Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett"

Lena Lundqvist
för 8 år sedan
Visningar:

1 Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett

2 Vad ska jag prata om En del om förmaksflimmer Lite mindre om stroke Ganska mycket om varför det är så viktigt med antikoagulantia Sista halvan fokus på DOAK

3 Hur vanligt är förmaksflimmer? SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)

4 Prevalens förmaksflimmer kön SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)

5 Hur vanligt är stroke? stroke varje år i Sverige 850 personer fick stroke i ÖLL % ischemisk stroke (blodpropp)

6 Förmaksflimmer och stroke Minst 20% av ischemisk stroke orsakas av förmaksflimmer Stroke pga flimmer ofta svårare än annan stroke Samma strokerisk för paroxysmalt flimmer

7 Hur mycket minskar Waran strokerisken? 64% relativ riskreduktion Hart et al, Ann Intern Med. 2007;146(12):

8 Strokerisk inte lika för alla - riskvärdering med CHA 2 DS 2 -VASc Om CHA 2 DS 2 -VASc 1 poäng behandla!

9 Exempel 1: CHA 2 DS 2 -VASc Martin -38 Hypertoni, kostbehandlad diabetes Vid 2 tillfällen haft övergående förmaksflimmer (senast förra året) CHA 2 DS 2 -VASc 4 poäng (årlig strokerisk 4 %)

10 Exempel 2 CHA 2 DS 2 -VASc Martina -50 Frisk förutom asymtomatiskt flimmer CHA 2 DS 2 -VASc 0 poäng

11 Risk för stroke och andel behandlade SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)

12 Waranbehandlade efter ålder och kön SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)

13 Akut stroke och flimmer 2012 hur många skrevs ut med OAK? OAK Ej OAK Män < 80 år 62% 38% Män 80 år 26% 74% Kvinnor < 80 år 52% 48% Kvinnor 80 år 12% 88% Riks-Stroke 2012

14 Blödningsrisk HASBLED 3 poäng ökad blödningsrisk Identifiera korrigerbara riskfaktorer! Oftast ingen anledning kombinera ASA med OAK

15 Strokerisk trumfar blödningsrisk Friberg et al, Circulation May 15;125(19):

16 ASA som strokeprofylax? RR 39% Hart et al, Ann Intern Med. 2007;146(12):

17 BAFTA-studien (Waran vs ASA hos patienter > 75) RR 52% Ingen skillnad sågs för blödningsförekomst Mant et al, The Lancet, 2007; 9586(370):

18 ASA-behandling och strokerisk SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)

19 Nationella riktlinjer förmaksflimmer (SoS 2013)

22 RE-LY (2009) PRADAXA ROCKET-AF (2011) XARELTO ARISTOTLE (2011) ELIQUIS

23 Indikationer för OAK Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Emboliprofyl ax FF Ja Ja Ja Ja Profylax DVT protes-op Ja Ja Ja Ja Behandling DVT Ja? Ja? Behandling LE Ja? Ja? Mekanisk klaff Ja Nej!??

24 Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Dos Individuell 150 mg x 2 (110 mg x 2) 20 mg x 1 (15 mg x 1) 5 mg x 2 (2,5 mg x 2) Renal utsöndring (%) Lägsta egfr (ml/min/1,73m²) T½ (h) Interaktioner Många azoler (antimykotika) ciklospirin, verapamil, dronedaron azoler, proteashämmare (HIV-lm), rifampicin azoler, proteashämmare Antidot K-vitamin, PCC Hemodialys, PCC? PCC? PCC?

25 DOAK vs Waran - Effekt Alla sorters stroke + systemisk embolism PRADAXA XARELTO ELIQUIS Ischemisk stroke PRADAXA XARELTO ELIQUIS Hemorragisk stroke PRADAXA XARELTO ELIQUIS Miller er al, Am J Cardiol Aug 1;110(3):453-60

26 DOAK vs Waran - Säkerhet Större blödning PRADAXA XARELTO ELIQUIS Intrakraniell blödning PRADAXA XARELTO ELIQUIS Gastrointestinal blödning PRADAXA XARELTO ELIQUIS

27 NNT för att förebygga en händelse Eliquis Pradaxa 110 Pradaxa 150 Xarelto Stroke, systemisk emboli 303 ns Större blödning ns ns Intrakraniell blödning Död 238 ns ns ns Kombination av alla 93 ns 137 ns Lånad från A Själander

28 Kostnad DOAK vs Waran 21 kr per dygn för DOAK. Waran kostar cirka 1,70 kr (medeldos 30 mg / vecka) Beräkningar tyder på att den minskade strokefrekvensen gör behandlingen kostnadseffektiv

29 Allvarlig blödning DOAK Ingen antidot (ännu) Specifikt blodprov för att mäta läkemedelseffekt saknas (ännu). Anti-Xa aktivitet? Senast intagna dos? Aktuell njurfunktion?

30 Allvarlig blödning DOAK Kontrollera krea, PK, APTT Diskutera med koagulationskonsult / jour PCC (Confidex ) E iv rvii (NovoSeven ) vid hemorragisk stroke? Aktivt kol om nyligt intag (2-3 timmar) Hemodialys vid Pradaxabehandling?

31 Pradaxa: 30-d mortalitet efter större blödning Majeed A et al, Circulation.2013; 128:

32 Eliquis: större blödning som lett till död inom 30-d Hylek EM et al, J Am Coll Cardiol Mar 5.

33 Välja Waran eller DOAK? Vid nyinsättning likställs Waran med DOAK (Rek Läkemedel, Socialstyrelsen) Diskutera för- och nackdelar med patienten! Viktigast är att man behandlar

34 Vilka ska prioriteras för DOAK? Biverkningar av Waran Interaktionsproblem Svängande INR (ej pga dålig compliance!) Svårt att praktiskt genomföra kontroller

35 Vilka ska ha Waran? Njursvikt Instabil kranskärlssjukdom Mekanisk klaff Tveksam nytta med att byta välfungerande Waran-behandling mot DOAK

36 Vem ska sätta in DOAK? Förmaksflimmer är en folksjukdom Behandling med DOAK kan initieras även inom primärvården Diskutera gärna med koagulationskonsult / kardiolog / neurolog / internmedicinare vid behov Förskrivarguide finns på Hemostasgruppens hemsida (se även Rek Läkemedel samt SSTH)

37 Kommer finnas på Hemostasgruppens hemsida.

38 När du startar DOAK Noggrann information till patienten Kontrollera njurfunktionen (egfr) Registrera i Auricula (AK-remiss) egfr följs via AK-mottagningen PAL ansvarar för ev dosjusteringar

39 Ta-med-hem budskap Flimmer är en vanlig och viktig riskfaktor för stroke Största problemet är underbehandlingen med OAK DOAK likvärdigt alternativ till Waran Sätt inte in ASA för flimmer!

Relevanta dokument

Praktiska aspekter av antikoagulantia

Praktiska aspekter av antikoagulantia Camilla Nilsson AK-koordiantor AK-enheten SUS Landskoordinator Auricula 1 Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke! Expressen 2011-11-07 Det gamla blodförtunnande