Klinisk lägesrapport NOAK

Transkript

1 Klinisk lägesrapport NOAK Fariba Baghaei Överläkare Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS användarmöte i Koagulation

2 LÄKEMEDEL SOM HÄMMAR KOAGULATIONEN- ANTIKOAGULANTIA WARFARIN ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL TROMBINHÄMMARE EX. DABIGATRAN (PRADAXA) ANTIKOAGULANTIA DIREKTA FAKTOR Xa HÄMMARE EX. RIVAROXABAN (XARELTO) APIXABAN (ELIQUIS) EDOXABAN HEPARIN/LMH HÄMMAR FAKTOR Xa /IIa

3 Coagulation system and site of action of anticoagulants XII XIIa XI XIa Warfarin Warfarin IX IXa VIIa VII VWF VIIIa TF FXa inhibitors Rivaroxaban Apixaban Edoxaban X Xa X Warfarin AT Va Direct thrombin inhibitor Dabigatran Prothrombin II AT Thrombin IIa XIIIa Cross -linked fibrin clot Heparin LMH Fibrinogen I Fibrin Ia

4 Warfarin NOAK Effekt långsam snabb Dos variabel fast Maten påverkar ja nej Läkemedelsinter många få aktion Monitorering ja nej Halveringstid lång kort Antidot ja Nej-(Ja för Pradaxa)

5 Den vanligaste indikationen för NOAK Förmaksflimmer 3% av den vuxna befolkningen i Sverige Under 2012 drabbades 7000 pat med FF av stroke OAK minskar strokerisken 4 av 10 har strokeskyddande behandling Blödningsrisken bör beaktas Riskbedömning enligt CHA 2 DS 2 -VASc CHA 2 DS 2 -VASc 2 klar indikation för OAK-beh T. Forslund. Läkartidningen. 2015;112

6 Camm J, amjmed.com

7 NOAKs inträde i den svenska sjukvården Tre NOAK är nu godkända och subventionerade för flera indikationer Den största patientgruppen förmaksflimmer Resultaten av de stora randomiserade studierna visat minst lika bra effekt och säkerhet för NOAK jfr med warfarin Mindre risk för hjärnblödning jfr m warfarin Högre risk för GI-blödning för dabigatran (150mg) och rivaroxaban Socialstyrelsens nationella riktlinjer likställer NOAK och warfarin Europeiska kardiologsällskapet (ESC) förordar NOAK före warfarin Warfarin enda alternativet vid FF och mekaniska hjärtklaffar eller signifikant mitralisstenos (klaffsjukdom)

8 NOAKs inträde i den svenska sjukvården Försiktig introduktion i Sverige Warfarinbehandlade patienter fortfarande i majoritet i många landsting Hög kvalité för AK-behandling till skillnad från många deltagande länder i de pivotala studierna Resultaten kan därför inte generaliseras Data från vardagssjukvård efterfrågats

9 Antikoagulantia förskrivningen i Sverige Jan-juni 2014

10 Eliquis Xarelto DDD DDD NU KS SKAS SÄS AL SU FSS Primärvård NU KS Skas SÄS AL SU Primärvård Pradaxa Förskrivning av NOAK i Västra Götalands regionen DDD DDD (definierad dygnsdos) för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. NU KS SKAS SÄS AL SU FSS Primärvård

11 Antal nyinsättningar med respektive antikoagulantium vid förmaksflimmer per månad i Stockholms läns landsting T. Forslund. Läkartidningen. 2015;112:CZYS

12 Antal nyinsättningar med ASA (Trombyl) vid förmaksflimmer per månad i Stockholms läns landsting AVERROES-studien Eliquis vs ASA Minskade strokerisken med en godtagbar säkerhetsprofil Förskrivningen av ASA sjunker kraftigt Soc.styrelsens nya riktlinjer: Icke göra! T. Forslund. Läkartidningen. 2015;112:CZYS

13 Den näst vanligaste indikationen för NOAK Venös tromboembolism (VTE) DVT djup ventrombos Lungemboli Incidens : Ca 1-3/1000 per år drabbas Ca 1/3 lungemboli (LE) Ca 40% drabbas av recidiverande VTE inom 10 år efter första insjuknandet

14 VTE behandling Tidigare Standard behandling Nya behandl. alternativ Akut Förebygga progress Långtidsbehandling Minska risk för återfall 5-10 d. 3-6 månader > 6 månader Alla NOAK vs. Placebo: Minskar VTE-rediciv med UFH el LMH + warfarin el LMH Warfarin el (LMH) god säkerhetsprofil warfarin 3-6 månader Xarelto 15 mg x 2 i 3 v. följd av 20 mg x 1 Eliquis 10 mg x 2 i 1 v. följd av 5 mg x 2 Pradaxa var icke underlägsen > 6 månader Waran avseende effekt och bättre Xarelto säkerhetsprofil 20 mg x 1 Eliquis (mindre 2,5 stora mg x 2 Eliquis blödningar) 5 mg x 2 Pradaxa 150 mg x 2 + LMH i minst 5 dgr Pradaxa 150 mg x 2

15

16 Frågor utanför ramen för kliniska prövningar Hur väl studieresultaten för NOAK kan överföras till svensk sjukvård? Kommer vi att ha samma goda behandlingseffekter med NOAK som med warfarin avseende risken att drabbas av stroke eller dö? Kommer vi att se färre hjärnblödningar hos dem som behandlas med NOAK jämfört med warfarin? Hur blir följsamheten till NOAK-behandling på lång sikt? Hur handlägga blödningskomplikationer eller invasiva ingrepp? Hur utnyttja och förbättra laboratoriediagnostiken vid akuta situationer, blödningar eller tromboemboliska händelser?

17 NOAK- monitorering? Generellt nej Vid vissa situationer kan vi behöva mäta effekten koncentrationen Vanliga screeningsanalyser för plasmakoagulationen dvs PK och APTT kan påverkas av vissa preparat Specifika laboratorieanalyser behövs Anti-Xa metoder (Rivaroxaban, Apixaban) Trombintid (Dabigatran) Koncentrationsbestämning

18 Man 55 år Hypertoni, diabetes, hyprlipidemi, obesitas DVT vä ben för ett år sedan- beh med Xarelto i 6 mån. Antitrombinbrist + APC-resistens (ärftliga trombofilier) Gastric bypass op trombosprofylax LMH hög dos Dag 3 postop- värk, svullnad vä vad Ultraljud vä ben: DVT upp till ljumsken

19 Man 55 år Första kvällen behandlas med LMH fulldos Dagen efter insatt på Xarelto 15 mg x 2 i 3 v och sedan 20 mg x 1 Monitorering? med tanke på gastric bypass-op? Risk för underbehandling? ÅB 3 veckor senare- symtomregress, mår bra Viktnedgång ca 15 kg efter op Provtagning: P-rivaroxaban före morgondos och 3 timmar efter Xarelto 20 mg

20 Man 55 år Monitorering Dalvärde Dalvärde 3 tim-värde Referensvärde PK INR <1.2 APTT s P-Rivaroxaban < 25 µg/l Ref. värden: P-Rivaroxaban (terapeutisk dos) FASS siffror för rivaroxabankonc. Vid intag av Xarelto 20 mg 32 (6-239) 215 (22-535)

21 Man, 88 år Dement, hypertoni, tidigare TIA, op subduralt hematom FF, Eliquis 2,5 mg x 2 Ramlar på boendet, oklar Vårdas på kirurgen, viss svaghet vä arm

22 Blödning 6x4 cm med ödem, 18 timmar efter tablettintag, Reversering?

23 NOAK utanför ramen för kliniska prövningar Observations studier Register studier Real world data

24 Dresden NOAC Registry RE-LY studien Stor blödning i liknande vardagssjukvård studier med VKA (warfarin) rapporterats i upp till 8% per år och 2-3% /år i kliniska prövningar Beyer-Westendorf et al. Thromb Haemost.2015 Mar 5;113(6)

25 Sammanfattning Resultaten av kliniska prövningar visat att NOAK är minst lika effektiva och lika säkra som warfarinbehandling vid de godkända indikationerna Resultaten av registerstudier, cohortstudier från vardagssjukvård är i linje med resultaten från randomiserade studier För första gången på flera årtionden har vi fler behandlingsmöjligheter att erbjuda våra patienter Viktigt att välja rätt behandlingsalternativ till rätt patient.!

26 Nya indikationer- pågående studier Hjärtsvikt COMMANDER HF trial lågdos Xarelto vs placebo Minska risken för cardiovaskulära händelser Perifer artärsjukdom/kranskärlssjukdom ASA minskar risk för CV-händelser med 25% COMPASS trial 19,500 pat Sekundär prevention: CV-död, AMI, stroke

27 Nya indikationer- pågående studier Kryptogen ischemisk stroke 25% av alla stroke Ingen uppenbar genes ASA i brist på bättre behandling RE-SPECT ESUS : dabigatran vs ASA NAVIGATE ESUS: rivaroxaban vs ASA

28 Tack för uppmärksamheten

29 NOAKs påverkan på labanalyser Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Normal (<1,5 ggr förlängning) Låg Låg/ Terapeutisk Låg/ Terapeutisk/ Hög PK(INR) APT-tid Anti-Xa aktivitet Normal (1,5-2 ggr (>2 ggr (<1,5 ggr (1,5-2 ggr (>2 ggr förlängning) förlängning) förlängning) förlängning) förlängning) Låg/ Terapeutisk Terapeutisk/ Hög Terapeutisk/ Hög Hög Låg Terapeutisk Hög - (påverkas ej) Hög Hög Låg/ Terapeutisk Låg/ Terapeutisk/ Hög Terapeutisk/ Hög Terapeutisk/ Hög Hög + (för monitorering) Hög + (för monitorering) Trombintid (TT) + (för monitorering) - (påverkas ej) - (påverkas ej)