Titel: Förmaksflimmer/-fladder och antikoagulantia. Skiljer sig patienterna med och utan tromboemboliprofylax åt i något avseende?

Transkript

1 1 Projektplan Titel: Förmaksflimmer/-fladder och antikoagulantia. Skiljer sig patienterna med och utan tromboemboliprofylax åt i något avseende? Författare: Mette Kirkelund Truelsen ST-läkare i allmän medicin Hälsocentralen Ellenbogen Malmö Handledare: Kristina Sundquist Allmän läkare och Professor Centrum för primärvårdsforskning Region Skåne

2 2 Inledning/bakgrund Förmaksflimmer är en vanligt förekommande hjärtsjukdom. I en SBU-rapport från 2013 uppskattas att cirka individer i Sverige har diagnosen förmaksflimmer vilket motsvarar 2,9% av den vuxna befolkningen ( 20 år), men sannolikt är diagnosen underrapporterad [1]. Prevalensen ökar med stigande ålder, och det är högre förekomst av förmaksflimmer hos män [1]. Förmaksflimmer, men även förmaksfladder, är associerat med ökad risk för cerebrovaskulär infarkt (CVI) och transitorisk cerebral ischemi (TIA); i texten framöver sammanfattat under beteckningen stroke. Strokerisken stiger exponentiellt med antalet riskfaktorer. Det används idag det i Sverige och Europa accepterade scoresystemet CHA2DS2-VASc till att estimera den årliga strokerisken hos patienter med förmaksflimmer/-fladder utan adekvat antikoagulantia-behandling (AK-behandling). Riskfaktorerna är ålder>65 år, kvinnligt kön, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, tidigare stroke och kärlsjukdom. Redan vid förekomst av 1 riskfaktor hos män och 2 hos kvinnor rekommenderas AKbehandling med Warfarin eller NOAK, t ex Pradaxa, Eliquis eller Xarelto. En stor andel patienter behandlas dock fortsatt med acetylsalicylsyra, som idag inte anses ge adekvat strokeprofylax vid förmaksflimmer/-fladder. SBU-rapporten från 2013 visar att endast 42% av individerna med känt förmaksflimmer behandlas med AK [1]. Icke-behandling förefaller vara särskilt uttalat hos kvinnor och individer över 80 år, trots att kvinnligt kön och hög ålder i sig anses vara riskfaktor for stroke enligt CHA2DS2-VASc [1-3]. En studie visar att patienter med demenssjukdomar i mindre utsträckning behandlas med AK, oberoende av andra sjukdomar [4]. Associationen mellan fallbenägenhet och blödningsrisk är omdiskuterad [5], men inte desto mindre behandlas även individer, som bedömts ha ökad fallrisk, i mindre utsträckning med AK [4]. Stroke kan potentiellt leda till död och varierande grader av funktionsnedsättningar och har således stora mänskliga och samhällsmässiga kostnader. Den vanligaste biverkan till AK-behandling är blödningar, varför det finns situationer, där AKbehandling anses vara olämplig. Intracerebrala blödningar och andra större blödningar är de mest fruktade, då de medför störst risk för död. Det utarbetades därför 2010 ytterligare ett scoresystem HASBLED till att skatta den enskilda patientens blödningsrisk inför ställningstagande till insättning av AK-behandling som trombosprofylax vid förmaksflimmer/-fladder [6]. Riskfaktorer för blödning i HASBLED är hypertoni, leversvikt, njursvikt, tidigare stroke, tidigare blödning/anemi/blödningsrisk, risk-inr-värde, ålder 65 år, ASA eller klopidogrel-behandling samt måttlig till hög alkoholkonsumtion. I litteraturen finns även evidens för att hög ålder, kvinnligt kön, diabetes, hjärtsvikt och cancersjukdom är associerad med ökad blödningsrisk [5-7]. Syfte Syftet med projektet är att kartlägga eventuella faktorer, som leder till, att patienter med diagnosen förmaksflimmer eller förmaksfladder listade på Hälsocentralen Ellenbogen inte får adekvat AKbehandling, trots att de uppfyller kriterierna enligt CHA2DS2-VASc ( 1 poäng för män och 2 för kvinnor). Om det framträder sådana faktorer, kan man i framtiden rikta utbildning i trombosprofylax vid förmaksflimmer/-fladder mot dessa faktorer, med färre insjuknade i stroke till följd.

3 3 Vetenskapliga frågeställningar Skiljer sig köns- och åldersfördelningen hos patienter med förmaksflimmer/-fladder, som uppfyller CHA2DS2-VASc-kriterierna, mellan AK-behandlade och icke-ak-behandlade? Har gruppen av icke-ak-behandlade förmaksflimmer/-fladder patienter, som uppfyller CHA2DS2- VASc-kriterierna, som helhet större blödningsrisk än gruppen av AK-behandlade enligt HASBLED, och vilka enskilda riskfaktorer i HASBLED är det i så fall? Skiljer sig förekomsten av hjärtsvikt, diabetes, demens och cancer mellan gruppen av AKbehandlade och icke-ak-behandlade patienter med förmaksflimmer/-fladder, som uppfyller CHA2DS2-VASc-kriterierna? Material och metod I Region Skåne pågår på Centrum för Primärvårdsforskning (CPF) aktuellt FIRST-studien (Förmaksflimmer I Region Skåne, Trombosprofylax), som bland annat syftar på att öka andelen patienter med förmaksflimmer/-fladder med adekvat AK-behandling med färre insjuknade i stroke till följd. Hälsocentralen Ellenbogen deltar i denna studie med undertecknade som kontaktperson. I FIRST-studien gjordes oktober 2014 en sökning i PMO på listade patienter på Hälsocentralen Ellenbogen med diagnosen förmaksflimmer-/fladder (primärvårdsdiagnoskod I48-) någon gång i tiden. Sökningen gick tillbaka till 2009, då Hälsocentralen Ellenbogen öppnade, och 156 patienter hade någon gång fått diagnosen I48-. Forskningsgruppen på CPF fann, att av dem hade 43 patienter CHA2DS2-VASc 1 ( 2 för kvinnor) men ingen AK-behandling och var således potentiellt underbehandlade. Dessa 43 patienter utgör studiepopulationen i detta ST-arbete, som jämför dessa 43 patienter med en lika stor slumpmässigt utvald kontrollgrupp av AK-behandlade patienter med CHA2DS2-VASc 1 ( 2 för kvinnor), dvs. adekvat AK-behandlade. Studien är en kvantitativ observationsstudie, och inklusionskriterierna är diagnosen I48- någon gång i tid och CHA2DS2- VASc 1 ( 2 för kvinnor). Det finns inga exklusionskriterier. I detta ST-arbete planeras följande: Vid granskning av journal, diagnoslista och laboratorielista hämtar jag data för jämförelse av ålders- och könsfördelningen samt den samlade tromboembolirisken (CHA2DS2-VASc-poängen) och blödningsrisken (HASBLED-poängen) mellan patientgrupperna. Därefter jämförs de enskilda riskfaktorerna i HASBLED mellan grupperna. Vidare jämförs även vid journal- och diagnosgranskning förekomsten av hjärtsvikt (I50-), diabetes mellitus (E108P, E109, E118P, E119 och E14-P), demens (F01-, F03-P och G30-) och cancer (alla C-diagnoser) grupperna emellan. Vid förekomst av cancerdiagnoser delas patienterna in i organgrupper (gastrointestinala, urogenitala, hematologiska osv). Utfallsvariablerna är eventuella skillnader enligt ovanstående i kön, ålder och sjukdomskarakteristika populationerna emellan. Studien kan komma att visa, att det är tillfälligheter eller mänskliga misstag, som gjort att studiepopulationen inte fått adekvat behandling. Slutligen kan det, då beslutsfattande om insättning av AK-behandling också beror på individuell bedömning, finnas interpersonella variationer i riskbedömningen de enskilda patient-ansvariga läkarna emellan.

4 4 Etiska överväganden Projektet är ett kvalitetsarbete enligt vetenskapliga principer på enheten Hälsocentralen Ellenbogen. Resultatet planeras inte att publiceras, och ansökan till etiknämnden kommer inte skrivas. Projektet genomförs under godkännande av verksamhetschefen till inhämtning av relevanta data via journalgranskning enligt ovan. Allt material som innehåller personuppgifter kommer att förvaras inlåst på vårdcentralen. Avidentifierad resultat kommer att presenteras i ST-uppsatsen. Tidsplan och genomförbarhet Projektet kommer att genomföras under 2015 på Hälsocentralen Ellenbogen. 4 veckor planeras avsatt för datainsamling och ytterligare 4 veckor för analysering av data, tolkning av resultat och skrivning av uppsats. Betydelse Arbete kan komma att visa att patienter med olika köns-, ålders- eller sjukdomskarakteristika inte erbjuds adekvat AK-behandling för förmaksflimmer/-fladder enligt gällande riktlinjer. I de fallen, där blödningsrisken med AK-behandling inte överstiger tromboembolirisken utan AK-behandling, är det värdefullt att veta, varför dessa underbehandlade patienter är just underbehandlade. Oavsett resultatet kan det öka uppmärksamheten hos den enskilda läkaren på vårdcentralen kring, varför han/hon resonerar, som han/hon gör, i beslutsfattandet om AK-behandling hos patienter med förmaksflimmer/-fladder. Om det i sin tur ändrar ett eventuellt olämpligt resonemang, leder det sannolikt till bättre vård och färre stroke till följd av förmaksflimmer/-fladder hos Hälsocentralen Ellenbogens patienter. Det är inte säkert, det blir möjligt att dra några statistiskt signifikanta slutsatser, men vårt patientklientel får ändå förmodas vara ganska representativt för Malmös befolkning, och resultatet därför antas vara hyfsat applicerbart till andra vårdcentraler. ST-arbetet förväntas, oavsett resultat, att ha ett stort internt utbildningsvärde. Det kan även få stort värde för t ex terapigrupperna i neurologi och hjärt-/kärlsjukdomar, som därvid får insikt i hur primärvårdsläkare behandlar dessa patienter och var det behövs mer kunskap i faktisk trombos- och blödningsrisk hos olika patientgrupper. Referenser 1. (SBU), S.b.f.m.u., Förmaksflimmer förekomst och risk för stroke. 2013, SBU: Stockholm. 2. Wilke, T., et al., Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under use and its clinical outcomes, based on claims data of 183,448 patients. Thromb Haemost, (6): p Scowcroft, A.C., S. Lee, and J. Mant, Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the General Practice Research Database (GPRD) Heart, (2): p Holt, T.A., et al., Risk of stroke and oral anticoagulant use in atrial fibrillation: a cross sectional survey. Br J Gen Pract, (603): p. e Friberg, L., M. Rosenqvist, and G.Y. Lip, Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J, (12): p

5 5 6. Pisters, R., et al., A novel user friendly score (HAS BLED) to assess 1 year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, (5): p Lip, G.Y., et al., Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol, (2): p