Koagulation. Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska

Transkript

1 Koagulation Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska

2 Behandling av venös trombos Han kan få en blodpropp profylax? Mekanisk klaffprotes Strokeprofylax vid förmaksflimmer

3

4 Riskfaktorer för venös trombos

5 Patient med förmakflimmer strokeprofylax el pat med venös trombos? Apixaban Warfarin med egenmätning och självkontroll Warfarin med PK(INRkontroll på sjukhus eller primärvård Dabigatran Rivaroxaban

6 Historik ASA Heparin upptäcktes på 1910-talet, klinisk användning från 1930-talet Kumariner sedan 1940-talet Lågmolekylära hepariner sedan 1980-talet 6

7 Idag 1,5-2 % av Sveriges befolkning behandlas med warfarin Viktigaste indikationerna Förmaksflimmer % Venös tromboembolism Mekanisk klaffprotes Övriga

8 Warfarin Schulman S New treatments for thromboembolism J Int med 2010;268:

9 Warfarin Antalet patienter ökar? med 5-10 % per år 1-4 % allvarliga komplikationer 0,5 % hjärnblödningar per år

10 Självtestning PK(INR)-kontroller Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events Matchar D B et al N Engl J Med 363;17:

11

12 Warfarin Antal patienter ökar med 5-10 % per år 1-4 % allvarliga komplikationer 0,5 % hjärnblödningar per år

13 Molecular weight distributions of LMWHs and heparin Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S

14 Verkningsmekanism hepariner

15 Monitorering av heparin APTT, för heparin (UFH) Anti-FXa-aktivitet, mål 0,1-0,3 IU/ml före och 0,5-1,2 3 timmar efter injektion

16 Vid kronisk njursjukdom.. Patienten blir mer protrombotisk pga bla Endotelpåverkan, ökning av koagulationsfaktorer; fibrinogen, FVIII coh VWF, PAI.-1 Men samtidigt mer blödningsbenägen

17 Behandling av VTE vid njursjukdom LMH dosreduktion vid egfr ml/min

18 Utveckling av nya antikoagulantia 1930s 1940s 1980s 1990s Class Heparin VKA LMWH Direkta Trombin hämmare Target AT+Xa, IIa (1:1 ratio) II,VII,IX,X AT+Xa, IIa (Xa>Iia) Indirekta Xa hämmare Direkta trombinhämmare Direkta Xa hämmare Thrombin AT+Xa Thrombin Xa Direkt a Xahämm are, direkta trombi nhäm mare registr eade Route Parenteral Oral Parenteral Parenteral Parenteral Oral Oral Ökad specificitet

19 Nya antikoagulantia 19

20 Nya antikoagulantia

21 Nya antikoagulantia godkända indikationer och dosering idag Dabigatran(Pradaxa) Rivaroxaban(Xarelto) Apixaban(Eliquis) Tromboprofylax vid ortopedisk kirurgi (elektiv höft-och knä) 220 mg x1 Alt 150 mg x1 Tromboprofylax vid ortopedisk kirurgi (elektiv höft-och knä) 10 mg x 1 Tromboprofylax vid ortopedisk kirurgi (elektiv höft-och knä) 2,5 mg x2 Profylax av stroke och systemisk emboli hos pat med icke valvulärt ff 150 mg x2 alt 110 mg x2 Profylax av stroke och systemisk emboli hos pat med icke valvulärt ff 20 mg x1 15 mg x1 Profylax av stroke och systemisk emboli hos pat med icke valvulärt ff 5 mg x2 2,5 mg Behandling av djup ventrombos och lungemboli Behandling av djup ventrombos och lungemboli 15 mg x2 i 3 v, följt av 20 mg x1 Akut koronart syndrom 2,5 mg x2 Behandling av djup ventrombos och lungemboli

22 Nya orala antikoagulantia Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban (Eliquis) Warfarin (Waran) Prodrug Ja Nej Nej Nej Fxa-hämmare Nej Ja Ja Trombinhämmare Ja Nej Nej Nej Biotillgänglighet 6 Mer än 80 % Mer än 50 % 100 % Time to peak(hours) Half-life(hours) Renal elimination(%) Antidot I klinisk prövning I klinisk prövning I klinisk prövning Ja

23 Thrombosis Journal 2014

24 Rivaroxaban vs VKA/enoxaparin

25 Dabigatran Vid svår njurfunktionsnedsättning (CrCL mindre än 30 ml/min ) är behandling med Pradaxa kontraindicerat Ingen dosjustering är nödvändig för patienter med mild njurfunktionsnedsättning (CrCL ml/min) men dosreduktion till 110 mgx 2 bör övervägas till patienter med förhöjd blödningsrisk

26 Rivaroxaban Nedsatt njurfunktion Begränsade kliniksa data från åpatienter med svårt nedsatt njurfunktion ( kreatininclearance ml/min) tyder på att plamsakoncentrationen av rivaroxaban är signifikant förhöjd. Xarelto ska således användas med försiktigthet hos dess patienter. Användning hos patienter meed kreatininclearance mindre än 15 ml/min rek inte

27 Rivaroxaban För patienter med måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: ff 15 mg per dygn Beh av VTE 15 mg x 2 följt av 20 el 15 mg er dag Ingen dosjustering behövs hos patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreaclearance ml/min)

28 Apixaban Ingen dosreduktion hos patinete med mild måttlig njurfunktionsnedsättning Reducerad dos eller kontraindicerat hos patienter med Hos patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ml&min) Vid beh av DVT eller profylax mot ny DVT och LE ska apixaban användas med försiktighet

29 Apixaban Vid profylax vid ff ges 2,5 mg x 2 Pat med skrea högre än 133, ålder mer än 8+ år el vikt under 60 kg( 2 av fäljande kriterier) bör också få den lägre dosen Apixaban rek ej vid kreaclearance mindre än 15 ml per min

30 Utsättning inför elektiv kirurgi Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Större kirurgi egfr>80 2 dygn egfr>80 2 dygn egfr>80 2 dygn egfr dygn egfr dygn egfr dygn egfr dygn egfr <30 minst 5 dygn egfr dygn egfr <30 minst 4 dygn egfr dygn egfr <30 minst 3 dygn Mindre kirurgi egfr>80 1 dygn egfr>80 1 dygn egfr>80 1 dygn egfr dygn egfr dygn egfr <30 minst 5 dygn egfr dygn egfr dygn egfr <30 minst 4 dygn egfr dygn egfr dygn egfr <30 minst 3 dygn

31 Provtagning, monitorering Vilka prover kan vi använda och när? Hemoclot P-Pradaxa Anti-FXA (rivaroxaban/apixaban) PK(INR) APTT Fibrinogen