med HK-belastning). Bör ha trombolys. Beakta kontraindikationer. Klinisk erfarenhet, Guidelines ESC/ACCP. Högerkammarpåverkan men stabil cirkulation Trombolys eller heparin/lmh/warfarin? Det är fortf oklarheter. Nya studier 1 är pos men risker finns. 1 Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHO-Investigators. NEJM 2014;370:
50 Kontraindikationer mot trombolys Absoluta kontraindikationer: Pågående blödning Tidigare intrakraniell blödning, major stroke inom 6 mån Skada i CNS eller CNS tumör Större trauma, skallskada el kirurgi, inom 3 veckor Gastrointestinal blödning inom 1 månad Relativa kontraindikationer: Ålder > 75 år TIA/minor stroke inom 6 mån Infektiös endokardit, perikardit Nylig HLR, invasiv procedur 3 v Okontrollerad hypertoni, >180/110 Pågående oral antikoagulantia Svår leversjukdom Pågående ulcus Graviditet, +1 v postpartum m fl ESC Guidelines on Acute PE. Eur Heart J ACCP 9 th Guidelines on antithrombotic therapy. Chest 2012
51 VTE behandlingsalgoritm, 2 Provocerad Oprovocerad Antikoagulation 3 mån Antikoagulation 3-6 mån Avsluta Låg risk Medelhög risk Hög risk Wakefield TW, et al. Can Aspirin Prevent Recurrent Thrombosis in Extended Treatment for Venous Thromboembolism? Circulation 2014;130: Avsluta ASA, 75 mg 1x1 Fortsatt antikoagulation
52 Initial akut behandling Långtidsbehandling Förlängd behandling UFH, LMH alteplas fondaparinux warfarin* rivaroxaban apixaban Embolektomi Cava-filter warfarin* dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban LMH? warfarin* dabigatran? rivaroxaban? apixaban edoxaban? ASA efter avslutad antikoagulation (?) 5 dagar 3 månader Tills vidare? *inkl andra VKA
53 Behandlingstider vid VTE Trombofilidefekt inte känd/påvisad Första DVT, distal, tillfällig riskfaktor Första DVT, distal med okänd/permanent riskfaktor eller proximal DVT Första LE Första insjuknandet, livshotande VTE Första insjuknandet, aktiv cancer Andra insjuknandet, kontralateral DVT Andra insjuknandet, ipsilateral DVT el LE Tredje (eller fler) insjuknandet Behandlingstid 6 veckor 6 mån (3 mån*) 12 mån (6 mån*) Tills cancern är borta Som första DVT 12 mån (6 12 mån*) Tills vidare *Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk
54 Behandlingstider vid VTE Trombofilidefekt känd/påvisad Antitrombinbrist Homozygoti för trombofilidefekt^ Heterozygoti för flera defekter Livshotande insjuknande med någon defekt Protein C- eller protein S-brist Kardiolipinantikroppar/lupusantikoagulans Förhöjd nivå av faktor VIII (>2,3 E/ml) Heterozygoti för faktor V Leiden-mutation Heterozygoti för protrombinmutation Behandlingstid Tills vidare 12 mån (6 mån*) Flera år 6 mån (3 6 mån*) Som utan defekt ^Ev med undantag för protrombingenmutation *Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk
55 Antikoagulantia rekommendationer, 2 Heparin iv infusion (UFH) 1. Vid omfattande/livshotande VTE inför beslut om trombolys, stent, cavafilter, o dyl 2. Initialt vid sinustrombos (?) 3. Vid risk för allvarliga blödningar 4. Initialt vid graviditet, hos överviktiga 5. Vid gravt nedsatt njur- och/el leverfunktion (alkohol!) Endast LMH 1. Vid cancerassocierad trombos samt vid pågående cytostatika 2. VTE vid graviditet efter UFH (obs att Waran och NOAK är kontraindicerat vid graviditet)! 3. Inför planerad kirurgi, mm
56 Antikoagulantia Ge bolusdos i v Heparin E el halv dos LMH vid LE-misstanke innan DT/scint! Tveksamt om det behövs vid DVT. DVT eller LE utan hemodynamisk påverkan: 1. LMH: Inj Fragmin 200 E/kg eller Innohep 175 E/kg sc x 1 i Parallellt Waran eller NOAK (Ej parallellt LMH vid NOAK) Waran/Warfarin Orion (vita): Individuell dos, följ PK(INR) ofta måldos 2,0 3,0. Information, interaktioner, ansvarig kollega viktigt. Ompröva indikationen årligen och vid svängande PK! Nationella vårdprogram för VTE, Läkemedelsboken 2016, ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines 2014.
57 Fördelar med warfarin Välkänt, dokumenterat Mycket erfarenhet Lågt pris, tillgängligt Vita/blåa tabletter Biverkningar kända Interaktioner kända Monitorering möjlig Antidot finns Nackdelar med warfarin Farmakologin, svårstyrt Lång halveringstid Individuell känslighet Blödningsrisk Andra biverkningar Tät monitorering Många interaktioner Färgämne
58 Warfarin/AVK-medel Nya antikoagulantia Måste monitoreras Långsamt insättande effekt Lång T ½ Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner föda/läkemedel/alkohol? Följsamhet oftast god Pris ~1 kr/tabl + provtagning Antidot Konakion, PCC Kan ej monitoreras Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapeutiskt intervall Få interaktioner föda/läkemedel/alkohol Följsamheten okänd, god? Pris ~ 10 kr/kapsel/tabl Antidot:Praxbind (fii) Andexanet (fxa) 2017? PCC, protrombinkpmplexkoncentrat, Ocplex/Confidex. Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010 ESC Guidelines 2014, ACCP 2012, mm
59 Blann, A. D et al. BMJ 2003;326:
60 NOAK, nya orala antikoagulantia apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) är godkända för akut behandling av stabila DVT och LE. Dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Lixiana) är endast godkänd på samma indiaktion EFTER initialt 5 d med UFH/LMH. Indikationer att initialt välja NOAK: Stabil okomplicerad DVT eller LE med låg risk Inga påtagliga kontraindikationer, nästa sida (tyvärr ganska mycket ) Om dessa 2 kriterier är uppfyllda: Starta NOAK direkt Ref: Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2016;113:
61 Kontraindikationer (2016) till NOAK vid VTE Förvärvad eller genetisk trombofili Aktiv blödning eller annan kontraindikation till antikoagulation Aktiv cancer (förutom basaliom/skivepitelcellca i hud inom 6 mån), cancerbehandl inom 6 mån, recidiverande el metastaserande cancer Ålder< 18 år Graviditet och amning Dual Antiplatelet Therapy Fetma Posttrombolys Ej testad DVT-lokalisation (distal (!), mesenterialven, portaven, sinustrombos, arm?) Njursvikt (egfr <25-30 ml/min) Vena cavafilter Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2016;113:
62 Preparat Karaktäristika warfarin WARAN dabigatran PRADAXA rivaroxaban XARELTO apixaban ELIQUIS Edoxaban LIXIANA 1,1 VKORC 1 Trombin Faktor Xa Faktor Xa Faktor Xa Prodrug Nej Ja Nej Nej Nej Biotillgänglighet >95% 6.5% 80% 66% 62% T max tim 1 2 tim tim 3 tim 1-2 tim T ½ 40 tim 9 13 tim 7 11 tim 8 15 tim 9-12 tim Monitoring Ja Nej Nej Nej Nej Dosering Enligt PK Tvådos Endos (initial tvådos) Tvådos Endos PK/APTT Ökar/förlänger Påverkas Påverkas ej? Påverkas ej? Påverkas ej Njurelimination Ingen 80% 33% 25% 50% Interaktioner Många Få Få Få Få Antidot K-vitamin/PCC Praxbind 2016 Fas III pågår Fas III pågår Studier pågår OK vid graviditet Nej Nej Nej Nej Nej PCC, protrombinkomplexkoncentrat. Ref: Ansell J. Am Soc Hematol Educ Program 2010; Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral factor.. Annu Rev Med 2011;62: SmPC FASS 2016
63 apixaban, Eliquis Direkt faxtor Xa-hämmare. Bristol Myers Squibb / Pfizer C:a 50% biotillgänglighet, upptag kan variera, Samtidigt födointag påverkar ej, max plasmakonc fås 3-4 timmar efter intag, Utsöndras till c:a 25% via njurarna. Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger Lab kontroll (anti-faktor Xa justerat för apixaban) finns, men endast på special-lab kontorstid Terapeutisk dos ( ng/ml) ska inte påverka PK el APTT Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 6 tim, protrombinkomplexkoncentrat och rfviia (NovoSeven) har viss effekt. Dialys, plasma och protamin har ingen effekt.
64 Indikationer för apixaban Behandling av DVT/LE Initialt ges 10 mg 2 ggr dagligen i 1 vecka, därefter 5 mg 1x2. Kortvarig behandling (minst 3 mån) ges endast till pt med övergående riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering). Rekommenderad dos på denna indikation: Dag 1-7: T Eliquis 5 mg 2x2 Från dag 8: T Eliquis 5 mg 1x2 Reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg
65 Indikationer för apixaban Förlängd behandling efter 6 mån av DVT/LE Denna dos ges efter avslutad fullbehandling, minst 6 mån med apixaban eller annat antikoagulantia Rekommenderad dos på denna indikation: T Eliquis 2,5 mg 1x2 Ev ytterligare reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg (lite evidens för det)
66 DVT Lungemboli Exogen faktor Endogen faktor Ingen utredning UTREDNING <50 år >50 år Koagulationsutredning Malignitetsutredning 66
67 Koagulationsutredning Hos yngre med oklar trombos, ovanlig lokal, stor trombos, postpartum, vid recidiv eller vid stark hereditet för VTE. Faktor V Leiden (apc-resistens) Protrombingenmutation G20210A (faktor II) Antitrombin Fosfolipidantikroppar (lupus ak, kardiolipin) ev. Protein C och Protein S, ev. Homocystein Svensson PJ. Koagulationsutredning vid VTE. Läkartidningen SSTH 2015.
68 Hereditära riskfaktorer Brist / syndrom Normalpopulation, % Trombospopulation, % Antitrombinbrist 0,02-0,17 1,1 Protein C brist 0,14-0,50 3,2 Protein S brist 0,2-3 2,2 APC-res, FV Leiden homozygot 0,05-0,25 oklart APC-res, FV Leiden heterozygot 3,6-6,0 21 Protrombingenmutation, hmz enstaka oklart Protrombingenmutation G20210A htz 1,7-3,0 6,2 Hyperhomocysteinemi Förhöjd nivå av Faktor VIII Fosfolipidantikroppar (LA/KA) 2-5 oklart APC-res, resistens mot aktiverad protein C, hmz, homozygot, htz heterozygot. LA, lupus antikoagulans, KA, Kardiolipinantikroppar. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-16. Lensing. Deep-vein thrombosis. Lancet. 1999;353:479-
69 Malignitetsutredning Ej meningsfullt med omfattande utredning Utredning övervägs hos äldre med oklar trombos Anamnes: vikt, trötthet, matleda, svullnader. Status: bröst, buk, PR, prostata, lymfkörtlar. Blodstatus, ffa Hb! CRP/SR, Leverstatus. Ev. f-hb, U-sticka, PSA, mammografi, lungrtg, DT buk, gyn konsult Ev. vidare beroende på fynd! Enbart riktade undersökningar SBU rapporten Lind, Jansson. ABC om DVT. Läkartidningen 2006;103:1031. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. NEJM 2015;373:
70 Sammanfattning VTE är vanligt Underdiagnostik hos sjuka - överdiagnostik hos friska Använd kliniska score och D-dimer vid låg misstanke Trombolys vid instabilitet Nya/gamla antikoagulantia - ASA?
71 Tack för mig Hör av er med frågor, och/el önskemål om kopior på mina bilder och/eller studier: Mårten Söderberg, tel
LUNGEMBOLI. Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet
LUNGEMBOLI Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet EPIDEMIOLOGI DVT 150-200/100 000/år LE 20-60/100 000/år Mortalitet: 10-15/100 000 Yngre kvinnor +80år, 1/100/år
Läs merVenös Tromboembolism. Karl Jägervall, ST-läkare Medicinkliniken Växjö
Venös Tromboembolism Karl Jägervall, ST-läkare Medicinkliniken Växjö Venös tromboembolism Blodproppsbildning i vener DVT och LE står för >90 % av alla venösa tromboser DVT dubbelt så vanligt som LE Tredje
Läs merVad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi
Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas? Vad har klinikern för nytta av diagnostik
Läs merLungemboli (T 5) Bengt Wahlström Februari 2008 Akutsjukvården Akademiska sjukhuset
Lungemboli (T 5) Bengt Wahlström Februari 2008 Akutsjukvården Akademiska sjukhuset Lungemboli (LE) 9:e plats bland diagnoser på akutmedicinsektionen, Akademiska sjukhuset, 1999 2/3 av patienter med fatal
Läs merLungemboli UpDate 2014
Lungemboli UpDate 2014 Mårten Söderberg, överläkare, informationsläkare VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm marten.soderberg@sodersjukhuset.se tel 08-616 3129 Sandro Botticelli (1445-1510).
Läs merLungemboli UpDate 2015
Lungemboli UpDate 2015 Mårten Söderberg, överläkare, informationsläkare VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm marten.soderberg@sodersjukhuset.se tel 08-616 3129 Lungemboli - epidemiologi Dödlig
Läs merUpDate 2015 Djup ventrombos Lungemboli
UpDate 2015 Djup ventrombos Lungemboli Mårten Söderberg, överläkare, med dr VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm marten.soderberg@sodersjukhuset.se tel 08-616 3129 Litteratur Nationella riktlinjer
Läs merVenös tromboembolism och D-dimer
Venös tromboembolism och D-dimer Henry Eriksson Sahlgrenska Universitetssjukhus - Östra 2013 01-24 Annual no. of deaths Venous thromboembolism and other public health burdens 600 000 500 000 543,454 Annual
Läs merKoagulation. Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska
Koagulation Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska Behandling av venös trombos Han kan få en blodpropp profylax? Mekanisk klaffprotes
Läs merUrban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset
Urban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset Djup Ventrombos 150-200 /100 000 Vanligare hos män än kvinnor ( 1,2:1) Mortalitet : 21% inom 1 år ( VTE= riskmarkör) Lungembolirisk: 10-15% 15% med
Läs merDJUP VENTROMBOS (DVT) LUCÍA FRANZINI
DJUP VENTROMBOS (DVT) LUCÍA FRANZINI DVT Diagnostiseras hos 15.000-20.000 patienter årligen i Sverige (lungemboli ca 4.000 patienter). Båda tillstånden underdiagnostiseras. Fördelningen mellan könen är
Läs merLungor - Lungemboli-riktlinjer
Dok-nr 09497 Författare Version Mathz Vastesson, överläkare, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Lungemboli-riktlinjer Detta
Läs merVenös tromboembolism och ökad blödningsbenägenhet. Margareta Holmström Koagulationsmottagningen Hematologiskt Centrum
Venös tromboembolism och ökad blödningsbenägenhet Margareta Holmström Koagulationsmottagningen Hematologiskt Centrum Fall 1 23-årig kvinna Morfar hade DVT vid 50 å å Hypertoni Ej rökare P-piller sedan
Läs merKLOKA LISTAN Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Hälsosamma levnadsvanor Övervikt är en riskfaktor för insjuknande i venös tromboembolism
Läs merVentrombos. EQUALIS användarmöte 18 mars 2015 Fysiologisk kärldiagnostik. Ventrombos, Region Östergötland 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
Ventrombos EQUALIS användarmöte 18 mars 2015 Fysiologisk kärldiagnostik Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl Ventrombos Vad vet vi, vad tror vi och vad ser vi i vardagen?.. ur en klinikers perspektiv
Läs merAppendix V. Sammanställning av effekten av olika metoder för profylax och behandling av VTE
Appendix V. Sammanställning av effekten av olika metoder för profylax och behandling av VTE För att ge en överblick över kunskapsläget presenteras i tabellform de viktigaste slutsatserna från den systematiska
Läs merAkut lungemboli. klinik och vetenskap. ABC om. medicinens abc. symtom och tecken vid lungemboli
medicinens abc Läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se ABC om Akut lungemboli KRISTOFER SKOGLUND, ST-läkare kristofer.skoglund@vgregion.se PENELOPE TRIMPOU, ST-läkare HENRY ERIKSSON,
Läs merKLOKA LISTAN. Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2018 Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Plasma och Antitrombotiska läkemedel Hälsosamma levnadsvanor Övervikt är en riskfaktor
Läs merStrokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett
Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett Vad ska jag prata om En del om förmaksflimmer Lite mindre om stroke Ganska mycket om varför det
Läs merFörskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)
Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban) Patientinformationskort Ett patientinformationskort måste ges till alla patienter som förskrivs Xarelto 15 mg och/eller 20 mg och konsekvenserna av antikoagulantiabehandlingen
Läs merNya antitrombotiska medel
Nya antitrombotiska medel Anders Själander och Jonas Wallvik Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus Gunde 78 år Gunde har diabetes och hypertoni. Söker för
Läs merTrombosprofylax under graviditet,förlossning och puerperium
Rutin Process: 3.2.2 RGK Bedriva mödravård Område: Mödravård Giltig fr.o.m: 2018-10-08 Faktaägare: Kira Kersting, Överläkare Mödravård Fastställd av: Maria Lundgren, Verksamhetschef Revisions nr: 4 Trombosprofylax
Läs merNya perorala antikoagulantia- Nu händer det!
Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det! Fariba Baghaei Överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Equalis användarmöte koagulation
Läs merFörskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)
Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban) Patientinformationskort Ett patientinformationskort ska ges till varje patient som förskrivs Xarelto 15 mg och/eller 20 mg och konsekvenserna av antikoagulantiabehandlingen
Läs merAkut lungemboli. Erika Fagman Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska
Akut lungemboli Erika Fagman Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska Lungemboli Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer -icke gravida -gravida Lungröntgen Datortomografi -före undersökningen (val av protokoll)
Läs merBehandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis. Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö
Behandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö Att kryssa mellan Scylla och Charybdis inte alltid lätt! Venös tromboembolism (VTE)- en sjukdom med många
Läs merAkut internmedicin Behandlingsprogram 2010
Akut internmedicin sprogram 2010 TROMBOEMBOLISM VENÖS Lungemboli...2 Portavenstrombos akut...5 Tromboflebit...6 Profylaktisk antikoagulantiabehandling av medicinska patieter...7 Djup ventrombos i ben eller
Läs merFÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT
FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT FÖRMAKSFLIMMER 7000 Västmanlänningar har förmaksflimmer 25% har Tyst förmaksflimmer Ofta parosymalt Inga symptom Lika stor risk för stroke FÖRMAKSFLIMMER
Läs merRutin. Trombosprofylax under graviditet. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål. Arbetsbeskrivning
Innehållsansvarig: Gerald Wallstersson ( gerwa2 ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus) Granskad av: Gerald Wallstersson ( gerwa2 ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs
Läs merFaktaägare: Peter Kidron, läkare, Röntgenavdelningen. Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska kommittén
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Venös tromboembolism Giltig fr.o.m: 2009-06-11 Faktaägare: Peter Kidron, läkare Röntgenavdelningen Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska kommittén
Läs merNYA PERORALA ANTIKOAGULANTIA
NYA PERORALA ANTIKOAGULANTIA NOAK Stellan Bandh,Västerås 130411 NOAK Dabigatran-etexilat Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Indikationer för NOAK Profylax mot venös trombos/lungemboli efter
Läs merTrombosprofylax under graviditet,förlossning och puerperium
Rutin Process: Hälso- och sjukvård Område: Förlossning Giltig fr.o.m: 2016-11-27 Faktaägare: Maud Carlfalk, Överläkare Förlossningen Fastställd av: Maria Lundgren, Verksamhetschef Revisions nr: 1 Trombosprofylax
Läs merFrekvens flebografiverifierad trombos i Malmö 1987 per 1000 inv enl Norström et al 1992
Venös trombos oftast godartat tillstånd subklinisk lungembolism vanligt 2/3 av pat med proximal DVT 1/3 hos pat med distal DVT viktigt att behandla för att förebygga komplikationer patienten kan mobiliseras
Läs merKlinisk lägesrapport NOAK
Klinisk lägesrapport NOAK Fariba Baghaei Överläkare Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS användarmöte Koagulation 2015-03-13 Den vanligaste indikationen för NOAK Förmaksflimmer
Läs merNOAK Uppdatering. Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset
NOAK Uppdatering Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS Användarmöte 2017-02-17 NOAK Trombinhämmare FXa-hämmare
Läs merBehandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis. Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö
Behandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö Att kryssa mellan Scylla och Charybdis inte alltid lätt! Venös tromboembolism (VTE)- en sjukdom med många
Läs merAntikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland
Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 januari 2014 Gäller: t.o.m. 31 december 2015 Dokumenttyp Ansvarig
Läs merBehandling av Lungemboli IVA
Riktlinje Process: 3 RGK Hälsa, vård och tandvård Område: Cirkulation Giltig fr.o.m: 2018-03-08 Faktaägare: Pär Lindgren, chefläkare Fastställd av: Annica Grimsdal, verksamhetschef anestesikliniken Revisions
Läs merBehandling av Lungemboli IVA. 1 Allmänt. 2 Diagnos. 3 Riskfaktorer. 4 Klinisk bild. Gäller för: Anestesikliniken. Utförs på: Anestesikliniken Växjö
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Cirkulation Giltig fr.o.m: Faktaägare: Pär Lindgren, Fastställd av: Linda Pantzar, Verksamhetschef Anestesikliniken Revisions nr: 1 Gäller för: Anestesikliniken
Läs merUtredningsgång vid misstänkt DVT
Utredningsgång vid misstänkt DVT Förslaget baseras på Socialstyrelsens riktlinjer utfärdade 2004 samt riktlinjer från närsjukvården i centrala Östergötland. Vid misstänkt DVT görs primärt en klinisk sannolikhetsbedömning
Läs merFörskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)
Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban) Patientinformationskort Ett patientinformationskort ska ges till varje patient som förskrivs Xarelto 2,5 mg, 15 mg och/eller 20 mg och konsekvenserna av antikoagulantiabehandlingen
Läs merAKUT BLÖDNING. Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation
AKUT BLÖDNING Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation Hemostas Blödningsbenägenhet Akuta blödningar Hemostas och koagulation: Systemet Risk för att
Läs merAntikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation
2018-11-22 25337 1 (5) Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation Sammanfattning Riktlinjen beskriver handläggning vid tillfällig utsättning av antikoagulantia
Läs merAntikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland
Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 10 mars 2016 Gäller: t.o.m. 10 mars 2018 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet
Läs merAkut internmedicin Behandlingsprogram 2012
Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 221BTROMBEMBOLISM - VENÖS 2 222B Djup ventrombos i ben eller arm 2 Lungemboli 5 223B Levernära tromboser. Portavenstrombos och Budd-Chiaris syndrom 10 224B Tromboflebit
Läs merLokala rekommendationer för hantering av antikoagulantia vid endoskopiska undersökningar S:t Görans Sjukhus
Lokala rekommendationer för hantering av antikoagulantia vid endoskopiska undersökningar S:t Görans Sjukhus Akuta ingrepp: I det akuta skedet vid blödning hos patienter som behandlas med antikoagulantia
Läs merHandläggning av Djup Ventrombos (DVT) och Lungemboli (LE) i Västmanland
Handläggning av Djup Ventrombos (DVT) och Lungemboli (LE) i RIKTLINJE 3 (22) INNEHÅLL 1 DIAGNOSTIK... 5 1.1 Allmänt...5 1.1.1 Klinisk sannolikhet, D-dimer...5 1.1.2 Anamnes...5 1.1.3 Provtagning...5 1.2
Läs merDet senaste inom NOAK metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne
Det senaste inom NOAK metoder Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne Labperspektiv-NOAK-metoder Tillgänglighet Finns NOAK? Hur mycket? Principer Vilka används? Ideal analys? Analys när?
Läs merInga Waraner i arken om NOAK får bestämma! Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK
Inga Waraner i arken om NOAK får bestämma! Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK Men först detta Förr hade vi blå Waran till alla och alla visste att Waran var livsfarligt Vi hade rigorös kontroll
Läs merInnehållsförteckning 1 Behandling Farmakologisk...2
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Medicinska riktlinjer och rutiner Giltig fr.o.m: 2016-05-01 Faktaägare: Göran Carlstedt, överläkare, onkologkliniken Fastställd av: Katarina Hörberg, verksamhetschef,
Läs merPatientuppföljning på AKmottagningen. preparat
Patientuppföljning på AKmottagningen nya eller gamla preparat Camilla Nilsson AK-koordiantor AK-enheten SUS Landskoordinator Auricula 1 Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke! Expressen 2011-11-07 Det
Läs merErfarenheter av NOAK. Gulanmöte 10/18 december 2013 Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK
Erfarenheter av NOAK Gulanmöte 10/18 december 2013 Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK Antal patienter på AK-mottagningen 1995-2013 4500 4000 3500 3000 2500 2000 Serie1 1500 1000 500 0 1995 2000
Läs merNOAK. Disclosures. Förmaksflimmer vanligt, främst hos äldre. NOAK i klinisk praxis
Disclosures NOAK Anders Själander Professor, överläkare Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus Föreläsningar/Advisory board möten: Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, CSL Behring, MSD, Novartis,
Läs merTROMBOEMBOLISM OCH GRAVIDITET. Maria Revelj Specialistläkare Kvinnokliniken Östra sjukhuset Göteborg
TROMBOEMBOLISM OCH GRAVIDITET Maria Revelj Specialistläkare Kvinnokliniken Östra sjukhuset Göteborg FALL Frisk, inga lkm. BMI 23, ålder 27 år 0-para, gravid vecka 25+1. Söker för diffus smärta i buken
Läs merNya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?
Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin? Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö Fördelning mellan indikationer
Läs merPraktiska aspekter av antikoagulantia
Praktiska aspekter av antikoagulantia Camilla Nilsson AK-koordiantor AK-enheten SUS Landskoordinator Auricula 1 Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke! Expressen 2011-11-07 Det gamla blodförtunnande
Läs merDX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2
Integrerande MEQ 1-fråga 2013-11-26 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 8 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information
Läs merTrombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.
Dokumentnamn: Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum Utfärdande PE: Barn- och kvinnocentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Kvinnokliniken i Linköping Framtagen av: (Namn, titel,
Läs merAkut lungemboli. Erika Fagman Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska
Akut lungemboli Erika Fagman Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska Lungemboli Klinisk bild Diagnos=kstöd och diagnos=ska algoritmer - icke gravida - gravida Lungröntgen Datortomografi - före undersökningen (val
Läs merDjup ventrombos, riktlinjer för handläggning, Gävle Sjukhus
Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-234580 Fastställandedatum: 2019-01-09 Giltigt t.o.m.: 2020-01-09 Upprättare: Helena I Gustafsson Fastställare: Roger Westerlund Djup ventrombos, riktlinjer
Läs merKlinisk lägesrapport NOAK
Klinisk lägesrapport NOAK Fariba Baghaei Överläkare Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS användarmöte i Koagulation 2016-02-04 LÄKEMEDEL SOM HÄMMAR KOAGULATIONEN- ANTIKOAGULANTIA
Läs merMEQ fråga 2. 13 poäng. Anvisning:
MEQ fråga 2 ANNA, 30 ÅR 13 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha
Läs merBESLUT. Datum 2016-06-16
BESLUT 1 (5) Datum 2016-06-16 Vår beteckning SÖKANDE Merck Sharp and Dohme (Sweden) AB BOX 45192 104 30 Stockholm SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
Läs merWarfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS
Warfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS 1 Warfarin och NOAK hur följs de bäst? Hur kan vi fortsatt vara världsledande? avseende behandlingskvalitet
Läs merBasutbildning i hjärtsvikt. Jonas Silverdal Specialistläkare kardiologi Medicin Geriatrik Akutmottagning SU/Östra
Basutbildning i hjärtsvikt Jonas Silverdal Specialistläkare kardiologi Medicin Geriatrik Akutmottagning SU/Östra Varför viktigt? Disposition Definition, symptom, fynd Kortfattat om utredning Orsak till
Läs merArtärer de ådror som för syresatt blod från lungorna ut i kroppen.
Pressmaterial Ordlista Ablation en metod för behandling av förmaksflimmer som innebär att läkaren går in med en kateter från ljumsken till hjärtat och på elektrisk väg försöker häva störningen i hjärtats
Läs merVena cavafilter. När Var Hur Varför. Anders Gottsäter, Kärlkliniken, SUS Malmö
Vena cavafilter När Var Hur Varför Anders Gottsäter, Kärlkliniken, SUS Malmö Alla lyckliga familjer liknar varandra, varje olycklig familj är olycklig på sitt eget vis Alla lyckliga familjer liknar varandra,
Läs merANELÄK Antikoagulantia, antitrombotika och operation.
1 (7) ANELÄK Antikoagulantia, antitrombotika och operation. För detaljer se: Waranhandboken på SSTH s hemsida www.ssth.se Ansvarsfördelning i samband med elektiv kirurgi Operationsanmälande läkare Skickar
Läs merNOAK-metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne
NOAK-metoder Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne NOAK-analyser Aktuella frågor? 1 Dos-Biomarkör-Kliniskt utfall Analys i olika kliniska situationer 2 Tolka resultat? Analysbegränsningar
Läs merPrimärvårdspatienter med förmaksflimmer
Primärvårdspatienter med förmaksflimmer Val av strokeprofylax i relation till stroke- och blödningsrisk på VC Forshaga Daniel Fröding, ST-läkare allmänmedicin, VC Forshaga Akademisk handledare: Riitta
Läs merLATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING
LATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING INDIKATIONER OCH DOSERING Pradaxa är ett antikoagulantium med indikationerna prevention av stroke och systemisk embolism hos patienter med förmaksflimmer samt behandling
Läs merVenös tromboembolism och medel mot trombos
Blod 271 Venös tromboembolism och medel mot trombos Sam Schulman, HHS General Hospital, Hamilton, ON, Kanada Kjell Lindström, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping Inledning Djup ventrombos (DVT) diagnostiseras
Läs merNYA ANTIKOAGULANTIA - inte bara Waran nuförtiden
1 NYA ANTIKOAGULANTIA - inte bara Waran nuförtiden MåndagsUpDate 2013-08-26 Mårten Söderberg VO Internmedicin, Södersjukhuset Informationsläkare, SLL marten.soderberg@sodersjukhuset.se 2 Antikoagulantia
Läs merTill dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och lunga. Patientinformation
1 Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och lunga Patientinformation Innehållsförteckning Vad är en blodpropp?... 5 Vad är venösa blodproppar, djup ventrombos och lungemboli?... 5 Varför
Läs merBröstsmärta på Akuten. Axel Åkerblom MD, PhD Kardiologkliniken Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet
Bröstsmärta på Akuten Axel Åkerblom MD, PhD Kardiologkliniken Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet Bakgrund Bröstsmärtepatienter Utgör 20% av de intermedicinska patienterna på akutmottagningen.
Läs merPostoperativ troponinstegring har det någon betydelse?
Postoperativ troponinstegring har det någon betydelse? Anna Tapper Specialistläkare PMI Solna Doktorand Karolinska Institutet Dagkirurgisk kongress 24/5 2019 Vad handlar det om? Hjärtmuskelskada (troponinstegring)
Läs merTrombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.
1 (6). Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/10
Läs merKoagulation och Antikoagulantia
Koagulation och Antikoagulantia Apotekarprogrammet ht 2015 Michael Winder Sektionen för farmakologi Göteborgs universitet Definitioner Koagulation: Antikoagulantia: Blodproppar Trombos = Embolus = Hemostas
Läs merNedre luftvägsinfektioner hos vuxna Nya riktlinjer och kvalitetsindikatorer
Nedre luftvägsinfektioner hos vuxna Nya riktlinjer och kvalitetsindikatorer Sven Engström Distriktsläkare Gränna Vårdcentral Ordf. SFAMQ Omfattning Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga i primärvården
Läs merefter knä- eller höftledsoperation
PA T I E N T I N F O R M A T I O N T I L L D I G S O M F ÅT T P R A D A X A efter knä- eller höftledsoperation Innehåll: Inledning 3 Vad är en blodpropp? 4 Behandling med Pradaxa 6 Ordlista 8 Doseringsanvisningar
Läs merTrombosprofylax under graviditet förlossning och postpartum
Trombosprofylax under graviditet förlossning och postpartum Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum. Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna
Läs merDoskort. Xarelto (rivaroxaban)
Doskort Xarelto (rivaroxaban) Indikation Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. DVT/LE Rekommenderad dos för initial behandling
Läs merPneumoni på vårdcentral
Pneumoni på vårdcentral Vad är rekommenderad behandlingstid vid 1. 7 dagar Rätt pneumoni: 1. 10 dagar 2. 14 dagar När rekommenderas lungrtg som uppföljning vid pneumoni? 1. Alltid (för att kontrollera
Läs merTill dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och/eller lunga. Patientinformation
1 Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och/eller lunga Patientinformation Innehållsförteckning Vad är en blodpropp?... 5 Vad är venösa blodproppar, djup ventrombos och lungemboli?...
Läs merAnnika Ljungh. Blodpropp. SFAM:s STUDIEBREV
Annika Ljungh Blodpropp SFAM:s STUDIEBREV Blodpropp När vi som allmänläkare träffar patienter med misstänkt eller genomgången blodpropp uppstår ofta ett visst virrvarr av frågor och antaganden. Ofta blir
Läs merVenös tromboembolism - akut handläggning
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Venös tromboembolism Giltig fr.o.m: 2015-01-27 Faktaägare: Minna Markljung, överläkare medicinkliniken Växjö Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska
Läs mer3.10 Diagnostiska strategier
3.10 Diagnostiska strategier Inledning Flera studier har rapporterat lovande resultat avseende diagnostik av venös tromboembolism med hjälp av klinisk sannolikhetsbedömning, utgående från poängbaserade
Läs merSGF Nationella Riktlinjer 2014
SGF Nationella Riktlinjer 2014 På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse Riktlinjer för handläggande av antikoagulantia och trombocytaggregationshämmare hos patienter som genomgår endoskopi
Läs merSepsis, svår sepsis och septisk chock
Sepsis, svår sepsis och septisk chock Diagnostik och biomarkörer Bengt Gårdlund, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 2012 Sepsis continuum Sepsis Svår sepsis Septisk chock Systemreaktion
Läs merAnafylaxi. Anafylaxi. Klinisk definition. Anafylaktisk reaktion. Anafylaxi; symtom, utredning, behandling
Alf Tunsäter Docent, Överläkare AKC, Lund Anafylaktisk reaktion Av grek. aná = åter upp phylaxis = bevakning, säkerhet, skydd Klinisk definition En akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion
Läs merAntikoagulation hos gravida. Nadine Gretenkort Andersson Överläkare Koagulationscentrum Skånes Universitetssjukhus
Antikoagulation hos gravida Nadine Gretenkort Andersson Överläkare Koagulationscentrum Skånes Universitetssjukhus Trombos kvarstår som ledande orsak till direkt mödradödlighet i västvärlden Ca 1/6 av de
Läs merRegionala riktlinjer för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom mödrahälsovården
Regionala riktlinjer för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom mödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i, framtagna i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.
Läs merTill dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto. Patientinformation
1 Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto Patientinformation Innehållsförteckning Orsaker till förmaksflimmer 5 Symtom 7 Tre typer av förmaksflimmer 7 Behandling av förmaksflimmer 8 Förmaksflimmer
Läs merNytt hjälpmedel för patienter om cancerassocierad
Nytt hjälpmedel för patienter om cancerassocierad trombos En webbplats för att öka medvetenheten om venös tromboembolism, hos patienter med cancer och appen FragminPatient för att underlätta följsamheten
Läs merDoskort. Xarelto (rivaroxaban)
Doskort Xarelto (rivaroxaban) Indikation Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. DVT/LE Rekommenderad dos för initial behandling
Läs merLUNGEMBOLI TROMBOS OCH. Sedan närmare 70 år har behandling. Behandling efter
kolorectal komplikation cancer Behandling efter TROMBOS OCH LUNGEMBOLI Behandlingen av cancerrelaterad trombos, som ofta är komplicerad, har en hel del brister. Vilket blodförtunnande medel ska vi använda
Läs merLuftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC
Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC Pneumoni - Tonsillit - Sinuit - Otit Vilka bör antibiotikabehandlas? Vilka kan avstå från behandling? Vilka antibiotika bör användas? Tecken allvarlig infektion:
Läs merPublicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 1
Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 1 Innehållsansvarig: Jenny Gustafsson, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (jengu5) Giltig från:
Läs merNär och var? Avdelningsplacering, angiolab och operationsavdelning enligt separat schema.
Studiehandledning delkurs kärlkirurgi T8 Innehåll Kursbeskrivning Kärlkirurgi är inriktad mot patienter med extracerebrala arteriella kärlproblem från distala arcus aortae och perifert, främst orsakade
Läs mer