Lungor - Lungemboli-riktlinjer

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Mathz Vastesson, överläkare, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN Lungemboli-riktlinjer Detta PM är ämnat som översikt och kräver att man på detaljnivå läser in sig på ämnet. Bredden av symtom innebär i princip att alla oklara symtom som inte kan förklaras skall vägas mot risken för lungemboli! Bakgrund Lungemboli är ett relativt vanligt tillstånd och som ofta vållar diagnostiska svårigheter och är potentiellt farligt. Den kliniska bilden överlappar ett flertal kliniska tillstånd och förekommer i de flesta åldrar men är vanligare i hög ålder. Observera att ca 90% av embolierna har ursprung i benen och att symtomen kan variera över tid! Predisponerande tillstånd Malignitet Tidigare ventrombos Operation/trauma Immobilisering exv gipsning, långa flygresor Övervikt BMI>30 Östrogen P-piller/graviditet Hereditet för trombos Koagulationsrubbning Infl tarmsjukdom Lågt serum albumin Iv katetrar Hög ålder Rökning Symtom och kliniska fynd Vanligaste symtomkomplexen faller inom något av dessa tre kliniska bilder Akut dyspné ca 70% Pleurit/hemoptys ca 20% Högerkammarsvikt m el utan chockbild Differentialdiagnoser Aortadissektion, astma, hjärtsvikt, pneumothorax, pneumoni, bronkit, ischemisk hjärtsjukdom, pleurit, perikardit, lungtumor, subfrenisk abscess, hjärttamponad, sepsis, myokardit m fl. Rutiner - medicinska Sida 1/5

2 Omständigheter som bör föranleda misstanke LE Oklar försämring utan uppenbar anledning (exv v hjärtsvikt) Oklar arrytmi hos tidigare frisk Oklar yrsel/svimning Oklar bröst eller buksmärta Pleuropneumoni som ej svarar på beh Isolerat mindre infiltrat utan tydliga infektionssymtom Oklar konditionsnedsättning hos tidigare hjärtfrisk Oklar subfebrilitet Diagnostisk riskvärdering enl. Wells (2001) Kliniska symptom på DVT (svullnad, smärta) 3.0 poäng Ingen annan uppenbar diagnos än LE 3.0 Hjärtfrekvens > Immobilisering (>3d) eller kirurgi inom 4 veckor 1.5 Tidigare LE eller DVT 1.5 Hemoptys 1.0 Malignitet (aktuell) 1.0 Låg sannolikhet 4 p (följ algoritm) Hög sannolikhet > 4 p (följ algoritm) OBS! Denna riskvärdering skall alltid vägas mot andra kända riskfaktorer! Övrig utredning Lab Hb, lpk, trc, PK(INR), APTT (minimum) D-dimer Förekomst visar på fibrinbildning-nedbrytning. Provet inte specifikt för LE och förekommer vid t.ex. infektioner, malignitet, infarkt eller vid aortadissektion. Ett negativt värde tillsammans med låg sannolikhet kliniskt och anamnestiskt talar starkt mot diagnosen LE. Inte tillförlitligt med längre än två veckors anamnes. EKG Ffa diff. mot andra hjärtsjukdomar. Hö kammarbelastning (även övergående) kan vara tecken på LE CT thorax Normalt hög specificitet och sensitivitet vid hög sannolikhet enligt ovanstående riskvärdering. Diagnostik med hög risk för LE skall bedrivas dygnet runt. Detta för att säkerställa differentialdiagnostik. Ange risknivån för LE på remissen! Ultraljud underben Vid positivt fynd av DVT på UL ben och kliniska symtom på LE kan man gå direkt på behandling. Bör också liberalt göras vid klinisk misstanke men negativ D-dimer/CT. Kan Rutiner - medicinska Sida 2/5

3 även användas vid graviditet för att undvika strålning mot moder och foster. Kan dock ej utesluta LE bara bekräfta trombos i benet och därav slutsatsen att symptomen kommer från en LE. Rtg pulm Ffa för att diffa mot andra lungsjukdomar. Atelektas samt pleuravätska kan antyda risk för LE. Artärblodgas Ffa av värde på patienter utan tidigare lungsjukdomar. Ventilations-perfusionsobalans manifesterar sig i ffa sänkt PO2 ibland med sänkt PCO2 vid kompensatorisk hyperventilation. UKG Kan påvisa högerkammarbelastning och ge stöd för diagnosen. Troponin/BNP Höjt värde kan antyda högerbelastning och antyder en sämre prognos. Observera att även vid en negativ d-dimer och CT måste detta vägas mot om patienten har påtagliga riskfaktorer för embolisjukdom. Behandling Stabil patient utan hemodynamisk påverkan och längre anamnes samt Icke massiv LE: LMV (tinzaparin) 175 IE /kg 1 ggr per dygn (OBS gravida oftast 25% högre dos delat i 2 doser) Warfarin Starta med 4 el 5 tabl(unga) eller 2-3 tabl (äldre), därefter 2 resp 1 tabl tills korrekt Rutiner - medicinska Sida 3/5

4 INR. (ej gravida) NOAK om normal njurfunktion. (Vid njursvikt använd doser inom parentes) Xarelto. Starta med 15mgx2 i 2veckor därefter 20mgx1 (15mgx1) Eliquis. Starta med 10mgx2 i 1 vecka därefter 5mgx2 (2,5mgx2) Pradaxa. Starta med fulldos Innohep i 5 dagar, därefter Pradaxa 150mgx2 (110mgx2) Massiv LE med hemodynamiskt påverkad patient: Heparininfusion (heparinnatrium) ges företrädesvis om trombolys kan vara aktuell, Startdos 5000E föjlt av 500E/kg/d via infusionspump Trombolys (Actilyse) (50)-100mg iv. Under 1-2 tim. kan evt övervägas om blodtryck <100mgHg och puls >100/min Instabil patient med sviktade cirkulation BT <90 mm Hg eller BT fall>40mmhg A) Fundera igenom evt diffdiagnoser som kan beh annan behandling exv rupturerat aortaaneurysm, septisk chock, pneumothorax, hjärttamponad. B) Diagnostisera om det inte riskerar att försämra patienten exv CT thorax (fördröjning) C) Starta heparininfusion, syrgas, vätska samt inotropt stöd, IVA kontakt D) Ge trombolys med beaktande av evt absoluta kontraindikationer Om trombolys ej är aktuellt men massiv LE eller snabbt påkomna symptom: LMV (tinzaparin) 175 IE /kg 1 ggr per dygn (OBS gravida oftast 25% högre dos delat i 2 doser). Bör överväga att behandla med LMH något dygn innan byte till annat preparat. Waranstart kan dock ske parallellt. Annars NOAK dosering enligt ovan, man bör dock behandla med LMH först Prognos Beroende på ett antal riskfaktorer som medför sämre prognos Massiv emboli Instabil hemodynamik EKG m hö belastning UKG m dilaterad hö kammare /hypokinesi Troponinförhöjning BNP förhöjning Övriga hjärt-lungsjukdomar som medför nedsatt reservkapacitet Intrakardiella tromber Behandlingstider Förstagångsemboli 6 månader Rutiner - medicinska Sida 4/5

5 Massiv komplicerad med instabil hemodynamik >12 månder Recidiverande LE >12 mån tills livslång Uppföljning Återbesök ska ske senast efter 6 månader eller tidigare vid behov. Finns vid återbesök tecken till nedsatt resp kapacitet skall patienten utredas vidare med rtg, lungscint samt UKG på misstanke om pulmonell hypertension. Genomför koagulationsutredning om under 45 år. Förkortningar LE lungemboli DVT djup ventrombos DTLA datortomografi med lungangiografi LMH lågmolekylärt heparin Referenser -SSTH.se -Up To Date Internetmedicin ACCP Guidelines Chest 2012;141:7-47 -Läkartidningen nr volym 104 Det åligger varje läkare som arbetar på kliniken att utöver detta PM ha läst igenom minst avsnittet om pulmonary embolism i Up to date för att förstå risker och komplexitet med denna diagnos. Icke engelskspråkiga läkare kan som alternativ ha läst igenom Internetmedicins alt Läkartidningens avsnitt om Lungemboli. Revisionshistorik: Utgåva Giltig fr nr o m Giltig t o m Kommentar till ny utgåva Ändring under rubrik "Differentialdiagnoser" och "Övrig utredning". Förlängt giltighetsdatum Godkänd av (titel, namn) Verksamhetschef Magnus Oweling Verksamhetschef Magnus Oweling Rutiner - medicinska Sida 5/5