Del 6_11 sidor_19 poäng

Transkript

1 Del 6_11 sidor_19 poäng Gösta Svensson är 71 år, vital för åldern. Han är pensionerad bilförsäljare och har rökt sedan 15 års ålder. Dagskonsumtionen är ett paket cigaretter. Han behandlas med Trombyl 75 mg dagligen efter en hjärtinfarkt för fyra år sedan och sedan 10 år med ett diuretikum för en lindrig hypertoni. Han kommer nu på remiss från distriktsläkare för gångbesvär han måste stanna efter c:a 100 meter på slät mark för att det gör ont i båda benen. Claudicatio? undrar distriktsläkarkollegan. 1.1 Vilka kompletterande anamnestiska uppgifter vill du ha svar på innan du tar ställning till diagnosfrågan? (2p) Sidan 1 av 11

2 När patienten efter c:a 100 meters gång stannar blir han besvärsfri på någon minut och smärtan sitter alltid i skinkområdet. Han upplyser att det är en kombination av smärta och trötthet i muskulaturen. Han berättar också att hans erektionsförmåga i stort sett försvunnit. Du gör nu en klinisk undersökning. 2.1 Vad ingår i ett kärlstatus? (2p) Sidan 2 av 11

3 Går smärtorna över i vila och i så fall snabbt? 3.1 Vad kan du förvänta dig finna avseende palpation och auskultation? (2p) Sidan 3 av 11

4 Hans femoralispulsar bör saknas eller vara mycket svaga. Auskultatoriskt är det inte uteslutet att han har ett blåsljud i ljumskregionen och upp över iliacakärlen. Du finner vidare att hans lårmuskulatur är ovanligt klen. 4.1 Om du skulle göra en morfologisk kartläggning av hans kärl från njurartärerna och i distal riktning (t ex angiografi, MR angiografi, CT), vad skulle du sannolikt finna? (2p) Sidan 4 av 11

5 Arteriosclerotisk ocklusion i aortabifurkationen och proximala iliacaartärerna men sannolikt ganska friska kärl 5.1 Du informerar patienten om din uppfattning och ger honom en återbesökstid om 6 månader. Vilka råd får han att hålla sig till under detta halvår? (2p) Sidan 5 av 11

6 benen. Claudicatio? undrar distriktsläkarkollegan. 6.1 Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Vilket besked ger du hur stor är risken? (2p) Sidan 6 av 11

7 Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Amputationsrisken är någon procent per år och lägre om han slutar röka. 7.1 Efter 6 månader återkommer han och meddelar dels att han slutat röka, dels att han försökt träna men gångsträckan har snarast minskat. Han är klart handikappad i sina dagliga aktiviteter och ni kommer överens om att utreda honom med avseende på intervention. En MR angiografi visar nu att aorta är ockluderad från njurartärnivå och kärlen återfylls via kollateraler och ser fina ut i ljumskregionen. Vilka två principiella invasiva behandlingsmetoder kan erbjudas? (2p) Sidan 7 av 11

8 distriktsläkare för gångbesvär han måste stanna efter c:a 100 meter på slät mark för att det gör ont i benen. Claudicatio? undrar distriktsläkarkollegan. Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Amputationsrisken är någon procent per år och lägre om han slutar röka. Efter 6 månader återkommer han och meddelar dels att han slutat röka, dels att han försökt träna men gångsträckan har snarast minskat. Han är klart handikappad i sina dagliga aktiviteter och ni kommer överens om att utreda honom med avseende på intervention. En MR angiografi visar nu att aorta är ockluderad från njurartärnivå och kärlen återfylls via kollateraler och ser fina ut i ljumskregionen. 1. endovaskulärt försök med trombolys, ballongvidgning och sannolikt stentning. 2. öppen kirurgi med insättande av en aortobifemoral bypass-graft. 8.1 Ett försök görs att rekanalisera endovaskulärt men tyvärr går det inte att komma igenom aortabifurkationen med en kateter varför patienten opereras öppet med ett syntetiskt bifurkationsgraft. Vilka är de båda principiella syntetiska graftmaterial som man har att tillgå vid ett sådant ingrepp? (2p) Sidan 8 av 11

9 När patienten efter c:a 100 meter stannar blir han besvärsfri på någon minut och smärtan sitter alltid i Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Amputationsrisken är någon procent per år och lägre om han slutar röka. Efter 6 månader återkommer han och meddelar dels att han slutat röka, dels att han försökt träna men gångsträckan har snarast minskat. Han är klart handikappad i sina dagliga aktiviteter och ni kommer överens om att utreda honom med avseende på intervention. En MR angiografi visar nu att aorta är ockluderad från njurartärnivå och kärlen återfylls via kollateraler och ser fina ut i ljumskregionen. Endovaskulärt försök med trombolys, ballongvidgning och sannolikt stentning. Öppen kirurgi med insättande av en aortobifemoral bypass-graft. Ett försök görs att rekanalisera endovaskulärt men tyvärr går det inte att komma igenom aortabifurkationen med en kateter varför patienten opereras öppet med ett syntetiskt bifurkationsgraft. Polyester (Dacron) och polytetrafluoroetylen (t ex Goretex). 9.1 Det rör sig om ett relativt stort ingrepp, som inte är helt riskfritt, t o m med en viss mortalitet. Har du någon uppfattning om storleksordningen av den postoperativa mortaliteten (inom 30 dagar) och vilken dödsorsak som är vanligast? (2p) Sidan 9 av 11

10 distriktsläkare för gångbesvär han måste stanna efter c:a 100 meter på slät mark för att det gör ont i benen. Claudicatio? undrar distriktsläkarkollegan. Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Amputationsrisken är någon procent per år och lägre om han slutar röka. Efter 6 månader återkommer han och meddelar dels att han slutat röka, dels att han försökt träna men gångsträckan har snarast minskat. Han är klart handikappad i sina dagliga aktiviteter och ni kommer överens om att utreda honom med avseende på intervention. En MR angiografi visar nu att aorta är ockluderad från njurartärnivå och kärlen återfylls via kollateraler och ser fina ut i ljumskregionen. endovaskulärt försök med trombolys, ballongvidgning och sannolikt stentning. öppen kirurgi med insättande av en aortobifemoral bypass-graft. Ett försök görs att rekanalisera endovaskulärt men tyvärr går det inte att komma igenom aortabifurkationen med en kateter varför patienten opereras öppet med ett syntetiskt bifurkationsgraft. Polyester (Dacron) och polytetrafluoroetylen (t ex Goretex). Det rör sig om ett relativt stort ingrepp, som inte är helt riskfritt, t o m med en viss mortalitet. < 3 % Hjärtinfarkt Patienten klarar det operativa ingreppet glatt och skrevs hem efter 10 dagar och när han hämtat krafter igen var gångsträckan obegränsad och han hade puls i fotartärerna Patienten uppvisar en typisk bild vid ocklusiv arterioscleros i aortabifurkationen, nämligen claudicatio, erektil dysfunktion och lårmuskelatrofi. Denna symptomtriad ingår i ett syndrom som har fått ett egennamn. Vilket? (1p) Sidan 10 av 11

11 distriktsläkare för gångbesvär han måste stanna efter c:a 100 meter på slät mark för att det gör ont i benen. Claudicatio? undrar distriktsläkarkollegan. Innan han går från mottagningen frågar han om han behöver vara orolig för att förlora benet utveckla kallbrand med amputationsrisk. Amputationsrisken är någon procent per år och lägre om han slutar röka. Efter 6 månader återkommer han och meddelar dels att han slutat röka, dels att han försökt träna men gångsträckan har snarast minskat. Han är klart handikappad i sina dagliga aktiviteter och ni kommer överens om att utreda honom med avseende på intervention. En MR angiografi visar nu att aorta är ockluderad från njurartärnivå och kärlen återfylls via kollateraler och ser fina ut i ljumskregionen. endovaskulärt försök med trombolys, ballongvidgning och sannolikt stentning. öppen kirurgi med insättande av en aortobifemoral bypass-graft. Ett försök görs att rekanalisera endovaskulärt men tyvärr går det inte att komma igenom aortabifurkationen med en kateter varför patienten opereras öppet med ett syntetiskt bifurkationsgraft. Polyester (Dacron) och polytetrafluoroetylen (t ex Goretex). Det rör sig om ett relativt stort ingrepp, som inte är helt riskfritt, t o m med en viss mortalitet. < 3 % Hjärtinfarkt Patienten klarar det operativa ingreppet glatt och skrivs hem efter 10 dagar och när han hämtat krafter igen var gångsträckan obegränsad och han hade puls i fotartärerna. Patienten uppvisar en typisk bild vid ocklusiv arterioscleros i aortabifurkationen, nämligen claudicatio, erektil dysfunktion och lårmuskelatrofi. Denna symptomtriad ingår i ett syndrom som har fått ett egennamn. Leriches syndrom efter en fransk kärlkirurg René Leriche i Strasbourg ( ). Sidan 11 av 11