Behandling av förmaksflimmer avseende perorala antikoagulantia i primärvården en journalstudie

Transkript

1 Projektarbete Magnus Håkansson, ST-läkare allmänmedicin, Olaus Petri VC Handledare Peter Engfeldt Behandling av förmaksflimmer avseende perorala antikoagulantia i primärvården en journalstudie Sammanfattning/bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen hos världens och Sveriges vuxna befolkning. Enligt en SBU-rapport från 2013 uppskattas det fanns drygt personer i Sverige med diagnos förmaksflimmer vid utgången av 2010 (1). Det motsvarar nästan 3% av den vuxna befolkningen. Det är ovanligt hos människor under 60 år men förekomsten stiger till ca 4% vid 65 års ålder och ökar fram till ca 85-års ålder med en prevalens då på 12-14% (1). Förmaksflimmer innebär en rytmrubbning där hjärtats elektriska signalsystem satts ur spel. Förmaksaktiviteten är mycket snabb och oregelbunden. Överledning till kamrarna från förmaken sker oregelbundet vilket ger en oregelbunden kammarfrekvens som ofta är hög och med nedsatt pumpförmåga hos kamrarna. Flödet genom hjärtat blir sämre med ökad risk för trombosbildning i vänster förmak med risk för embolisering (2). Förmaksflimmer, oavsett kroniskt eller attackvist, kan speciellt öka risken för stroke om det också finns andra riskfaktorer (bl a hög ålder, hjärtsvikt, diabetes, hypertoni eller tidigare stroke) (3). Stroke är en av våra allvarligaste folksjukdomar. Varje år insjuknar knappt svenskar i stroke. Ungefär en fjärdedel av de drabbade dör av sin stroke. Sjukdomen är en av de främsta orsakerna till svåra och långvariga funktionshinder hos vuxna. Det är också den mest kostnadskrävande sjukdomen inom slutenvården (4). En stroke definieras som en akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion av förmodad vaskulär orsak som varar längre än 24 timmar eller leder till döden (4).

2 85% av alla stroke beror på hjärninfarkt, ca 10% utgörs av intracerebral blödning och ca 15% av subaraknoidalblödning (4). Vid kardiell emboli, som utgör ca % av alla stroke, finns en bakomliggande hjärtsjukdom som ger upphov till att en sk embolus bildas i hjärtat. Om en sådan släpper och ger symtom så drabbas i ca två tredjedelar av fallen hjärnan och ger upphov till en hjärninfarkt. Hos de äldsta är detta den vanligaste orsaken till hjärninfarkt (4). Kroniskt förmaksflimmer är den vanligaste kardiella embolikällan, och svarar för minst hälften av alla dessa fall (4). Betydelsefulla faktorer som samverkar till trombosbildning sammanfattas i Wirchows triad: Påverkan/skador på kärlvägg, förändrat blodflöde och egenskaper hos cirkulerande blod (2). Vid förmaksflimmer är flödet påverkat i förmaket p g a den oregelbundna hjärtrytmen. När det gäller tromboembolism hos person med förmaksflimmer, har man sett att upp emot 25% av alla stroke kan ha andra orsaker än tromber från vänster förmak. Faktorer i hjärtat, åderförkalkning i proximal aorta kan vara några av dessa (5). De flesta stroke vid FF anser man således orsakas från trombbildning i vänster förmak. Behandling med antikoagulantia hos patient med förmaksflimmer Förmaksflimmer i sig ökar risken för stroke upp till fem gånger (3). Vid sammanställning av andra riskfaktorer att drabbas av stroke hos patient med förmaksflimmer har man funnit att strokerisken ökar med förekomst av ett antal riskfaktorer. Enligt CHADS2 sammanvägs riskfaktorerna hjärtsvikt, hypertension, ålder över 75 år, diabetes och tidigare stroke/tia. Dessa riskfaktorer ges poäng och utifrån sammanlagd poäng får man en årlig risk för stroke (6). Poängen är 1 för de fyra förstnämnda och 2 poäng för sistnämnda riskfaktor. Riskfaktorernas namn på engelska ger benämningen CHADS. Årlig risk att drabbas av stroke är enligt CHADS2: Poäng Årlig stroke risk 95% konfidensintervall 0 1.9% % % % % % % Tabell 1. Från European Heart Journal (2010) 31, , Guidelines for the management of atrial fibrillation (6).

3 Om en patient skall ha behandling med antikoagulantia eller inte avgörs utifrån den poäng som patienten får enligt CHADS2. De rekommendationer som gäller i Örebro län för tillfället ses i bilaga 1 (7). Man har även givit ålder över 75 år 2 poäng enligt CHA2DS2VASc. CHA2DS2VASc är ett ytterligare förfinat poängsystem där man tar hänsyn till ytterligare riskfaktorer för stroke vid förmaksflimmer än i CHADS2 (6, 11). I CHA2DS2VASc finns även riskfaktorerna tidigare hjärtinfarkt/artärsjukdom, ålder år och kvinnligt kön med (se bilaga 2). Man rekommenderar behandling med waran om man erhåller en riskfaktorpoäng enligt CHA2DS2VASc. Enligt primärvårdens praxis skall man ej behandlas vid 1 riskfaktor, men med 1 riskfaktor och samtidigt minst en av kvinnligt kön, ålder över 65 år eller tidigare hjärtinfarkt bör man erbjudas waranbehandling. Man har således gjort en modifierad behandlingsmodell för primärvården i Örebro län (bilaga 1). Blodförtunnande behandling med waran minskar årlig relativ risk för ischemisk stroke med 67% (6). Waranbehandling kräver dock att patienten är mycket följsam till behandlingen, annars ökar risken för biverkningar i form av blödningar. HAS-BLED är ett kliniskt verktyg för att bedöma blödningsrisken (8). Emellertid försvårar gemensamma riksfaktorer i CHADS2 och HAS-BLED bedömning av risken kontra nyttan av antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Med hjälp av HAS-BLED summeras riskfaktorer för blödning vid waranbehandling, där högre poäng kräver försiktighet med antikoagulantia (se tabell i bilaga 2). I en genomgång av 5 studier har man sett en signifikant skillnad på insjuknandet i stroke hos patienter med förmaksflimmer (i detta fall både ischemisk stroke och blödning) mellan waranoch ASA-behandling till warans fördel. Man beräknade riskreduktionen till 33% (10). I samma metaanalys (10) har man sett en minskning av antalet stroke med 19% med ASAbehandling jämfört med ingen behandling. ASA kan dock vara mer effektivt hos patienter med FF och samtidig diabetes mellitus eller hypertoni för att minska risken för ickecardioemboliska stroke jämfört med cardioemboliska stroke (11). Dock är cardioemboliska stroke generellt mer funktionsnedsättande än icke-cardioemboliska stroke (12). ASA verkar skydda mer mot icke allvarliga stroke (10). Ju större risk för en allvarlig cardioembolisk stroke, desto mindre nytta verkar man ha av ASA (12). Waran har dock en potentiellt allvarlig biverkan i form av blödningar. Risken att få en allvarlig blödning är cirka en och en halv procent per år hos personer i 70-årsåldern. Risken för allvarlig blödning ökar sedan till fyra procent eller högre i gruppen över 80 år (3). Om man däremot har god kontroll på warandoseringen; över 75 procent av INR-värdena är inom 2,0 3,0 (som är det rekommenderade), är risken för allvarlig blödning endast 1,5 procent per år (3). I en nyligen publicerad metaanalys har man inte sett någon tilläggseffekt av ASA till waran på förmaksflimmerindikationen när det gäller totalmortalitet eller tromboembolism. Däremot ökar blödningsrisken (13).

4 I en doktorsavhandling av Mattias Wieloch har man visat på en stark koppling mellan nedsatt njurfunktion och risken för stora blödningar. Risken för stor blödning verkar vara mindre beroende av ålder och mer kopplad till njurfunktionen än vad man tidigare trott. Risken för stor blödning var ca 7-10% per år för de med kraftigt nedsatt njurfunktion. Däremot sågs ingen ökad risk för stroke med ökad ålder eller nedsatt njurfunktion hos patienterna med waranbehandling vilket tyder på en god behandlingseffekt (14). Hög ålder är inte kontraindikation för waranbehandling. Man bör göra kontroller oftare. Äldre kräver dock större uppmärksamhet med avseende på interagerande mediciner, kosthållning, allmäntillstånd och andra sjukdomar (15). Dementa patienter innebär ofta svåra val beträffande medicinering. Waranbehandling behöver inte vara kontraindicerat, men om det innebär svårigheter med kontroller, blödningar eller blödningsrisk bör man diskutera utsättning av behandlingen (15). Patienter med fallrisk och samtidig waranbehandling är ofta diskuterat. Donze et al (16) fann ingen ökad risk för allvarlig blödning hos waranbehandlade patienter, som bedömts ha en hög fallrisk. Man drog slutsatsen att de med hög fallrisk inte skulle undanhållas antikoagulationsbehandling. Fallrisken bedömdes utifrån frågan om man ramlat någon gång sista året eller upplevt sig ha problem med gång, balans eller rörlighet. Fallrisk är den vanligaste anledningen att inte erbjuda patienter antikoagulationsbehandling (16). Man-Son-Hing et al (17) fann att fallrisk inte var betydelsefullt när man ska välja antitrobotisk terapi. Man såg att kvalitetsjusterad överlevnadstid (QUALY), var högst för waran, mindre för ASA och ytterligare mindre för ingen behandling alls. Man fann att man måste falla nästan 300 gånger per år, för att waran inte skulle vara den bästa behandlingen. Det finns tecken på att patienter med förmaksflimmer underbehandlas med waran - en effektiv behandling mot stroke - och i stället väljer en mindre effektiv behandling, acetylsalicylsyra (ASA) eller ingen behandling alls (3,9). I registerstudier har man bl a sett att ju fler riskfaktorer för stroke som patienter hade, desto färre var det som behandlades med waran (1). Man har också sett tecken till att ju äldre patienten är desto mindre andel har waranbehandling trots att risken för förmaksflimmerrelaterad stroke ökar med åldern (1). Det verkar också som att underbehandlingen av kvinnor kan vara stor (1). I socialstyrelsens nationella hjärtriktlinjer (3) har man beräknat att om waranbehandlingen skulle öka från 50 % till 70 % hos de med minst en riskfaktor för stroke, skulle besparingen kunna bli i storleksordningen 300 miljoner kronor per år. Kostanden för strokevården både inom sjukvård och inom kommunal vård och omsorg står för den allra största delen av kostnadsbesparingen. Då har man tagit med i beräkningen den ökade kostnaden för kontroller av waranbehandlingen. En översiktsartikel av Ogilvie m fl, publicerad i American Journal of Medicine 2010, pekar på samma sak, nämligen att underbehandling av antikoagulationsbehandling hos patienter med

5 förmaksflimmer är mycket vanligt (19). De flesta av de genomgångna studierna visade på underbehandling av högriskpatienter. Brister i att förskriva waran efter stroke har man sett i en Malmö-studie som publicerats i Läkartidningen 2013 (20). Man såg att de som inte fick waranbehandling efter stroke var äldre och hade fler riskfaktorer enligt CHADS2 jämfört med de som fick waran. Dokumenterade kontraindikationer hos de icke-waranbehandlade saknades hos hela 60 %. Med stigande ålder minskade andelen waranbehandlade till förmån för ASA-behandling. Den vanligaste orsaken till att inte skriva ut waran i studien var fallrisk. Man vet således enligt nya vetenskapliga rön att det föreligger en underbehandling av waran hos patienter med förmaksflimmer speciellt hos de som bedöms ha den största strokerisken. Att för få patienter med förmaksflimmer behandlas med waran har även uppmärksammats inom media de senaste åren. Diskussioner förs hur man ska försöka komma till rätta med detta. Man vet att underbehandling leder till sjuklighet, med i många fall stor funktionsnedsättning, eller död. Stroke är också den mest kostnadskrävande sjukdomen inom slutenvården (3,4). Jag har därför inom ramen för detta ST-projekt undersökt hur behandlingen ser ut på Olaus Petri vårdcentrals patienter med förmaksflimmer avseende antikoagulantia. Syfte Syftet med projektarbetet är att undersöka hur behandlingen av 50 st av Olaus Petri vårdcentrals patienter med förmaksflimmer ser ut avseende antikoagulationsbehandling. Resultatet kommer att analyseras för att se om behandlingen följer de riktlinjer som finns för behandling enligt vårdpraxis för primärvården i Örebro län (7). Frågeställningar Hur behandlas 50 st av Olaus Petris patienter med förmaksflimmer avseende antikoagulation? Följer behandlingen de rekommendationer som finns avseende antikoagulation hos patienter i primärvården med förmaksflimmer (enligt vårdpraxis)?

6 Metod/material Insamling av data har gjorts i vårdcentralernas datajournalsystem på patienter listade på Olaus Petri vårdcentral med diagnos förmaksflimmer. Listan på dessa patienter skrevs ut den 11 september Listan innefattar patienter som varit listade på Olaus Petri vårdcentral någon gång de senaste 5 åren. Hänsyn har inte tagits avseende vem som satt in eventuell antikoagulationsbehandling, utan det primära har varit att patienten följs upp avseende sitt förmaksflimmer på vårdcentralen. Sköts patienten avseende sitt förmaksflimmer av annan läkare utanför vårdcentralen exkluderades patienten i projektet. Utskriften gjordes av Per Axelsson på IT-enheten och gav 292 patienter med diagnos förmaksflimmer. 50 st av dessa har valts ut genom att ta var femte patient från listan. Har en patient exkluderats har en ny patient tagits 5 rader längre ned på patientlistan. 64 patienter har börjat journalstuderas och 14 st har således exkluderats, vilket har givit totalt 50 st inkluderade patienter. Patienterna har exkluderats främst p g a att de flyttat till annan vårdcentral, tre st har skötts via kardiologen och en patient var nyligen avliden. Från de 50 st inkluderade patienterna har sedan sammanställts hur behandlingen ser ut avseende antikoagulation. Det har lanserats några nya läkemedel för antikoagulation på marknaden, men dessa har ännu inte börjat användas i någon stor omfattning särskilt inte inom primärvården. Förstahandsbehandling är fortfarande waran i Örebro läns landsting (18). Hänsyn har inte tagits till vilket preparat som patienterna har, utan de har undersökts om de har antikoagulationsbehandling eller inte. De kriterier som valts är CHADS2-score kriterierna som har varit den allmänna behandlingsrekommendationen inom primärvården de senaste åren. Man skriver dock i vårdpraxis för primärvården (7) 2013: I klinisk praxis rekommenderar vi tills vidare att ställningstagande till antikoagulation i första hand sker m h a CHADS2 score (se tabell 1) främst p g a dess enkelhet och att den enkelt kan särskilja patienter som ej behöver antikoagulation. 2 poäng ges dock för ålder >75 år enligt CHA2DS2VASc. Man har också i vårdpraxis tagit med riskfaktorerna ålder över 65 år, tidigare hjärtinfarkt och kvinnligt kön för att kunna öka känsligheten för beslut om behandling hos mellanriskpatienter (1-2 poäng) (se bilaga 1) enligt den nyare CHA2DS2VASc. Om patientens risk består enbart av kvinnligt kön kan man emellertid avstå antikoagulationsbehandling (18). Vid datainsamlingen har således varje patient med förmaksflimmer granskats beträffande om de har antikoagulationsbehandling eller inte. Utifrån den riskfaktorpoäng för stroke som hämtats i patientens journal (enligt vårdpraxis (bilaga 1)), och efter beaktande av eventuella kontraindikationer, bedömdes om man har följt vårdpraxis. Jag har också undersökt hur många riskfaktorpoäng som fås enligt kriterierna för CHA2DS2VASc, då jag efter att ha arbetat med datainsamling lade märke till att det fanns en tendens till skillnad mellan de båda sätten att beräkna riskfaktorer.

7 Statistisk metod Resultatsammanställningen utgörs av en deskriptiv beskrivning av hur behandlingen ser ut för de i journalstudien inkluderade 50 patienterna. Dessutom har patienternas riskfaktorer enligt primärvården praxis och enligt CHA2DS2VASc, jämförts avseende om det finns en signifikant skillnad mellan de riskfaktorpoäng som fås fram av dessa två metoder. För beräkningen har använts students t- test (parat, 2-sidigt) och beräkningen har gjorts i excel. (Antagande har gjorts att de data som använts - som är relativt stort - är normalfördelat, trots att det rör sig om ordinaldata. Detta antagande är självklart en felkälla). Resultat Av de 50 patienterna med diagnos förmaksflimmer, som inkluderades i journalstudien, var 29 kvinnor och 21 män med en medelålder på 79,1 år (11,3). Totalt behandlas 31 patienter med waran, 15 st med trombyl och fyra st har ingen behandling med vare sig antikoagulation eller trombyl. Ingen av patienterna har således behandling med något av de nya perorala antikoagulationspreparaten. 9 st patienter (18%), är enligt vårdpraxis (7, bilaga 1) underbehandlade avseende antikoagulation, och skall enligt detta ha waranbehandling, men har det inte. Inga kontraindikationer för antikoagulation har hittats på dessa patienter. Av dessa 9 st har sex st tre riskfaktorpoäng eller mer enligt primärvårdens praxis. Utgår man från CHA2DS2VASc (6) har 6 st patienter 4 riskfaktorpoäng eller mer. Det är dessutom tre st som har behandling med 160 mg trombyl av dessa 9 st som inte heller är rätt dos på de patienter, där man inte kan använda waran. Dosen i så fall skall vara 75 mg (7). Av de underbehandlade patienterna är sex st över 83 år gamla och sex av 9 underbehandlade är kvinnor.

8 Figur 1. Karakteristika på de patienter som är underbehandlade avseende waran. På x-axeln riskfaktorpoäng enligt primärvårdens praxis. Det visar sig även finnas en överbehandling med waran i denna journalstudie; fem st patienter står på waran, trots att de inte uppfyller kriterier (7) för detta. Det rör sig uteslutande om yngre patienter i detta fall menas med yngre att de är yngre än 75 år. Om man däremot tittar på kriterier för waranbehandling enligt CHA2DS2VASc (6, 11) för dessa, så uppfyller fyra av fem kriterier för waranbehandling. Den femte patienten av dessa, en 64-årig kvinna, som har waranbehandling, har som enda riskfaktor att hon är kvinna. Enligt (6) bör hon waranbehandlas, men enligt (18) kan man avstå waranbehandling. Fyra patienter har dessutom trombylbehandling trots att de inte uppfyller kriterier för någon antitrombotisk läkemedelsbehandling alls enligt primärvårdens praxis. Om man följer CHA2DS2VASc skall däremot 2 av dessa ha waranbehandling; en 62-årig kvinna utan andra riskfaktorer och en 61-årig man med hypertoni. Vidare har 2 patienter, med indikation för trombylbehandling, fått dosen 160 mg, vilket inte är praxis. Sammantaget rör det sig således om 20 st patienter av 50 (40 %), som inte behandlas enligt vårdpraxis för primärvården (7), gällande antikoagulation.

9 Figur 2. Av de 50 st patienterna i journalstudien var 30 behandlade enligt primärvårdens praxis (7) avseende antikoagulation. 9 patienter hade inte waranbehandling trots indikation för detta. 5 st hade Waranbehandling trots att ingen indikation förelåg. 4 st stod på trombylbehandling utan indikation och 2 st hade för hög dos trombyl (160 i stället för 75 mg). Riskfaktorpoängen för patienterna enligt primärvårdens praxis och enligt CHA2DS2VASc, skiljer sig åt genom att man i primärvårdens praxis lägger till poäng för kvinnligt kön, ålder över 65 år eller genomgången hjärtinfarkt, om man hamnar på 1 riskfaktorpoäng. I CHA2DS2VASc lägger man ihop alla riskfaktorer till en totalsumma (6). Patienternas medelvärde av riskfaktorer enligt primärvårdens praxis blev 2,38 (±1,5). Medelvärdet enligt CHA2DS2VASc blev 3,36 (± 1,7). Skillnaden är signifikant, p-värde < 0,001. Figur 3. Patienternas sammanlagda riskfaktorpoäng (x-axel) enligt primärvårdens praxis och enligt CHA2DS2VASc. Medelvärdena skiljer sig signifikant åt (p-värde < 0,001).

10 I denna journalstudie är det 5 st som överbehandlas med waran enligt primärvårdens praxis, men utgår man från CHA2DS2VASc, så har 4 st av dessa indikation för waranbehandling. Av 50 st patienter är det fyra st som inte har någon behandling alls. Två av dessa skall ha waran enlig vårdpraxis, och de andra två behandlas enligt praxis utan något läkemedel. De båda sistnämnda, skall ha waran enligt CHA2DS2VASc. Sammanfattningsvis är det 20 st (40 %) av patienterna i denna journalstudie som inte behandlas enligt praxis avseende antikoagulation. 18% är underbehandlade och 10% är överbehandlade avseende waran. Några patienter är överbehandlade med trombyl ett fåtal har för hög dos trombyl. Dessutom har framkommit att det skiljer sig mellan riksfaktorpoäng beräknat enligt primärvårdens praxis och enligt CHA2DS2VASc. Skillnaden är signifikant. Diskussion I journalstudien är det 9 st patienter (18 %) som är underbehandlade avseende waran. Patienterna skall ha waranbehandling vare sig man tittar på vårdpraxis för primärvården eller följer kriterier enligt CHA2DS2VASc. Detta resultat stämmer väl överens med vad man skriver i socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård (3) och även finns beskrivet i en SBUrapport (1), tillika i en översiktsartikel Ogilvie m fl (19), nämligen att det föreligger en underbehandling med waran hos patienter med förmaksflimmer. I denna studie är sex av de underbehandlade över 83 år gamla, och fem av dem har 3 riskfaktorer eller mer enligt praxis för primärvården. Detta mönster har man sett även i andra studier; det tenderar vara de äldsta och de med flest riskfaktorer för stroke som till större del inte har waranbehandling (1, 20). Man har sett tendens till att kvinnor kan vara underbehandlade till större del än män (1). I denna journalstudie finns även en tendens till detta även om materialet inte är stort. Sex av totalt 9 st underbehandlade är kvinnor. Ett intressant faktum var att det i denna studie även förekom en överbehandling med waran, om man följer primärvårdens praxis. Fem patienter hamnade i denna grupp och dessa skulle således inte ha någon behandling alls om man följt praxis. Emellertid så skall fyra st av dem (ev också en 64-årig kvinna, med kön som enda riskfaktor), ha waranbehandling enligt CHA2DS2VASc-kriterierna. Man kan fråga sig om den förskrivande läkaren inte följt de senare kriterierna snarare än att ha följt vårdpraxis för primärvården? En felkälla med koppling till ovanstående var att det i många fall var svårt att från journalen se vem som satt in waranbehandlingen. Har den satts in på USÖ kanske den förskrivande läkaren varit mer benägen att följa kriterier enligt CHA2DS2VASc? Något som också varit svårt att få svar på från journalerna, i de fall man inte har satt in waran trots att indikation funnits, är om det fanns kontraindikation. Det förekommer en diskussion i ett par fall, där waran ej satts in på patienter, med konstaterad stor blödningsrisk. I övrigt kan

11 resultatet påverkats då det är möjligt att det funnits kontraindikationer för waran, utan att det är diskuterat i journal. Ett patientfall var särskilt intressant ur flera aspekter. En kvinna, väl över 75 år, med hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom konstaterades ha förmaksflimmer I journal fanns en diskussion angående kontraindikation för waran då systoliskt blodtryck var 180. Även minnesbesvär och fallrisk nämndes som kontraindikationer. Enligt HAS-BLED (8), ger blodtrycket tillsammans med hög ålder 2 poäng för bedömning av blödningsrisk. Man avvaktade waraninsättning och patienten sattes in på blodtrycksmedicin och trombyl 160 mg. Enligt flera studier som undersökt fallrisk hos waranbehandlade och risk för allvarlig blödning finns ingen indikation att undanhålla patienter med fallrisk från waranbehandling (16, 17). Enligt Donze et al (16) är fallrisk generellt den vanligaste anledningen att inte sätta in waran. I Malmö-studien (20) var fallrisk också den vanligaste orsaken till att avstå waranbehandling. Man kan säga att risken för stroke ofta vida överstiger risken för allvarlig blödning. Intressant är också det faktum att det i en journal från 2012 konstaterades att denna patient aldrig ramlat. Beträffande minnesbesvär är det inte någon absolut kontraindikation. Det viktiga är att patienten inte lider av waranbehandlingen; ex i form av mycket provtagning, svårt med medicinering, blödningsbesvär eller stor risk för allvarlig blödning (15). I vissa fall kan det vara lättare med dosering och provtagning hos denna patientkategori, då detta ofta sköts av någon annan. Kvinnan i det refererade patientfallet ovan sattes också in på trombyl 160 mg vilket även var dosen hos flera patienter i denna studie. Enligt praxis (7) skall dosen 75 mg användas. Följa praxis eller CHA2DS2VASc? Intressant är att primärvårdens praxis och CHA2DS2VASc ger i vissa fall helt olika råd om behandling. Av de fem st överbehandlade med waran enligt primärvården, så skall åtminstone fyra st ha waranbehandling enligt CHA2DS2VASc. I vårdpraxis skriver man: I klinisk praxis rekommenderar vi tills vidare att ställningstagande till antikoagulation i första hand sker m h a CHADS2 score främst p g a dess enkelhet och att den enkelt kan särskilja patienter som ej behöver antikoagulation. I fallet ovan skall de fem patienterna egentligen inte ha någon behandling enligt primärvårdens praxis. Då förefaller det som tveksamt att man enkelt kan särskilja de som inte skall ha behandling. I praxis har man ju dessutom lagt till ytterligare tre riskfaktorer, för de som hamnar på 1 poäng. Trots detta så blir det denna skillnad mellan vårdpraxis och CHA2DS2VASc. Riskfaktorpoängen skiljer sig också dessutom signifikant åt mellan dessa två.

12 På samma sätt skall egentligen de fyra patienterna som är överbehandlade med trombyl egentligen inte ha någon behandling alls enlig praxis för primärvården. Två av dessa uppfyller kriterier för waranbehandling enligt CHA2DS2VASc. Vidare skall två av patienterna som inte har någon antitrombotisk behandling alls helt enligt vårdpraxis, ha waran enligt CHA2DS2VASc. Sammantaget rör det sig om 8 st patienter i denna journalstudie som bedöms helt olika utifrån primärvårdens praxis och CHA2DS2VASc, där de enligt det senare skall ha waran. Frågan är om detta verkligen är meningen? Den modifierade praxisen som utgår från CHADS2 med vissa tillägg från CHA2DS2VASc, inte bara tenderar att underbehandla patienter avseende antikoagulation, utan känns också till viss del krångligare att använda i praktiken. Det är bara om en patient får 1 riskfaktorpoäng, som man tar hänsyn till eventuella tilläggsfaktorer (se ovan). Dessutom får patienter upp till 75 år ingen riskfaktorpoäng för detta. Enligt CHA2DS2VASc, får man ett poäng för ålder år. Praxis borde både förenkla och inte ge en ökning av risk för underbehandling, som denna journalstudie ger vid handen. Man vet så pass mycket om konsekvenser med underbehandling, med både personligt lidande och stora kostnader för vård och eftervård. Lite tillspetsat så tenderar det att öka patientens risk för stroke om man använder den tänkta praxis som finns för primärvården! Det som står utom allt tvivel, är dock det faktum att ett antal patienter inte har waranbehandling, trots i många fall stark indikation för detta, med höga riskfaktorpoäng för stroke. Man kan fråga sig hur mycket lidande detta kan innebära på sikt. Bara det faktum att årlig strokerisk för en patient med 3 riskfaktorer enligt CHADS2 (se tabell 1) är ca 6 % (6), talar sitt tydliga språk. I denna journalstudie var det ett flertal av de underbehandlade patienterna som låg på denna risknivå, och några t o m högre. Man vet att en emboliorsakad stroke ger en stor funktionsnedsättning (12). Stroke är dessutom den mest kostnadskrävande sjukdomen inom slutenvården (4) och ger i många fall mycket långa vårdtider och kräver stora rehabinsatser, både från landstinget och kommunens sida. Man har uppmärksammat att det finns en klar underbehandling med patienter med förmaksflimmer (1, 3, 9, 19, 20) vilket också denna journalstudie ger stöd för. Socialstyrelsen uppskattar att årlig besparing kan hamna i storleksordningen 300 miljoner om andelen waranbehandlade skulle öka från ca 50 % till 70 %. 50 % är en grov uppskattning av andelen patienter som nu har behandling av de som har indikation för detta (3). Det finns således en stor förbättringspotential i vården av patienter med förmaksflimmer. Detta borde vara ett starkt incitament för inte minst politiker och makthavare, att arbeta för att förbättra detta. Det finns alltså starka ekonomiska incitament, men de rent mänskliga aspekterna, är säkert ännu större i ett vidare perspektiv. En förmaksflimmerorsakad stroke, med dess funktionsnedsättning, lidande och försämrad livskvalitet är svårt att sätta siffror på.

13 Det är inom vården som vi ser dessa patienter. Vi måste självklart bli bättre på att följa riktlinjer och forskningsrön för att förbättra för dessa patienter och minska risken för onödigt lidande. Sammanfattning Det finns stöd för att det föreligger en underbehandling av patienter med förmaksflimmer avseende antikoagulantia. Risken att drabbas av en stroke om man har ett samtidigt förmaksflimmer ökar med ålder och ett antal riskfaktorer. Årlig risk för stroke är betydande, speciellt hos äldre patienter. Waranbehandling minskar årlig strokerisk avsevärt, kanske uppemot 70 %. I denna journalstudie har 50 st av Olaus Petri vårdcentrals patienter med förmaksflimmer undersökts avseende om vårdpraxis för primärvården har följts avseende antikoagulation. Det visar sig att det finns en betydande avvikelse från vårdpraxis; det förekommer både en över- och en underbehandling av waran. De underbehandlade tenderar vara fler kvinnor och flertalet har en stor årlig strokerisk. Intressant är även det faktum att överbehandlingen elimineras om man använder sig av andra nyare kriterier enligt CHA2DS2VASc. Enligt dessa kriterier skall de överbehandlade ha waran. Något som också framkommer i denna journalstudie, är att patienter riskerar att underbehandlas, om man följer primärvårdens praxis, jämfört med den alltmer använda CHA2DS2VASc. Det framkommer i denna journalstudie en signifikant skillnad mellan riskfaktorpoäng enligt primärvårdens praxis, jämfört med poäng enligt CHA2DS2VASc. Primärvårdens patienter med förmaksflimmer riskerar därmed inte bara att drabbas av den generella underbehandling, som man vet finns, utan även att underskattas avseende årlig strokerisk om man använder primärvårdens praxis. Avslutningsvis kommer kunskapen som skrivandet av detta arbete genererat att diskuteras med kollegor. Initialt kommer arbetet presenteras på ett läkarmöte på Olaus Petris under hösten. Förhoppningsvis kommer det att leda till en uppstramning och medvetenhet kring rutiner hos denna patientgrupp. Eventuellt kommer också en diskussion inledas kring primärvårdens praxis av behandling av patienter med förmaksflimmer.

14 Referenser: 1. SBU-rapport, Rehnqvist, N, Friberg, L, m fl, Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke, Berglund G, Engström-Laurent A, Lindgren S, Lindholm N, editors. Internmedicin, Fjärde upplagan: Stockholm: Liber, Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, arytmier. Tillgänglig via tioner/arytmier, hämtad Brynolfsson, C, editor. Neurologi. Femte upplagan. Stockholm: Liber, Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, et al. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990;40: Camm A. m fl. Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2010;31: Tillgänglig via: hämtad Överenskommelse om samverkan. Kardiologkliniken USÖ och Primärvården Örebro/söder. Primärvårdens praxis Tillgänglig via ( 8. Alshakarchi, J, Terént. HAS-BLED visar blödningsrisk vid ischemisk stroke och förmaksflimmer. I Läkartidningen, nr 38/ Hedlund, F, Fler med förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia. I Läkartidningen, nr 17/ Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy toprevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131: Fuster V. m fl. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace (2006) 8, Hart RG, Pearce LA, Miller VT, et al. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000;10: Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2007; 167(2): Wieloch, Mattias. Oral anticoagulation treatment in atrial fibrillation - To bleed or not to bleed, that is the question. Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series, Volym: 2011:99 ( 15. Johnsson, Stigendahl. Waran och Waranbehandling, En handbok, Donze, J, et al. Risk of falls and major bleeds in patients on oral anticoagulation therapy. Division of General Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999;159: Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting. Rekommenderade läkemedel Örebro Ogilvie IM, m fl. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med Jul;123(7):

15 20. Zia E, Holmberg P, Pessah-Rasmussen H, Förskrivning av warfarin efter strokevård visade på brister. Läkartidningen. 2013;110:CAFW.

16 Bilaga 1. Riskfaktor/Klinisk parameter: poäng: C Hjärtsvikt 1 H Hypertoni 1 A Ålder > 75 år 2 D Diabetes mellitus 1 S Stroke 2 Max poäng: 7 0 poäng: Ingen antikoagulation 1 poäng: Ingen antikoagulation 1 poäng: Om 65 år eller äldre eller genomgången hjärtinfarkt eller kvinnligt kön, överväg waran 2 poäng Ge waran, INR Acetylsalicylsyra har ingen plats som trombosprofylax hos patienter med FF och som tål waran. Trombyl 75 mg x 1 ges vid förmaksflimmer där waran är indicerat men av något skäl ej kan användas (7). Tabell 2. Från Överenkommelse om samverkan. Kardiologkliniken USÖ och Primärvården Örebro/söder. Handläggning av patienter med förmaksflimmer i primärvården. Primärvårdens praxis 2013 (7).

17 Bilaga 2. Riskfaktor poäng enligt CHA2DS2VASc Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Ålder 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA 2 Kärlsjukdom 1 Ålder Kvinnligt kön 1 Behandling vid 2 poäng eller mer: waran Behandling vid 1 poäng; waran rekommenderas Vid inga riskfaktorer rekommenderas ingen behandling Tabell 3. Riskfaktorer och rekommenderad behandling enligt CHA2DS2VASc (6, 11) (Fritt från ESC guidelines, 2010, (11))

18 Bilaga 3. Bokstav Riskfaktor Poäng H Hypertoni 160 syst 1 A Onormal njur-eller leverfkt 1 eller 2 S Stroke 1 B Blödning 1 L Labilt INR-värde 1 E Ålder 65 år 1 D Missbruk av alkohol/ 1 eller 2 Trombocythämmande läkemedel Tabell 4. HAS-BLED-poäng för bedömning av blödningsrisk vid waranbehandling av förmaksflimmer. Poäng 3 medför hög blödningsrisk, där försiktighet bör iakttas med både antikoagulantia och trombocythämmare. 0-1 poäng: Låg blödningsrisk. 2 poäng: Måttlig blödningsrisk (8).