Ventrikulära takyarytmier Ref (taky)

Transkript

1 Ventrikulära takyarytmier Ref (taky) Milos Kesek Thompson A, Balser JR. Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth 2004;93(1):86-94 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 1 Farouq M, Dryver E. ABC om takykardi på akuten. LT Jan 20-26;107(3): Breda QRS-komplex, varför? Impulsens spridningshastighet Takykardi Bakomliggande orsak eller primär arytmi? Hemodynamisk effekt av arytmin i sig? Kan man driva någon diagnostik innan arytmin måste åtgärdas? 12-avlednings-EKG under arytmi 4 Takykardi Indelning EKG-bild Smala eller breda QRS Regelbundet eller oregelbundet? P-vågor Eventuell förmaksregistrering Takykarditankar Supraventrikulär arytmi? Smala komplex, (ev breda med samma bild som tidigare sinus) Sinustaky?? Flimmer? Fladder? Ventrikulär arytmi? Breda komplex (Hur breda? Initiala deflexionen?) Har patienten ischemisk hjärtsjukdom? Monomorf VT: Rundgång i ärrområde, primärt inte av akut ischemi Polymorf VT, VF: kan vara akut ischemi 5

2 Takykarditankar Har patienten ischemisk hjärtsjukdom? Fått DDD-pacemaker. Dagen efter: Synkope. Telemetri: Hur ser tidigare EKG ut? Har pat pacemaker/icd? Är den inblandad? Är den användbar för diagnos? En förmakselektrod kan ge nivådiagnos,programmerare? Omprogrammering, fortsatt telemetri Bred QRS-takykardi VT Grenblockerad supraventrikulär takykardi (Antidrom takykardi) (Pacad takykardi) EKG-morfologi Sjukhistoria Förhållande A:V >1:1 förmaksursprung 1:1? <1:1 kammarursprung 10 VT vs bred QRS-takykardi Många breda QRS-takykardier är VT Alla smala QRS-takykardier är supraventrikulära 12

3 VT VT? Vanligen ischemiskt hjärtsjuka patienter med nedsatt kammare: Bred QRS-takykardi hos ischemiskt sjuk är med stor sannolikhet VT Bevis: VA-dissociation under takykardi Dilaterad cardiomyopati Mindre antal unga, rel friska förmak långsammare än kammare yt-ekg, esofagus registrering, intrakardiellt (pacemaker med förmakselektrod) Jämför med EKG under sinus, gamla EKG Ventrikulär arytmi vs. infarkt VT/VF kan ge hjärtinfarkt Hjärtinfarkt kan ge VT/VF Deltavåg? Skänkelblock? Finns tidigare takykardier, flimmer, fladder? Gamla infarkter? QT? Primär arytmi: Dålig prognos; ICD? Arytmi i tidigt skede sekundärt till infarkt: God prognos "Hjärtklappningen/svimningen först?" "Bröstsmärta 10 minuter, därefter hjärtklappning?" 81-årig man på utredningsavdelning Misstanke: Känd ischemisk hjärtsjukdom Misstanke: Extremt breda QRS Misstanke: Mycket hack 81-årig man på utredningsavdelning Pigg, cyklar 1 mil Diabetiker, förmaksflimmer, hjärtsvikt Nydebuterad angina, infarkt (NSTEMI) Idag corai + PCI mot tät LCX-stenos Plötsligt dålig, ont i bröstet. R-R 7 mm 25 mm/s 3.5 komplex/s 210/minut 17 18

4 På akuten Sinus, LBBB Bred QRS takykardi LBBB..? 21 Frekvensutveckling Jämför...: Bred

5 Bred, eso..va =1:1..! 26 Bred Bred: Troligen.. Bred Bred: LBBB?

6 40-årig man Från rättsmedicin Hittad död i hemmet Tidigare opererad för VSD Svårreglerat förmaksflimmer, fick pacemaker och Hisabladerades 31 Arytmigenes till plötslig död VF hos 75% av alla patienter med plötslig cirkulatorisk kollaps Greene HL. Sudden arrhythmic cardiac death-mechanisms, resuscitation and classification: the Seattle perspective. Am J Cardiol 1990 Jan 16;65(4):4B-12B 32 Arytmigenes till plötslig död VF primärt VF sekundärt till VT Torsades Bradyarytmier 8% 62% 13% 16% Bayes de Luna A, Coumel P Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989 Jan;117(1):151-9 Torsades VF LQTS (medfött eller medikamentellt) 35 36

7 EKG: QT ICD 37 MK Indikationer Sensing, pacing, chock Sekundärprofylax efter tidigare hemodynamiskt hotfull kammararytmi Primärprofylax mot plötslig död på en riskgrupp CD: 30J (800V) Batteri Kondensator Styrlogik VS: 0.3mV VP: 2.5V DDD-ICD Trubbel 41

8 Adekvat detektion av VF VT-brytning med ATP Feldetektion av snabbt förmaksflimmer Acceleration Chock till sinus+kammarfladder 45 Undersensad VT? 46 T-oversense ICD pga ischemisk VT frekvens 200 Aktuell VT-programmering är 52/52 komplex 440 ms (136/min), brady DDI 50 Omprogrammeras till VT 16/16 470ms (128/min)

9 Elektromagnetisk störning Oversensing av störningar Upprepade ICD-chocker Takykardistorm Supraventrikulär arytmi som detekteras T-oversense och dubbelräkning Elektrodproblem Vid chockstorm Koppla EKG/extern defibrillator Adekvat eller fel? Inhibera takyterapin med stark magnet Sedera och konvertera, defibrillera externt Betablockad, amiodaron, (xylocain) Magneten påverkar inte ICD:ns bradykardifunktion ICD-chocken är ofarlig för omgivningen 51 Extern DC-konvertering vid pacemaker och ICD Några praktiska punkter Ej elektroder direkt över generatorn Ej elektroder helt i hjärtats längsaxel Pacemakern/ICD:n kontrolleras efteråt Magnet deaktiverar temporärt takyterapi Kirurgi: Cave diatermi (fr allt unipolär) Cave MRT Om patienten avlider: ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas Avläsing 54