MEQ fråga poäng. Anvisning:

Transkript

1 MEQ fråga 2 ANNA, 30 ÅR 13 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller alla uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor. MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

2 2:1. Ange två stycken rimliga differentialdiagnoser.(1p) 2:2. Välj tre stycken anamnesfrågor som du vill ställa till Anna. För varje fråga skall du ange på vilket sätt den kan differentiera mellan dina två diagnosförslag. (2p) FRÅGA DIAGNOS 1 DIAGNOS 2 MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

3 Du överväger i första hand en infektiös enterokolit alternativt en nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom. Det framkommer att Anna insjuknat för fyra veckor sedan och att besvären gradvis tilltagit. Hon har i nuläget ungefär 6 stycken lösa, blodtillblandade avföringar varje dag. Hon har inte varit utomlands det senaste halvåret. Ingen i hennes omgivning har några besvär. Hon har ingen hereditet för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon har inte haft feber, senast imorse var tempen 37,1 grader. Hon har inte behandlats med antibiotika på länge. Du börjar nu mer och mer misstänka en nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom. Anna får idag lämna avföringsprover för att ändå utesluta en infektiös orsak. 2:3. Vilka tarmpatogener vill du i första hand leta efter. Nämn tre stycken. (1p) 2:4. Du kompletterar även med en del blodprover och statusuppgifter. Vilka utöver det du redan vet, behöver du för att bedöma allvarlighetsgraden i ett eventuellt kolitskov? Ange fyra stycken (2p) MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

4 Det framkommer att Anna insjuknat för fyra veckor sedan och att besvären gradvis tilltagit. Hon har i nuläget ungefär 6 stycken, lösa blodtillblandade avföringar varje dag. Hon har inte varit utomlands det senaste halvåret. Ingen i hennes omgivning har några besvär. Hon har ingen hereditet för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon har inte haft feber. Hon har inte behandlats med antibiotika på länge. Avföringsodlingen är negativ för Salmonella, Shigella, Campylobacter och EHEC. Du har också begärt fecesmikroskopi som är negativ för cystor och maskägg. För att bedöma graden av ett eventuellt kolitskov kontrollerar du Annas puls som är 80/min. Hb är 120, SR 20 och albumin normalt på 38. Blodmängden i avföringen bedöms som ringa. Efter provtagningen får Anna gå hem. När du fyra dagar senare ringer för att meddela att avföringsproverna var negativa berättar hon att hon nu mår mycket sämre. Hon tror sig ha fler än 10 diarreer per dygn och hon är nu även uppe på natten. Igår mätte hon upp en temperatur på 38,1 grader. Du bedömer nu att Anna behöver snabbutredas och remitterar därför in henne till medicinakuten. När Anna nu kommer till akuten har hon feber 38,2 grader. Puls > 100/min. Hb har sjunkit till 105, SR 40 och albumin är 32. För övrigt inga avvikelser i blodstatus eller elstatus. Mottagande jour bedömer att det nu handlar om ett svårt skov och väljer att lägga in Anna. 2:5. Hur ska nu Anna behandlas? (1p) 2:6. Vilken blir nästa diagnostiska åtgärd? (0,5p) MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

5 Kompletterande anamnes och status talar för att det sannolikt rör sig om en nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Avföringsproverna du beställer är negativa för bakterier, parasiter och maskar. I väntan på provsvar försämras Anna påtagligt. Du väljer därför att skicka in henne till medicinakuten. Där bedömer man att hon har ett medelsvårt/svårt skov och lägger in henne. Anna ordineras tarmvila, TPN (total parenteral nutrition), stereoider intravenöst samt rektalt. För att säkerställa diagnosen remitterar man för koloskopi med biopsier. Två dagar senare genomförs undersökningen som visar inflammerad kolonslemhinna från transversum till rektum. Proximalt om kolon transversum är kolonslemhinnan ua. Biopsierna visar en bild mest förenlig med ulcerös kolit. En dag på avdelningen, inför ronden, berättar en sjuksköterska att Anna börjat klaga på andfåddhet. Sköterskan har tagit en del kontroller som visar saturation: 95%, BT: 100/70, puls: 110/min och AF 26/min. Morgonens blodprover som togs bara ett par timmar tidigare såg ganska bra ut med nu normalt blodstatus och elstatus. Nu väcks en tanke på lungemboli. 2:7. Vad hittar du i Annas historia som skulle kunna utgöra en ökad risk för lungemboli? (1p) 2:8. Hur ska man använda provet d-dimer i en utredning av en eventuell lungemboli eller annan trombos? (0,5p) Om någon hade gått in och frågat hade Anna kunnat berätta att hennes mamma insjuknade med en hög DVT (djup ventrombos) i samband med sin första graviditet och att en äldre bror fick en lungemboli i 30 års åldern i samband med en lång flygresa. Det tycks finnas någon faktor i familjen som ger en ökad trombosrisk. 2:9. Ge exempel på tre stycken ärftliga tillstånd som ger en ökad trombosbenägenhet. (1,5 p) 2:10. Under rondsamtalet om Anna ordinerar överläkaren en EKG undersökning. Ange ett EKG fynd som kan stärka misstanken om lungemboli. (0,5p) (Takykardi räknas inte för det vet vi redan innan.) MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

6 Kompletterande anamnes och status talar för att det sannolikt rör sig om en nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Avföringsproverna du beställer är negativa för bakterier, parasiter och maskar. I väntan på provsvar försämras Anna påtagligt. Du väljer därför att skicka in henne till medicinakuten. Där bedömer man att hon har ett medelsvårt/svårt skov och lägger in henne. Anna behandlas blandannat med tarmvila och kortison. Koloskopi med biopsi ger diagnosen ulcerös kolit. En dag på avdelningen får Anna svårt att andas. Under ronden funderar man runt lungemboli. Anna har en ökad risk för tromboembolisk sjukdom med tanke på sin inflammatoriska tarmsjukdom, östrogeninnehållande p-piller samt imobilisering. Provet d-dimer skall användas då man har en låg klinisk misstanke, helst utifrån Wells score. Då har det ett bra negativt prediktivt värde. Ärftliga tillstånd med ökad trombosbenägenhet är bland annat APC resistens, faktor II mutation, antitrombin III brist, protein S eller C brist. EKG förändringar som kan tala för LE är bland annat förmaksflimmer, höger skänkelblock, T-negativitet alt ST-sänkningar över högerkammaren dvs V1-V3. I Annas fall avstod man från d-dimer då det bedömdes för svårtolkat. EKG visade bara sinustakykardi. Då den kliniska misstanken ändå bedömdes stor gick man vidare med en.? 2:11. Ja, vilken undersökning använder man då man misstänker lungemboli? (0,5p) 2:12. Undersökningen visade mycket riktigt lungemboli. Hur lägger man generellt upp behandlingen av lungembolier eller tromboser vad avser lågmolekylärt heparin och waran? (1p) 2:13. Hur länge skall behandlingen i Annas fall fortgå om inga komplicerande faktorer framkommer? (0,5p) MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)

7 Anna genomgick en datortomografi thorax med intravenös kontrast där man såg embolier i en segmentartär. Hon hade redan på misstanken blivit insatt på Inj Innohep (lågmolekylärt heparin). I Annas fall avvaktade man sedan Waraninsättning i 14 dagar med tanke på att hon hade sitt kolitskov med viss blödningsrisk. Det vanliga är annars att påbörja Waranbehandling samtidigt som det lågmolekylära heparinet så att dessa går parallellt under minst 5 dagar eller till PK-INR är terapeutiskt. I normalfallet fortgår Waranbehandling vid lungemboli i 6 månader. Koagulationsutredningen visade dock att Anna hade både en heterozygot APC resistens och en faktor II brist. Man valde därför en tillsvidare behandling med Waran. Anna skrevs ut från avdelningen en vecka senare betydligt mer välmående än då hon lades in. Nu är MEQ-frågorna slut. Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet och du ska be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA MEQ 2 Tentamen Klinisk medicin (7)