Ekokardiografi. Kombinerade vitier Användarmötet Mats Broqvist Ulf Hermansson Eva Nylander

Transkript

1 Ekokardiografi Kombinerade vitier Användarmötet 2015 Mats Broqvist Ulf Hermansson Eva Nylander

2 Ekokardiografi 2014:02 Fall 2

3 Haile är en 33- årig man från Etiopien, som anlänt till Sverige för 1 månad sedan. Han uppger att han tidigare varit frisk men vårdades för ½ år sedan för vad han beskriver som hjärtmuskelinflammation. De senaste 2-3 månaderna har han besvärats av tilltagande andfåddhet vid ansträngning och nu sökt för detta på vårdcentralen där man hört ett blåsljud. Haile är 178 cm lång och väger 62 kg. 1. Vilket eller vilka klaffel har Haile och vilken svårighetsgrad har dessa? Klaffel 1: Svårighetsgrad: Lindrig/Måttlig/Uttalad Klaffel 2: Svårighetsgrad: Lindrig/Måttlig/Uttalad Klaffel 3: Svårighetsgrad: Lindrig/Måttlig/Uttalad 2. Föreslår Du någon ytterligare undersökning av Haile och i så fall vad? Motivera kort! (flera svar kan vara rätt) 3. Vilken åtgärd/behandling bedömer Du kan bli aktuell? 3

4 Kombinerade klaffel Kongenitala Förvärvade Reumatisk hjärtsjukdom Endokardit Strålskada Bindvävssjukdom Marfan Carcinoid hjärtsjukdom Degenerativ hjärtsjukdom Aortaklaffsjukdom + mitralisannulusförkalkning PA-tryckstegring med pulmonalis- och tricuspidalisinsufficens via annulusdilatation

5 Kombinerade klaffel 8,6% flerklaffingrepp i STS % flerklaffsjukdom i Euro Heart Survey 2001 Högre operationsrisk (Euro Heart survey 2001) 0,9-3,9% singelklaff 6,5% dubbelklaff Sämre långtidsöverlevnad Unger P et al. Heart 2011;97:272-7.

6 Behandlingsprinciper vid ev dubbelklaffingrepp Om båda klaffelen är uttalade, åtgärda båda Om ett klaffel är uttalat och det andra mindre betydande Åtgärda även det mindre uttalade klaffelet för att förebygga reoperation Uppskjuta operationen tills båda blir betydande Hos äldre prioritera livskvalitetförbättring framför långsiktig livsförlängning Unger P et al. Heart 2011;97:272-7.

7

8

9

10

11 Så här svarade ni

12 Symptomgivande mitralisstenos indikation för intervention 1,5cm 2 + gynnsam klaffmorfologi PTMV (IA AHA; IB ESC) 1,5cm 2 + ogynnsam morfologi Op (IA AHA) PTMV (IIa C ESC) om inga ogynnsamma kliniska faktorer Hög ålder, NYHA IV, permanent förmaksflimmer, uttalad tryckstegring i lungkretsloppet 1,5cm 2 + hög op-risk PTMV (IIb C AHA; I C ESC) >1,5cm 2 + medelgradient >15mmHg/PAP >60mmHg under arbete PTMV (IIb C AHA)

13 Asymptomatisk mitralisstenos indikation för intervention 1,5cm 2 + gynnsam morfologi + förmaksflimmer PTMV (IIb C AHA) PTMV (IIa C ESC) om inga ogynnsamma kliniska faktorer och Hög tromboembolirisk (tid emboli, riklig spontankontrast, nytillkommet eller paroxysmalt förmaksflimmer Eller PAP >50mmHg i vila, behov av annan kirurgi eller graviditet 1,0cm 2 + gynnsam morfologi PTMV (IIa C AHA)

14 Således: 33- årig man med tilltagande dyspné de senaste 2-3 månaderna Mitralstenos av reumatiskt utseende, medeltryckskillnad 10 mmhg vid hjärtfrekvens 60-65/min Beräknad klaffarea 0.8 cm 2 Lätt reumatiskt förändrad aortaklaff Lätt- måttlig AI

15 PTMV perkutan transvenös mitralis valvulotomi

16

17 Lyckat resultat? Före PTMV Medeltryckdiff 10 mmhg HR 60/min Vmax 2.1 m/s T1/2 225 ms Klaffarea 0.8 cm2 MI grad 0.5 Efter PTMV Medeltryckdiff 8 mmhg HR 80/min Vmax 1.9 m/s T1/2 100 ms Klaffarea 1.8 cm2 MI grad 1

18 Haile mår bättre och är mindre andfådd efter ingreppet Ett halvår senare söker han dock pga konditionsnedsättning och mera lättutlöst dyspne Eko: oförändrat jmf direkt efter PTMV Vanligt arbetsprov ( ej gjort innan): Klarar 150W, hjärtfrekv ökar från /min, sinus. Inga tecken på ischemi. Mest andfådd.

19 Mentometerfråga Vad föreslår Du att man gör nu? Ger honom betastimulerare, han är andfådd och är kanske obstruktiv Ger honom betablockerare för att sänka hjärtfrekvensen Ger honom ACE- hämmare då han verkar ha hjärtsvikt Ger honom inga läkemedel

20 Vad föreslår Du att man gör nu? 1. Ger honom betastimulerare, han är andfådd och är kanske obstruktiv 2. Ger honom betablockerare för att sänka hjärtfrekvensen 3. Ger honom ACEhämmare då han verkar ha hjärtsvikt 4. Ger honom inga läkemedel

21 Mentometerfråga Vad föreslår Du att man gör nu? Coronarangiografi Spirometri (han är rökare) MR för kvantifiering av AI-n Eko under cykelbelastning Inga fler undersökningar- dags för nytt klaffingrepp

22 Vad föreslår Du att man gör nu? 1. Coronarangiografi 2. Spirometri (han är rökare) 3. MR för kvantifiering av AI-n 4. Eko under cykelbelastning 5. Inga fler undersökningar - dags för nytt klaffingrepp

23 Arbets-ekokardiografi vid mitralstenos ACC/ ESC Henri et al Canadian J Cardiol 2014:30:

24 Eko-Doppler under arbete Gorlins formel: mitral area stroke volume 37.9 x DFT x mean pressure diff Antag att: HR vila: 70/min, dft: 0.45 sec HR arbete: 120/min, dft: 0.20 sec Ex. 1, klaffarea 1.5 cm2 SV vila 55 ml, arb. 60 ml Tryckskillnad i vila: 5 mmhg Under arbete: 28 mmhg Ex.2, klaffarea 2.0 cm2 SV vila 60 ml, arbete 80 ml Tryckskillnad i vila: 3 mmhg Under arbete: 27 mmhg

25 Evas tankar om cykeleko Gör gärna det vid diskrepans mellan symptom och stenosgrad, eller svårvärderade symptom Om medeltryckskillnaden stiger mycket ( >15-20 mmhg) titta på vid vilken belastning och hjärtfrekvens den gör det. Vad kan man uppnå med behandling? Kan man behandla hjärtfrekvensen? Om patienten avbryter provet utan att medeltryckskillnaden stigit mycket, så är det kanske något annat än mitralstenosen som begränsar

26 Haile, 33 liggande cykelarbete Vila HR 65/min Medeltryckdiff 6 mmhg Arbete 100W HR 153/min Medeltryckdiff 19 mmhg

27 Vad skulle vi göra nu? Försök med ny PTMV? Operation med klaffprotes Ingen intervention i nuläget, nytt ställningstagande vid progress av symptom och vitier

28 Vad skulle vi göra nu? Försök med ny PTMV? Sannolikheten att reducera stenosen utan att öka insufficiensen? Operation med klaffprotes Blir han bättre ( bättre arbetsförmåga, nöjdare..) efter operationstrauma och med klaffprotes med en viss obstruktion? Ingen intervention i nuläget, nytt ställningstagande vid progress av symptom och vitier

29 Hemodynamiska karaktäristika för biologiska och mekaniska klaffproteser EOA biol (gris/kalvpericard) EOA mek: St Jude On-X 25mm: 1,5-1,6 +/-0,4 25mm: 1,5 +/-0,3 2,2 +/-0,9 27mm: 1,7-1,8 +/-0,5 27mm: 1,7 +/-0,4 29mm: 1,9-2,1 +/-0,5 29mm: 1,8 +/-0,4 31mm: 1,9-2,6 +/-0,5 31mm: 2,0 +/-0,5 33mm: 2,6-3,1 +/-0,7 33mm: 2,0 +/-0,5

30 Hemodynamiska karaktäristika för mekaniska och biologiska klaffproteser Vad avser peak gradient, mean gradient, peak velocity och pressure halftime ofullständigt rapportering såväl som stor variation i angivna värden i litteraturen beroende på mätmetoder, tillverkares uppgifter vs oberoende ekokardiografiska mätvärden. Typiska värden för biologiska klaffar skiljer sig inte från moderna mekaniska klaffar på något avgörande sätt vad gäller de typiska mitralisprotesstorlekarna förutom för de största, där biologiska proteser uppvisar lägre gradienter. Peak gradient för en 25 mm:s protes varierar mellan 10-15mmHg, för en 33 mm:s protes mellan 3-4 (biol) och 8-10 (mek). Mean gradient, peak velocity och pressure halftime varierar mindre oberoende av såväl protesstorlek som typ.

31 Table 21. Type of valve.

32

33

34

35