Del 7_6 sidor_14 poäng

Transkript

1 Del 7_6 sidor_14 poäng 62-årig kvinna med viss höftledsartros i övrigt väsentligen frisk. Hon kommer nu på mottagningsbesök pga att hon senaste halvåret haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Använder ingen regelbunden medicinering. Status: AT: gott och opåverkat i vila. Inga pittingödem ingen halsvenstas. Hjärta: regelbunden rytm. Svag andraton. Systolisk blåsljud grad IV hörbart över hela prekordiet med PM I2dx. Blåsljudet fyller hela systole och är crescendo decrescendoformat med sent max. Fortledning av blåsljudet över båda karotiderna. Karotispulsarna palperas svaga. Lungor: vesikulärt andningsljud. Inga biljud. Ingen dämpning. BT: 145/80. Buk: Palperas mjuk och oöm. Levern palperas i höjd med arcus. 1.1 Efter att du undersökt patienten och funnit blåsljudet vill du komplettera med två viktiga anamnestiska frågor för att få en uppfattning om patientens symptom, vilka? (2p) 1.2 Vad visar EKG? (1p) Sida 1 av 6

2 Patienten svarar på din fråga att hon också får smärta i bröstet vid ansträngning, inte bara andfåddhet. På din andra fråga svarar hon att hon aldrig har svimmat men känt sig lite yr i samband med kraftigare ansträngning som när hon storstädade senast och piskade alla mattor i lägenheten. 2.1 Vilken undersökning väljer du som första steg i utredningen? Vilken är din frågeställning/kliniska misstanke? (1p) Sida 2 av 6

3 Patienten svarar på din fråga att hon också får smärta i bröstet vid ansträngning, inte bara andfåddhet. På din andra fråga svarar hon att hon aldrig har svimmat men känt sig lite yr i samband med kraftigare ansträngning som när hon storstädade senast och piskade alla mattor i lägenheten. Du beställer en ekokardiografisk undersökning då du misstänker att patienten har en aortastenos. Undersökningen visar på normalstort högerhjärta. Vänster kammare är normalstor med lindrig-måttlig vägghypertrofi. Den systoliska funktionen är ordinär. Aortaklaffen är sklerotisk och patienten har en aortastenos som bedöms som uttalad med medelgradient 47 mm Hg. Inget läckage i mitralklaffen. Lungartärtrycket beräknas vara lindrift förhöjt. 3.1 Förklara de bakomliggande patofysiologiska orsakerna till den klassiska symptomtriaden med andfåddhet, bröstsmärta och synkope vid aortastenos. (3p) 3.2 Du kontaktar patienten och informerar henne om resultatet av undersökningen. Ni diskuterar vidare behandling och du rekommenderar operation av klaffen. Patienten undrar om hon verkligen måste opereras och vad som kommer att hända om hon avstår operation. Vad svarar du patienten? (1p) Sida 3 av 6

4 Patienten svarar på din fråga att hon också får smärta i bröstet vid ansträngning, inte bara andfåddhet. På din andra fråga svarar hon att hon aldrig har svimmat men känt sig lite yr i samband med kraftigare ansträngning som när hon storstädade senast och piskade alla mattor i lägenheten. Du beställer en ekokardiografisk undersökning då du misstänker att patienten har en aortastenos. Undersökningen visar på normalstort högerhjärta. Vänster kammare är normalstor med lindrig-måttlig vägghypertrofi. Den systoliska funktionen är ordinär. Aortaklaffen är sklerotisk och patienten har en aortastenos som bedöms som uttalad med medelgradient 47 mm Hg. Inget läckage i mitralklaffen. Lungartärtrycket beräknas vara lindrift förhöjt. Aortastenos ger en obstruktion av utflödet från vänster kammare. Det leder till utveckling av vänsterkammarhypertrofi och i samband med ansträngning ställs krav på ökad syrekonsumtion, fungerar inte det får patienten symptom på ischemi. Det diastoliska trycket i vänster kammare ökar vilket ger symptom i form av andfåddhet. Vid allvarlig utflödesobstruktion kan trycket i aorta bli för lågt i samband med ansträngning och i allvarliga fall resultera i svimning. Naturalförloppet vid uttalad aortastenos är allvarligt med utveckling av svår hjärtsvikt. Om patienten har börjat få symptom är mortalitetsrisken ökad. Då patienten tidigare är väsentligen frisk och inte har några övriga riskfaktorer är prognosen vid operation god och hon kommer med hög sannolikhet bli betydligt förbättrad av ett klaffbyte. 4.1 Efter ert samtal ställer sig patienten positiv till operation av aortaklaffen. Vilken ytterligare undersökning skall hon genomgå preoperativt? (1p) 4.2 Det finns två typer av hjärtklaffproteser som kan användas vid operation, vilka? Beskriv för och nackdelar med respektive klafftyp (2p) Sida 4 av 6

5 hon senaste halvåret haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Använder ingen regelbunden medicinering. andraton. Systolisk blåsljud grad IV hörbart över hela prekordiet med PM I2dx. Blåsljudet fyller hela systole och är crescendo decrescendoformat med sent max. Fortledning av blåsljudet över båda karotiderna. Karotispulsarna palperas svaga. Lungor: vesikulärt andningsljud. Inga biljud. Ingen dämpning. BT: 145/80. Buk: Palperas mjuk och oöm. Levern palperas i höjd med arcus. Patienten svarar på din fråga att hon också får smärta i bröstet vid ansträngning, inte bara andfåddhet. På din andra fråga svarar hon att hon aldrig har svimmat men känt sig lite yr i samband med kraftigare ansträngning som när hon storstädade senast och piskade alla mattor i lägenheten. Du beställer en ekokardiografisk undersökning då du misstänker att patienten har en aortastenos. Undersökningen visar på normalstort högerhjärta. Vänster kammare är normalstor med lindrig-måttlig vägghypertrofi. Den systoliska funktionen är ordinär. Aortaklaffen är sklerotisk och patienten har en aortastenos som bedöms som uttalad med medelgradient 47 mm Hg. Inget läckage i mitralklaffen. Lungartärtrycket beräknas vara lindrift förhöjt. Aortastenos ger en obstruktion av utflödet från vänster kammare. Det leder till utveckling av vänsterkammarhypertrofi och i samband med ansträngning ställs krav på ökad syrekonsumtion, fungerar inte det får patienten symptom på ischemi. Det diastoliska trycket i vänster kammare ökar vilket ger symptom i form av andfåddhet. Vid allvarlig utflödesobstruktion kan trycket i aorta bli för lågt i samband med ansträngning och i allvarliga fall resultera i svimning. Naturalförloppet vid uttalad aortastenos är allvarligt med utveckling av svår hjärtsvikt. Om patienten har börjat få symptom är mortalitetsrisken ökad. Då patienten tidigare är väsentligen frisk och inte har några övriga riskfaktorer är prognosen vid operation god och hon kommer med hög sannolikhet bli betydligt förbättrad av ett klaffbyte. Patienten genomgår en kranskärlsröntgen som inte visar på några signifikanta stenoser. Hon accepteras för klaffkirurgi och väljer en mekanisk klaffprotes. En mekanisk klaffprotes har lång hållbarhet men kräver antikoagulantia pga risk för trombos. Alternativet hade varit en biologisk klaffprotes som har fördelen att man endast behandlar med antikoagulantia under en kortare period efter operationen. Nackdelen med en biologisk klaff är att den har begränsad livslängd och att det kan bli aktuellt med reoperation. Klaffoperationen går bra, patienten återhämtar sig väl och hennes tidigare symptom försvinner. Du följer henne regelbundet på din mottagning och blir nu kontaktad av en ortopedkollega. Patientens höftbesvär har tilltaget och en höftplastikoperation är planerad. Ortopeden önskar en preoperativ bedömning och rekommendationer inför operationen. När du träffar patienten på ett mottagningsbesök berättar hon att hon är symtomfri. Hon medicinerar endast med Waran. Du finner inget avvikande i status; klaffprotesen låter fint och blodtrycket är 130/75. Labprov visar på normalt blodstatus och njurfunktion. 5.1 Vilken blir din preoperativa bedömning och vad ger du för medicinska rekommendationer inför operationen med tanke på patientens hjärtsjukdom? (3p) Sida 5 av 6

6 Patienten svarar på din fråga att hon också får smärta i bröstet vid ansträngning, inte bara andfåddhet. På din andra fråga svarar hon att hon aldrig har svimmat men känt sig lite yr i samband med kraftigare ansträngning som när hon storstädade senast och piskade alla mattor i lägenheten. Du beställer en ekokardiografisk undersökning då du misstänker att patienten har en aortastenos. Undersökningen visar på normalstort högerhjärta. Vänster kammare är normalstor med lindrig-måttlig vägghypertrofi. Den systoliska funktionen är ordinär. Aortaklaffen är sklerotisk och patienten har en aortastenos som bedöms som uttalad med medelgradient 47 mm Hg. Inget läckage i mitralklaffen. Lungartärtrycket beräknas vara lindrift förhöjt. Aortastenos ger en obstruktion av utflödet från vänster kammare. Det leder till utveckling av vänsterkammarhypertrofi och i samband med ansträngning ställs krav på ökad syrekonsumtion, fungerar inte det får patienten symptom på ischemi. Det diastoliska trycket i vänster kammare ökar vilket ger symptom i form av andfåddhet. Vid allvarlig utflödesobstruktion kan trycket i aorta bli för lågt i samband med ansträngning och i allvarliga fall resultera i svimning. Naturalförloppet vid uttalad aortastenos är allvarligt med utveckling av svår hjärtsvikt. Om patienten har börjat få symptom är mortalitetsrisken ökad. Då patienten tidigare är väsentligen frisk och inte har några övriga riskfaktorer är prognosen vid operation god och hon kommer med hög sannolikhet bli betydligt förbättrad av ett klaffbyte. Patienten genomgår en kranskärlsröntgen som inte visar på några signifikanta stenoser. Hon accepteras för klaffkirurgi och väljer en mekanisk klaffprotes. En mekanisk klaffprotes har lång hållbarhet men kräver antikoagulantia pga risk för trombos. Alternativet hade varit en biologisk klaffprotes som har fördelen att man endast behandlar med antikoagulantia under en kortare period efter operationen. Nackdelen med en biologisk klaff är att den har begränsad livslängd och att det kan bli aktuellt med reoperation. Klaffoperationen går bra, patienten återhämtar sig väl och hennes tidigare symptom försvinner. Du följer henne regelbundet på din mottagning och blir nu kontaktad av en ortopedkollega. Patientens höftbesvär har tilltaget och en höftplastikoperation är planerad. Ortopeden önskar en preoperativ bedömning och rekommendationer inför operationen. När du träffar patienten på ett mottagningsbesök berättar hon att hon är symtomfri. Hon medicinerar endast med Waran. Du finner inget avvikande i status; klaffprotesen låter fint och blodtrycket är 130/75. Labprov visar på normalt blodstatus och njurfunktion. Patienten skall genomgå ett operativt ingrepp som bedöms vara associerat med intermediär risk för kardiell händelse. Patienten har inga symptom och utöver sin mekaniska hjärtklaffprotes så har hon ingen hjärtkärlsjukdom. Sammantaget bör hon klara ett operativt ingrepp väl. Någon ytterligare utredning preoperativt behövs inte. I din medicinska rekommendation skriver du att Waran behöver trappas ner några dagar före operation för att minska blödningsrisken. Direkt postoperativt då hemostasen är stabil skall antikoagulantia återinsättas. Antibiotikaprofylax i samband med operationen viktig pga. klaffprotesen. Sida 6 av 6