facit Skrivtid: Nr:...

Transkript

1 Skrivning 2, VT06 facit Skrivtid: Nr:... Lycka till!

2 1. En 72-årig man med lungcancer inkommer för tappning av pleuravätska. Efter ingreppet går du och tittar till patienten och noterar att andfåddheten han haft inte försvunnit, snarare ökat. Han klagar även på nytillkommen smärta i bröstet. Vid auskultation hör du nedsatta andningsljud i höger lunga. Vilka 2 möjliga komplikationer till ingreppet ska du överväga i detta fall? (1p) Pneumothorax eller blödning. (1p) 2. En 28-årig kvinna söker på vårdcentralen för allmän hälsokontroll då hon senaste tiden besvärats av trötthet och huvudvärk. I status noterar du ett blodtryck på 170/90 mm Hg. Hon har inga kända riskfaktorer för hypertoni. Du beställer en 24-timmarsblodtrycksmätning och får efter 2 veckor följande svar: Medelvärdesbilden av blodtrycket visar en måttlig stegring av det systodiastoliska blodtrycket såväl dagtid som nattetid med utebliven dygnsvariation, vilket anses vara en prognostiskt ogynnsam faktor och kan vara relaterat till sekundär hypertoni. a) Vilken viktig diagnos misstänker du? (0,5p) b) Vilken undersökning beställer du för att bekräfta den misstänkta diagnosen?(0,5p) a) Njurartärstenos/ Fibromuskulär dysplasi.(0,5p) b) Renografi/ UL-doppler av njurartärerna (0,5p) 3. En 38-årig man kommer in till akuten med sin flickvän. Han har haft kraftig smärta i vänster flank under dagen. Nu är urinen blodfärgad. Blodtrycket är 200/120. När du palperar buken känner du förstorade njurar under bägge arcus. Vad beträffar ärftlighet vet han bara att hans pappa dog i hjärnblödning när patienten var liten. a) Vilken sjukdom misstänker du? (0,5 poäng) b) Hur verifierar du den? (0,5 poäng) a) Polycystisk njursjukdom (0,5 poäng) b) Ultraljud njurar (0,5 poäng) 4. Från Folktandvården till Akutmottagningen på sjukhuset kommer en 18-årig man som dragit ut sin första visdomstand. Han blöder profust från munnen trots att det är flera timmar sedan ingreppet. Han tror sig vara frisk och äter inga mediciner. Vad han vet finns inga ärftliga sjukdomar i släkten. Lab visar Hb 100, TPK 250, PK-INR 1,0, APT-tid 52 och blödningstid enligt IVY <720 sekunder vilket är normalt. a) Vilken sjukdom misstänker du? (0,5 poäng) b) Vilken konsult söker du? (0,5 poäng)

3 a) Hemofili (0,5 poäng) b) Koagulationskonsult (0,5 poäng) 5. Som husläkare träffar du en 78-årig man som söker p g a värk i vä vad. Patienten är f d rökare, slutade röka efter en hjärtinfarkt som han hade för 3 år sedan. Han har försökt lägga om kosten men är fortfarande överviktig. Han har tidigare medicinerat med blodfettsänkande mediciner, men slutat på eget bevåg p g a förstoppningsbesvär. Smärtan i vänster vad har tidigare endast kommit i samband med promenader, men senaste 2 veckorna har han även haft smärta i vila. I status finner du avsaknad av pulsar i a. poplitea, dorsalis pedis samt tibialis posterior vä. a) Vilken akut diagnos misstänker du i första hand?(0,5p) b) Hur handlägger du denna patient? Sätt kryss på rätt alternativ: (0,5p) Remitterar patienten till sjukhuset för poliklinisk utredning. Ringer på en gång till vederbörande jour på sjukhuset för att komma överens om snabbt omhändertagande. Ger patienten råd om livstilsförändringar, tryckavlastning, lokalbehandling och ny bedömning om en vecka. a) Kritisk ischemi (0,5p) b) Rätt svar: ringer till sjukhuset för snabbt omhändertagande. (0,5p) 6. En 56-årig tidigare frisk kvinna har varit på 3 veckors semester i Egypten. Sista veckan fick hon dock tillbringa på hotellet p g a frekventa vattentunna diarréer uppåt 20 gånger/dygn. Det var varmt och luftkonditioneringen fungerade inte som den borde. Väl på Arlanda orkar hon inte stå upp. Hon är yr och mår illa. Man beställer en ambulans åt henne. På Akutmottagningen är hon vaken, men påtagligt matt. Blodtrycket är 90/50 och pulsen snabb och svag. Hon andas häftigt och säger att hon inte har kissat på ett dygn. Du ser att hon är illa däran och ordinerar EKG, lab och intravenös nål. EKG visar toppiga T-vågor, S-kreatinin är 821 och Hb 160. a) Vilken slags njursvikt har hon? (0,5 poäng) b) Vilken slags elektrolytrubbning har hon med all säkerhet? (0,5 poäng) c) Hur behandlas njursvikten? (0,5 poäng) a) Prerenal njursvikt (0,5 poäng) b) Hyperkalemi (0,5 poäng) c) Vätska intravenöst (0,5 poäng)

4 7. Lilly Johansson är 78 år. Hon har ett normofrekvent kroniskt förmaksflimmer. Du ser henne 1 gång/år då du också förnyar hennes recept på Waran. Hon brukar må bra och har inga andra sjukdomar som hon medicinerar för. PK-värdet kontrolleras var 6:e vecka. Så länge du kan minnas har hon haft ett optimalt PK-värde med en veckodos på 7 tabletter, d v s 1 tablett/kväll. Igår fick du se ett PK-INR på >8. Du var tämligen säker på att det var ett felvärde då denna dam har mycket god compliance. Även idag är PK-INR >8. Ge en trolig förklaring till hennes oväntat höga PK-värde. (1 poäng) Interaktion med annat nytt läkemedel/ hälsokostpreparat, ändrad kosthållning ex ej fått i sig mat, okänd leversvikt, långvarig antibiotikabehandling, gallstas, alkohol, ökad fysisk aktivitet, infektion (1 poäng). 8. Du är jour på medicinakuten och får snabbt bedöma en patient som har kommit in i ambulans p g a andnöd. Det är en 70-årig kvinna som fått diagnosen astma vid 55-års ålder. Hon medicinerar med Bricanyl Turbohaler vid behov (kortverkande betaagonist). Hon har nu i samband med väderomslag blivit påtagligt försämrad i sin andning. I status noterar du en andningspåverkad patient med andningsfrekvens 25/min, temp 36,3. Lungor: en del ronki spridda över lungfälten. Hjärta: RR, 110 slag/min. Blodtryck: 150/90 mmhg. Saturation 92%. CRP<10, LPK ua.du ordinerar 2l syrgas. a) Vilka 3 läkemedel ordinerar du i akutskedet?(0,5p) b) Patienten förbättras på din ordinerade behandling och du bestämmer dig för att skicka hem henne. Vilka fyra läkemedel ordinerar du för underhållsbehandling?(1p) a) Inhalationer Ventoline (kortverkande betaagonist)+atrovent(antikolinergika) samt stötdos cortison per os. (0,5p) b) Kortverkande beta2agonist v id behov, långverkande beta2agonist, inhalationssteroider morgon och kväll, cortisonkur per os (1p) årig man inkommer till medicinakuten p g a andnöd. Han har tidigare haft hjärtinfarkt och stabil angina pectoris i efterförloppet. Förmaksflimmer sedan 20 år tillbaka. Hjärtsvikt, KOL med dominerande emfysem. Utredning pågår om patienten ska ha syrgas i hemmet. Söker nu med 4 dagars anamnes på tilltagande andningssvårigheter. Inkommer i ambulans. Patienten har under hela ambulansfärden och även på akuten fått 10 liter syrgas på mask. Medan patienten väntar på akutmottagningen blir han allt tröttare och svarar inte på tilltal varför sjuksköterskan ber dig snabbt bedöma denna patient. I status finner du en måttligt andningspåverkad pat, som ej svarar på tilltal, men ger ögonkontakt vid tilltal, andningsfrekvens 28/min, temp 36,3. Hjärta: oreg.rytm., frekvens 140/min. Blodtryck:110/70 mmhg, Lungor: generellt svagt andningsljud, en del spridda ronki över lungfälten och en del rassel. a) Vad misstänker du att patienten har drabbats av? (0,5p) b) Vilket prov är indicerat för att bekräfta din misstanke? (0,5p) a) Koldioxidnarkos (0,5p) b) Blodgaser (0,5p)

5 årig konstnärinna, tidigare väs frisk, förutom lindrig hypertoni som behandlas med Salures 1 x 1. Slutade röka för 25 år sedan. Sonen skjutsade hem henne efter att hon varit hos honom och hans familj på middag. Mitt i en mening slutade hon att prata och föll mot fönstret. Sonen stannade bilen och försökte få kontakt med henne men lyckades inte. Hon tittade upp och var vaken men svarade inte på någon utav hans frågor. Han satte sig i bilen och körde direkt till akutmottagningen där Du mötte upp som tjänstgörande underläkare. I status fann Du att pat. var vaken men afatisk, ej nackstyv, slapp halvsidig pares vänster, central facialis pares vänster, babinski positiv vänster, extremitets reflexer utan anmärkning. Blodtrycket 200/140. a) Vilken undersökning vill Du göra snarast?(0,5p) b) Vilken behandling kan komma i fråga?(0,5p) c) Med tanke på behandlingen Du har i åtanke behöver Du sänka blodtrycket. Vilket läkemedel använder Du i första hand?(0,5p) FACIT a) DT hjärna (0,5p) b) Trombolys (0,5p) c) Ger Trandate (5-10 mg i v)/betablockad t.ex. seloken 5-15 mg i v/furix 10-20mg i v (ett utav dessa läkemedel krävs för 0,5p) 11. På din avdelning ligger en 47-årig tidigare frisk aktiv man. Han har drabbats av den sällsynta, men allvarliga njursjukdomen antibasalmembrannefrit/goodpastures syndrom. Trots tidig intensiv behandling med plasmaferes, kortison och Sendoxan gick hans njurfunktion inte att rädda. Han får hemodialys 3 gånger/vecka. Den initiala psykiska chocken har lagt sig och patienten berättar att han inte kan tänka sig ett liv där han måste infinna sig på sjukhus 3 gånger/vecka och ligga fjättrad vid en maskin. Du ser att han är uppgiven och berättar om alternativa lösningar. Nämn två andra former av aktiv uremibehandling. (1 poäng) Peritonealdialys, hem-hemodialys, njurtransplantation. (1 poäng) 12. När man beställer en röntgenundersökning med kontrast måste man alltid uppge S- kreatinin på röntgenremissen. Det finns dock ett antal tillstånd då det är extra viktigt att S- kreatininvärdet är normalt. Ange 2 sådana tillstånd. (0,5 poäng) Intorkning, diabetes, metformin eller tidigare njursvikt. (0,5 poäng) 13. På sommarlovet vikarierar du som företagsläkare på ett industriföretag. Alla hälsokontroller ska vara färdiga innan semestern. Det har du hunnit med och sitter nu och signerar provsvar. En kvinna född på 70-talet hade en urinsticka med 2+ för albumin och 3+

6 för erytrocyter. Hon är helt symtomfri. Du har beställt en ny urinsticka som ser likadan ut, en urinodling som var negativ. Blodtrycket är 145/95. Hb 120, CRP <4 och S-kreatinin 110. a) Vilken diagnos misstänker du? (0,5 poäng) b) Vad blir ditt nästa steg i utredningen? (0,5 poäng) I väntan på vidare utredning ger du henne en blodtrycksmedicin. Vilken blodtrycksmedicin väljer du? (0,5 poäng) a) Alla former av låggradiga nefriter. b) Remiss till njurmedicin. c) ACE-hämmare alternativt A2-blockare årig man som är heterozygot för APC resistens, tidigare DVT x 2 vänster ben. Sedan drygt ett år byttes Waran ut till profylax dos med Fragmin 5.000E x 1, då pat. haft en rectusskide hematom, och blivit livrädd för Waran. Inkommer ett par timmar efter ett arbetsprov med kraftig bröstsmärta med utstrålning bak i ryggen och svårigheter att andas. I status finner du: kraftigt smärtpåverkad (VAS 10 av 10), AF 30/min, snabb ytlig andning, saturation 95 % på luft. Artärgas visar po2 på 9,3 och pco2 4,3. EKG visar sinustakykardi, frekvens 140/min. Inga ST-T förändringar. BT 140/85. DT thorax visar bilaterala perifera lungembolier. a) Vad innebär APC resistens (0,5p) b) Föreligger indikation för trombolys behandling, motivera varför.(0,5p) a)mutation i Faktor V genen som medför ökad venös trombos benägenhet (för 0,5p krävs att man nämnt F V gen mutation) b) Nej, endast vid hemodynamisk påverkad pat. (0,5p) 15. Till din mottagning kommer en nypensionerad kemist. Han kontrolleras regelbundet hos husläkare för sin insulinkrävande typ 2 diabetes. Utöver insulin har han Renitec (ACEhämmare), Trombyl (ASA) och Simvastatin (statin). Hans senaste iohexolclearance var 24 ml/min. Hans diabetesnefropati har således progredierat och han remitteras till dig för optimering av mediciner med hänsyn till njursvikten. Pat har med sig en kopia på labbprover, Hb 97, kreatinin 415, urea 17, kalium 6,5, standardbik 17, fosfat 2,4 och kalcium 1,98. Han har även med sig en lista med frågor som han vill att du svarar på. a) Varför har jag blodbrist när det är njurarna jag har fel på? (0,5 poäng) b) Jag har hört att det är farligt med högt kalium, vad kan hända? (0,5 poäng) c) Nu är jag symtomfri, men vilka symtom ska jag vara observant på om njurarna blir sämre? Nämn två symtom. (0,5 poäng) a) Erytropoetinbrist. (0,5 poäng) b) Hjärtarytmier. (0,5 poäng) c) Illamående, klåda, trötthet, övervätskning, kramper, sömnsvårigheter. (0,5 poäng)

7 16. Den sjuksköterska du rondar med på en medicinavdelning berättar att hon har gått upp nästan 10 kg i vikt på en vecka. Hon får inte på sig sin förlovningsring och alla kläder känns för små. När hon vaknar ser hon bedrövlig ut med stora påsar under ögonen. Lite generat berättar hon att det skummar i toaletten när hon kissar. Du klämmer på hennes vad och ser att det blir gropar efter dina fingrar. a) Vilken diagnos misstänker du? (1 poäng) b) Vilket prov föreslår du att hon lämnar efter ronden? (0,5 poäng) a) Nefrotiskt syndrom, nefros, minimal change, fokal segmentell skleros mm. (1 poäng) b) Urinsticka. Rätt för S-albumin. (0,5 poäng) 17. En 45-årig tvåbarnsmamma söker dig på vårdcentralen för andningskorrelerat obehag från bröstet. Hon började röka i 15-års ålder och har sedan dess konsumerat mellan 2-3 cigaretter till ett paket om dagen. I status hittar du ett område i höger lunga med bronkiellt andningsljud som är dämpat vid perkussion. Du märker dessutom hur hennes högra ögonlock hänger lite. a) Vilken undersökning beställer du först? Motivera.(1p) b) Vad tror du det hängande ögonlocket beror på?(0,5p) a) Rtg lungor för att utesluta lungtumör (1p) b) Horners syndrom, tumören utövar tryck på ganglion stellatum (sympatikus).(0,5p)