FÖRMAKSFLIMMER EN UTMANING FÖR HELA SJUKVÅRDEN

Transkript

1 1

2 FÖRMAKSFLIMMER EN UTMANING FÖR HELA SJUKVÅRDEN 2

3 EPIDEMIOLOGI Prevalens i Sverige ca Motsvarar i Värmland 3

4 BEHANDLINGSSTRATEGIER Rytmkontroll Frekvenskontroll Antikoagulation 4

5 CHADS 2 > CHA 2 DS 2 VASc CHADS2 Risk Score CHA2DS2-VASc Risk Score CHF 1 Hypertension 1 Age > 75 1 Diabetes 1 CHF or LVEF < 1 40% Hypertension 1 Age > 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/ Thromboembolism 2 Stroke or TIA 2 Vascular Disease 1 From ESC AF Guidelines Age Female 1

6 CHADS 2 > CHA 2 DS 2 VASc CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate %/year From ESC AF Guidelines: CHA2DS2- VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (%/year)

7 7

8 8

9 Förmaksflimmer Ischemisk stroke Johan Sanner NR-klin

10 Ischemisk stroke - 30% av fallen orsakas av kardiell emboli. Ischemisk stroke eller TIA ibland den första manifestationen av ett icke känt förmaksflimmer! Vid embolier från förmaksflimmer ses större infarkter med mycket högre mortalitet och mer långdragna TIA jmf med annan genes. Årlig risk upp mot >15%. Waranbehandling - minskar risken att drabbas av ischemisk stroke med 67% jmf ASA-behandling. Vid insjuknande i ischemisk stroke under pågående waranbehandling har 75% av patienterna INR <2.0 vid inkomst. Ca personer i Sverige med FF - 50% är behandlade med waran. Sannolikt borde åtminstone 70% vara aktuella för behandling.

11 577 vårdtillfällen patienter (26%) med ischemisk stroke hade tidigare känt eller nyupptäckt förmaksflimmer. - 20/153 (13%) patienter hade vid insjuknandet waranbehandling. - 11/64 (17%) patienter med hjärnblödning hade vid insjuknandet waranbeh.

12 603 vårdtillfällen för stroke patienter(26%) med ischemisk stroke hade tidigare känt eller nyupptäckt förmaksflimmer. - 25/154 (16%) patienter hade vid insjuknandet waranbehandling. - 9/54 (17%) patienter med hjärnblödning hade vid inkomst waranbehandling.

13 Figur 20. Andel patienter med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoagulantia (warfarin) under åren

14 Kalmar Västerbotten Östergötland Jämtland Halland Skåne Västmanland Norrbotten Gotland Södermanland -----Riket----- Jönköping Stockholm Västernorrland Västra Götaland Värmland Kronoberg Gävleborg Dalarna Örebro Blekinge Uppsala Andel warfarinbehandlade patienter med hjärninfarkt, förmaksflimmer och <80 år 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figur 21. Jämförelser mellan landsting av andelen patienter <80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoagulantia (warfarin).

15 Fler patienter med förmaksflimmer bör behandlas med primärprofylax! ( Kjenn din puls-dag ). Även sek. profylax kan öka i omfattning. Hos patienter i RE-LY-studien som före inklusionen drabbats av TIA el. ischemisk stroke (22%) sågs en likvärdig effekt för båda Pradaxadoserna jmf med Waran som för övriga patienter i RE-LY-studien. Hos välbehandlade Waranpatienter (TTR>72%) sågs ingen signifikant skillnad mellan Pradaxa och Waran avseende risken att insjukna i íschemisk stroke, embolism, allvarlig blödning eller mortalitet. En signifikant minskad risk för hjärnblödning sågs hos Pradaxabehandlade patienter. Dock liten absolut riskreduktion ( %) NNT: /år

16 Pradaxa jmf Waran Strokeperspektiv Enligt Socialstyrelsen preliminära rapport bör Waran fortsatt vara förstahandsalternativ. Detta även vid genomgången TIA eller ischemisk stroke.

17 Antikoagulationsbehandling i Värmland ANNE MARIE EDVARDSSON ÖVERLÄKARE WARANMOTTAGNINGEN CSK

18 Centraliserad verksamhet Medicinmottagningen i Arvika ca 750 pat Allmottagningen i Torsby ca 750 pat Klinisk kemi i Karlstad ca 3150 pat Ca 4650 Waranpatienter i Värmland

19 Vi har länsgemensamma rutiner och riktlinjer blanketter med lokala justeringar möten och en AK-konsult

20 Behandlingsindikationer Behandlingsindikationer för Waran Övrigt Venös trombos Mekanisk hjärtklaffsprotes Förmaksflimmer, primärprofylax Förmaksflimmer, sekundärprofylax

21 Verksamheternas tre grundpelare 1. Dosera Waran samt vid behov lågmolekylärt heparin och K-vitamin per dag, må-to, på CSK 2. Dosjustera inför kirurgiska ingrepp och invasiva undersökningar ca 25 per vecka på CSK 3. Informera patienter, anhöriga, kollegor och vårdpersonal om Waranbehandling

22 Antal patienter på CSK Antal Waranpatienter CSK Antal patienter Serie År

23 Statistik 41.5 % 58.5 % 33 % är >80 år 4 % är < 50 år Ca 250 flimmerpatienter är < 65 år på CSK

24 Time In Range visar hur stor andel av behandlingstiden PK ligger inom terapeutiskt intervall

25 Sammanfattningsvis har vi en välorganiserad, välfungerande och högkvalitativ AK-verksamhet i Värmland idag. Mot bakgrund av detta pratar vi nu vidare om Pradaxa

26 Nya antikoagulantia Dabigatran Pradaxa Trombinhämmare Rivaroxaban Xarelto Faktor Xa hämmare Apixaban Eliquis Faktor Xa hämmare 1

27 Mål för nya antitrombotiska medel i koagulationskaskaden 1 Vävnadsfaktor/VIIa X IX Vitamin K-antagonist: Tecarfarin (fas II genomförd) 2 Direkta faktor Xa-hämmare: Apixaban (fas III pågående) 5,6 Rivaroxaban (fas III pågående) 7 Edoxaban (fas III pågående) 8 Betrixaban (fas II pågående) 9 II Fibrinogen Fibrin AT= antitrombin 1. Efter Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155 65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120: ; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315 21; 4. NCT ; tillgänglig på uppgifterna inhämtade sept -09; 5. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331 9; 6. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:348 53; 7. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340 47; 8. NCT ; tillgänglig på uppgifterna inhämtade sept -09; 9. NCT ; tillgänglig på uppgifterna inhämtade sept -09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; 11. Olsson SB et al. Lancet 2003;362:1691 8; 12. Albers GW et al. JAMA 2005;293:690 8; 13. Lip GY et al. Eur Heart J 2009;30: VIIIa Va Xa IXa AT Trombin Indirekta faktor Xa-hämmare: Idraparinux (fas III avslutad i förtid) 3 SSR (drogs tillbaka 2009) 4 Direkta trombinhämmare: Dabigatranetexilat (fas III genomförd) 10 Ximelagatran (drogs tillbaka 2006) 11,12 AZD0837 (fas II genomförd) 13 2

28 Vad säger våra myndigheter? Socialstyrelsen SBU TLV 3

29 Socialstyrelsen 4

30 För och nackdelar 5

31 SBU 6

32 TLV Pradaxa ingår from i läkemedelsförmånen på indikationen Prevention av stroke och artärembolism hos vuxna patienter med förmaksflimmer utan samtidig hemodynamiskt betydelsefull klaffsjukdom och med en eller flera av följande riskfaktorer: Tidigare stroke, transitorisk ischemisk attack, eller artärembolism. Vänster kammares ejektionsfraktion < 40% Symtomatisk hjärtsvikt, New York Heart Association (NYHA) klass 2 Ålder 75 år Ålder 65 år förknippad med något av följande: diabetes mellitus, kranskärlssjukdom eller högt blodtryck 7

33 Dosering Normaldos 150 mg x 2 Reducerad dos, 110 mg x 2, > 80 åå Kan även övervägas till blödningsbenägna 8

34 Vad kôstar det Kr 24,40 per dag oavsett styrka Waran ca 1 kr per 2,5 mg 9

35 Hur ska vi göra i Värmland? 10

36 Så här tänker vi Warfarin fortsatt förstahandsmedel Ingen centraliserad förskrivning Ingen centraliserad finansiering Alla patienter som medicinerar med AK knyts till AK mottagning samt register. Centraliserad kontroll av njurfunktion. Rapportering av biverkningar. Flera andra liknande läkemedel på väg de närmaste månaderna vilket manar till eftertanke 11

37 Vilka kan vara lämpade för Pradaxa? Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller Patienter som medicinerar med läkemedel som interagerar med Waran Patienter som trots god compliance inte når stabilt PK 12

38 Vilka patienter är inte lämpade för Pradaxa? Patienter med mekanisk klaffprotes (kontraind) Gravida(kontraind) Under 18 åå (kontraind) GFR<30ml/min (30 50ml) Dålig compliance Patienter som är välinställda på Waran 13

39 Att tänka på vid insättning av Pradaxa A N N E M A R I E E D V A R D S S O N Ö V E R L Ä K A R E AK- M O T T A G N I N G E N C E N T R A L S J U K H U S E T I K A R L S T A D

40 Före behandlingsstart Innan patienten påbörjar behandlingen ska en remiss skickas till respektive AK-mottagning. Förskrivaren förser patienten med recept på Pradaxa och uppmanar honom/henne att invänta kallelse från oss. Patienten kallas för ett informationsbesök så fort vi mottagit remissen. Därefter påbörjas behandlingen.

41 Remiss till AK-mottagningen Fastställ behandlingsindikationen Ange gärna varför Pradaxa väljs framför Waran * med Waran interagerande läkemedelsbehandling * provtagningslogistiska/-tekniska problem * överkänslighet mot warfarin (Pradaxa innehåller indigokarmin!) * svårinställd Waranbehandling trots god compliance * annan orsak

42 Remiss till AK-mottagningen Övriga sjukdomar: föreligger ökad blödningsrisk? Kontrollera * Hb, TPK, PK, APTT * Kreatinin och/eller Cystatin C Fastställ kontrollintervall för njurfunktionen * ASAT,ALAT, ALP och bilirubin Pradaxa ska inte ges om leverenzymer >2 ggr över övre referensgränsen. * Kroppsvikt och längd

43 Remiss till AK-mottagningen - läkemedelslista Pradaxa är kontraindicerat vid samtidig behandling med ketokonazol, itrakonazol, cyklosporin och takrolimus Vid samtidig behandling med verapamil måste Pradaxadosen sänkas Samtidig behandling med ASA, NSAID eller klopidogrel ökar blödningsrisken Samtidig behandling med rifampicin, karbamazepin, fenytoin eller johannesört minskar effekten av Pradaxa och bör undvikas

44 Remiss till AK-mottagningen - dosering Rekommenderad dosering är 150 mg x 2. Lägre dosering 110 mg x 2 ges till patienter * > 80 år (enl FASS) * med egfr ml/min * med ökad blödningsrisk * med samtidig behandling med verapamil

45 Patientinformation vid startbesök Syfte med behandlingen Bricka, plånbokskort, broschyr Biverkningar: förväntade; allvarliga ; åtgärder Compliance; åtgärder vid glömd dos Hantering av läkemedlet Kontroll av njurfunktion Värktabletter, övriga läkemedel Mat och dryck Inför kir. ingrepp/diagnostiska undersökningar

46 Omprövning av behandlingen Ska göras minst årligen av PAL i samband med receptförnyelse. AK-mottagningen meddelas vid förändring av behandlingen. AK-mottagningen meddelar PAL om njurfunktionen sjunker < 50 ml/min, om patienten rapporterar biverkningar av allvarligare natur eller om annat relevant framkommer som kräver omprövning.

47 Registrering Warandoseringsprogrammet JOURNALIA är förberett för Pradaxapatienter. Data kommer att tankas över till AURICULA som är ett webbaserat kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer.

48 Blödning vid dabigatranbehandling Ingmar Nilsson 2011

49 Vad säger FASS?

50

51

52

53

54

55

56

57

58 Antidot?

59

60

61

62

63

64

65 Vid allvarlig blödning: Ta PK, APTT, kreatinin (Hb, Tpk, blodgruppering, BAS-test) Ge aktivt kol om Pradaxaintag < 2 tim Cyklokapron vid slemhinneblödning Ring koagulationsjour! Confidex? NovoSeven?

66

67 Handläggning vid kirurgi Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

68 Tabell 1. Elektiv kirurgi och andra invasiva procedurer egfr ml/tim Utsättning dabigatran Större kir LMH Utsättning Dabigatran Mindre kir LMH < Op-dagen > 5 dygn 4 dygn 2 dygn 2 dygn 0 Dabigatran Becke Lundqvist Nya antikoagulantia 6 timmar Efter op > 5 dygn 2 dygn 1 dygn 1 dygn 0 Dabigatran Behövs ej ges Återinsättning 3:e dygnet 150 mg x mg x 2 Återinsättning dagen efter op av tidigare dos

69 Mindre elektiva ingrepop egfr > 50 Uppehåll 1 dygn egfr Uppehåll 2 dygn egfr< 30 Uppehåll minst 5 dygn Dabigatran återinsättas dagen efter. Inget LMVH. Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

70 Mindre ingrepp som behandlas enligt schema LP Kristabiopsi PM dosbyte revealdosa Lever o prostatabiopsi Hudexcision o delhudtransplantation Angiografi och hjärtkatetrisering. ECT Pleuratappning (Kataraktop-ingen åtgärd) Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

71 Akut kirurgi och nya ak Op krävs inom 1-2 timmar Kontakta koagulationsjour Ta INR,APTT Krea trc och Hb När senaste dos? Kontakt blodcentral Oftast reversering med 1-2 confidex Op inom 2-12 timmar Samma prover Koagulationsjour Skjuta på op tills APTT normaliserats h(beroende av njurfunktionen) Om möjligt reversering av trc hämmare. Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

72 Fall 1 77 årig man med förmaksflimmer sedan 3 år har för ca 2 månader sedan bytt från Waran till Pradaxa 150 mg x 2 som profylax. Har hypertoni samt typ 2 diabetes. Prover vid start:hb 140, Trombocyter 170, INR 1,2, APTT 40. Kreatinin 100 (egfr 56). Inkommer nu akut efter ett fall med misstänkt höftfraktur som konstateras efter röntgen. Ortopeden vill sätta en protes inom ett dygn. Hb 132, Trombocyter 207, Kreatinin 175, INR 1.3, APTT 60 Hur gör Du? Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

73 Fall 2 Knut 78 år skall genomgå en elektiv höftoperation (protes). Har Pradaxa för primärprevention av stroke vid förmaksflimmer, har ett egfr på 40. Ortopeden vill ha råd inför inför operation hur göra? Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

74 Becke Lundqvist Nya antikoagulantia

75 Rutiner för provtagning vid Pradaxabehandling Före behandlingsstart rekommenderas kontroll av kreatinin för egfr enligt MDRD formeln som anges på labblistan och Cystatin C. Summera och tag ett medelvärde. Om GFR< 30 ml/min rekommenderas inte Pradaxabehandling. Om GFR ml/min ges reducerad dos vid ökad blödningsrisk enligt FASS kreatinnin kontroll rekommenderas tre gånger per år, är kreatinin avikande jämfört med utgångsvärde kontrolleras också ett Cystatin C. Om GFR > 50 ml /min rekommenderas kreatininkontroll en gång årligen. Inför behandlingsstart rekommenderas också följande prover: Hb, TPK, PK, APTT, ASAT,ALAT, bilirubin och ALP. Observera. Kontraindikation om leverenzymer> 2 gånger övre referensgränsen Inremitterande betraktas som PAL om inte annat meddelas AK mottagningen. Terapigrupp antikoagulation

76 Användbara adresser: Socialstyrelsen. Komplettering av nationella riktlinjer SBU Alert rapport. Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer TLV Beslut om subvention Pradaxa och bakgrundsdata SSTH Swedish Society on Thrombosis and Haemostasis Riktlinjer, vårdprogram och PM Nya perorala antikoagulantia Läkartidningen nr volym108 s Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen. Evidensbaserad rekommendation.

77 INBJUDAN! Välkommen! Informationsmöte Nya antikoagulantia Läkemedelskommittén Samlingssalen CSK vid två tillfällen 7/12 respektive 14/12 kl Anmälan behövs inte! Önskar ni följa mötet via videokonferens anmäl till Agenda Allmänt om förmaksflimmer. Riskbedömning och indikation för antikoagulationsbehandling Johan Lugnegård Hjärt och Akutmedicinkliniken CSK Förmaksflimmer och stroke Johan Sanner Neurologkliniken Presentation av befintliga rutiner på Waranmottagningen Anne Marie Edvardsson Waranmottagningen Indikationer för nya antikoagulantia. Vem ska förskriva? Vem ska följa upp? Johan Sanner Johan Lugnegård Tänkta rutiner ny AK mottagning. Registrering i kvalitetsregister. Anne Marie Edvardsson Handläggning vid blödningskomplikationer Ingmar Nilsson hematologen Medicinkliniken Handläggning vid akut kirurgi och andra interventioner Becke Lundqvist Kirurg kliniken Patientfall : diskussion med föreläsare i panelen I panelen också Fredrik Haeffner allmänmedicin och Gunilla Welander Läkemedelskommittén