HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT

Transkript

1

2 HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT HEART VALVE DISEASE CLINICALLY PROVEN, COMPETITIVE PRODUCTS

3 Vascular Access Division

4 CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT

5 Svenska Marknaden Ca pacemaker-implantationer/år 47 implanterande pacemakerkliniker, 40 endast uppföljning 6 företag (SJM, Medtr, Vitatron, Guidant, ELA, Biotronic) 300 ICD-implantationer/år 10 implanterande kliniker 3 företag (SJM, Medtr. Guidant)

6 MARKNADEN SETT UR KLINISKT PERSPEKTIV Totalt antal implantationer i världen 870,000 patienter Potentiellt antal implantationer i världen 1,350,000 patients Valve Disease 250, , ,000 70,000 Bradycardia VT/VF AF Heart Failure 550, , , ,000

7 FOKUS PÅ FÖRMAKSFLIMMER OCH HJÄRTSVIKT Atrial Fibrillation 2-4 miljoner U.S. patienter Drabbar 5% av populationen över 60 Största anledning till stroke Representerar 40% av sjukhusvårdade hjärtarytmier Congestive Heart Failure 4.4 miljoner U.S. patienter Primärdiagnos vid 875,000 sjukhusbesök i U.S.A $40 biljoner i kostnad Kateter ablation Pacing teknologi Stimulerings teknologi

8 Hjärtat Hålven Lungklaff Hö förmak Tricuspidalisklaff Hö kammare Aorta Lungartär Lungven Aortaklaff Vä förmak Mitralisklaff Vä kammare

9 Hjärtats anatomi Vänster förmak (left atrium) Höger förmak (right atrium) Klaffplanet Höger kammare (right ventricle) Vänster kammare (left ventricle) Septum Apex (hjärtspets)

10 Hjärtats retledningssystem Sinusknutan AV-noden Hö resp vä skänkel (Purkinjefibrer) Hiska bunten (Purkinjefibrer)

11 ARYTMIER

12 Arytmier Bradykardi Tackykardi

13 Bradykardi Bradykardi = Onormalt långsam hjärtfrekvens Patienten kan känna sig orkeslös, yr och få svimningsanfall. Åtgärd: Medicinering, Pacemaker

14 Orsaker till Bradyarytmier Störning i impulsbildningen Sinusarrest Sinusbradykardi Störning i impulsutbredningen S-A-Block A-V-Block His-Block Grenblock

15

16 Sjuk sinusknuta Sinus arrest Sinusbradycardi

17 AV-block II, Mobitz II

18 Implantation

19 Vener... V. jugularis externa V. jugularis interna V. Subclavia V. Cephalica

20 Friläggning av ven

21 Seldingerteknik

22 Fluoroskopi

23

24 Ventrikulärt Enkammarsystem

25 Trabekelverk

26 Pacemaker elektroder: Fixeringsmetoder Passiv fixering Tined tip Passiv fixering Finned tip Activ fixering Skruv-in elektrod

27 Endokardiell elektrod (1488 T) med aktiv fixering

28 Tvåkammarsystem

29 Endokardiell förmakselektrod

30 Förmak Kammare

31 Pacemakersystemet

32 Pacemakersystemet

33 Att stimulera hjärtat

34 EKG R P T Q S

35 Pacemakerpuls Pulsamplitud Volt Pulsbredd ms

36 Tröskelvärde: Den elektriska signalen måste ha en viss storlek (amplitud) för att hjärtat ska kontraheras (dra ihop sig)

37 Tröskelutveckling över tid Tröskel (energi) Output Tröskel Implantation 2 veckor 3 månader Tid

38 Tröskelutveckling över tid Tröskel (energi) AUTOCAPTURE Output Tröskel Implantation 2 veckor 3 månader Tid

39 Integrity AFx, AutoCapture 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V Tröskelvärde

40 AutoCapture 4.5 V Autocapture säkerhets marginal Standard pulsgenerator Stimulationströskel

41 AutoCapture

42 Sensorer

43 Normal chronotropisk respons Rate min Time

44 Normal chronotropisk respons Rate min Time

45 Chronotropisk incompetens Rate min Time

46 Chronotropisk incompetens Rate min Time

47 Chronotropisk incompetens Rate min Time

48 Aktivitetssensor Accelerometer

49 Nya indikationer

50 Förmaksflimmer...

51 Retledningssystemet Sinusknutan AV noden His bunt Purkinjefibrer

52 AF SUPRESSION

53 Af Supression Upper Rate Overdrive: 5 DAO Lower Rate Overdrive: 10

54 AF SUPRESSION MSR DAO Egen, underliggande, frekvens Basfrekvens...One Innovation AFter Another

55 Patientfall AF Man 48 år, maratonlöpare Känt av hjärtklappning vid ett par tillfällen som i regel uppkommit efter kraftig ansträngning och spontant gått över. Inkommer akut med förmaksflimmer puls 185 slag/min. Patienten elkonverteras och slår om till sinusrytm puls 50. Remitteras för bandspelar-ekg.

56 Biventrikulär stimulering

57 Man 77 år Patientfall hjärtsvikt Tidigare 3 hjärtinfarkter och kraftig vänsterkammarsvikt. Optimalt läkemedelsbehandlad. NYHA klass IV. Orkar knappt gå till brevlådan. EKG visar QRS-bredd på 150 ms. EF <25% Implanterar en biventrikulär pacemaker. Patienten är nu i NYHA klass II och tar nu 3 km långa promenader med hunden.

58 Frontier 3x2 stimulation device

59 Aescula, Coronary Sinus Lead

60 Placing the LV-lead... in the posterior vein of LV

61 Placing the LV-lead... in the left vein of LV

62 Pre RV LV Bi-V

63 RV BiV LV

64 Arytmier Bradykardi Tackykardi

65 ICD En översikt

66 Att gå igenom Vad är en ICD? Defibrillering Historik ICD Marknaden Teknik Implantation & Uppföljning Komplikationer - Biverkningar

67 Vad är en ICD? En implanterbar dosa ansluten till hjärtat via elektroder. ICD:n levererar terapi i form av pacing (eneller tvåkammar), ATP och defibrillering beroende på avkänd frekvens (intervall) Brady Sinus Tach A Tach B Fib Zon Pacing Ingenting/ pacing ATP, typ I 10 J Chock ATP, typ II 20 J Chock Chocker J 1200 ms 50 bpm 500 ms 120 bpm 400 ms 150 bpm 300 ms 200 bpm

68 Uppbyggnad Telemetri Batteri Mikroprocessor Transformator Lågvolts del Högvolts del Kondensator Sensing Pacing, ATP Chock

69 Defibrillering Sannolikhet, ej riktigt dos-respons samband Elektrisk fältstyrka, ca 4-6 V/cm krävs Kritisk hjärtmuskelmassa måste nås av det elektriska fältet Joule är egentligen ett kasst mått, men väletablerat

70 Defibrilleringströskel Sannolikhet för framgång Max energi från Defibrillator DFT Säkerhetsmarginal (10 Joule) Energi

71 Vågform Profile V1 Tilt(%) = (V1-V2)/V1 x Positiv fas Exempel: Tilt = ( )/600 x 100 = 60% Volt V2 Tilten styrs av: 1) Kondensatorn i ICD:n 2) Chockimpedansen, 3) Pulsvidden 100 Negativ fas millisekunder Låg procentsats - kort pulsvidd Hög procentats - lång pulsvidd

72 Historik Dr. Michel Mirowski ( ) - ICD fader VF identifieras som huvudorsak till plötslig hjärtdöd (tidigare AMI) Första dosan vägde ca 900 g Implantationer i hundar Första implantation i människa FDA godkännande

73

74

75

76 Historik Första transvenösa systemet Medtronic förlorar patentstrid mot CPI Ventritex startar kliniska prövningar Chock box Terapi i flera zoner Fasta inställningar Multiprogrammerbar Ingen pacing DDD- R pacing Epikardiella patchar Transvenösa elektroder/ hot can Monofasisk chock Bifasisk chock Ingen diagnostik Elektrogram + detaljerad diagnostik Storlek

77 Historik - Ventritex g 145cc g 132cc g 73cc 1996 Contour 113g 57cc 1997 Ångström MD 90g 44cc

78 Historik Ventritex 1999 Photon DR 2000 ICD + DR pacemaker

79 St Jude ICD 2001 Photon µdr/vr ICD + DR/VR pacemaker 37/36 cc, 74/73 g, 12 mm 29 J Longevity 6,1/7,7 years (1 shock/qtr., 25% pacing 2,5V, 0,5 ms 60/min, 500 Ohms) 2002 Atlas DR/VR ICD + DR/VR pacemaker 37/36 cc, 76/75 g, 12 mm 36 J Longevity 5,6/6,9 years (1 shock/qtr., 25% pacing 2,5V, 0,5 ms 60/min, 500 Ohms)

80 Ventritex Innovationer Bifasisk chock Lagrade elektrogram Automatisk reformering av kondensator Mikroprocessor baserad ICD Flatcap tm kondensatorteknologi

81 Transvenösa Elektroder High SVC RA/SVC SVC Lead RA RV Lead

82 Single Pass Lead Proximal Shock Electrode Distal Shock Electrode Hot Can

83 Riata - Världens tunnaste ICD elektrod 6,7 F Silikonisolerad Dubblerade mångtrådiga ledare 5-trådig inre spole Äkta bipolär Steroidavgivande spets Enkel eller dubbel chockspole Passiv eller aktiv fixering Lumen som kan tryckas ihop

84 Chockvektorer RV till SVC/Dosa RV till Dosa

85 Chock- och pacingimpedans Chockimpedans Stora ytor - låg impedans Typiskt Ω Pacingimpedans Små ytor - högre impedans Typiskt Ω

86 Marknadsandelar - Världen År 2001 Biotronik 2% SJM 11% Ela 1% Medtronic 48% Guidant 38%

87 St. Jude/Ventritex - Sverige Huddinge Karolinska Linköping Uppsala Örebro Lund Sahlgrenska

88 Teknik Elektrogram och diagnostik Detektion Klassificering Terapi Återgång Induktion

89 Sensing & Detektion Den intrakardiella signalen avkänns och intervallen mellan QRS-komplexen mäts. Då amplituden hos komplexen oftast varierar kraftigt mellan sinusrytm och kammarflimmer behövs någon form av automatisk förstärkningskontroll/automatisk sensing

90 Elektriska signaler Yt-EKG Cellpotential IEGM

91 Avkänning - sensing Signalfrekvens Amplitud Slew rate

92 Sensing

93 Klassificering För varje inkommande R-våg mäts intervallet till föregående R-våg och medelvärdet av de 4 senaste intervallen beräknas Aktuellt intervall och medelvärdet används sedan för att klassificera intervallet Aktuellt intervall: 380 ms Medelvärde: 450 ms

94 Klassificering Brady Sinus Tach A Tach B Fib Zon 1200 ms 500 ms 400 ms 300 ms Aktuellt Medelvärde Klassificering intervall Fib Fib Ej klass Tach B Ej klass Tach A Sinus 12

95 Terapi Bradykardipacing från VVI till DDDR Separat post-chock pacing Antitakykardipacing (ATP) Kardioversion (synkroniserad lågenergi) Defibrillering (osynkroniserad högenergi)

96 Terapi - Smärta Ibland känner patienten av sin VT innan terapi ges ATP känns ej, eller upplevs som om hjärtat slår lite fortare Ett äkta VF innebär medvetslöshet inom några få sekunder Chocker under 100 V (ca 0,5-1J) upplevs, men anses ofta uthärdliga Alla chocker över 100 V anses mycket obehagliga. Spelar ingen roll om det är 2 eller 30 J, det känns som en hästspark i bröstet Kortvarig smärta, men många muskelgrupper involveras Personlig upplevelse - Rädsla

97 Terapi - ATP - Burst 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 %

98 Terapi - ATP- Scan 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Scan decrement 10 ms

99 Terapi - ATP- Ramp 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Ramp decrement 10 ms

100 Terapi - ATP - Ramp/Scan 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Ramp decrement 10 ms Scan decrement 10 ms

101 Terapi - Shock 300 V V (5-40 Joule) Monofasisk Bifasisk Polaritet hos RV

102 Redetektion Efter varje avgiven terapi utvärderar dosan effektiviteten hos den avgivna terapin Om ej effektiv - högre terapinivå Effektiv - avsluta episod

103 Återgång 5 sinusintervall i en följd avslutar en episod

104 Elektrogram & Diagnostik

105 Elektrogram & Diagnostik

106 Elektrogram

107 Induktion Burst (50 Hz pulståg) Shock -on- T NIPS DC

108 Teknik - Diskriminatorer Då detektionen görs med hjälp av kammarfrekvens behövs en metod för att särskilja kammararytmier (maligna) från förmaksarytmier, som också kan ge en hög hjärtfrekvens Med hjälp av diskriminatorer kan ev. förmakstakykardier särskiljas från kammartakykardier

109 SVT Diskriminatorer Diskriminatorer är bara aktiva i Takykardizonerna Tach A Tach B Fib Zon för diskriminering

110 Sudden Onset Används för att skilja sinustakykardier från ventrikulära takykardier Teori: sinustakykardier startar långsamt, ventrikulära startar snabbt

111 Sudden Onset = = = = > 182 = SVT

112 Interval Stability Används för att skilja stabila takykardier från de som varierar i intervallängd (förmaksflimmer) Teori: Kammartakykardier går med ett stabilt intervall, förmaksflimmer har varierande intervallängd

113 Interval Stability näst längsta 365 näst kortaste Differens: : = 18 < 50 Stabil : VT

114 Terapisekvens Detektion Fib zon Tach zon Diagnos Ja EHR aktiverad? Fib Terapi Nej SVT indikerat? Nej Redetektion Ja Nej Sinus? Ja Inhibera diagnos Diagnos VT Terapi Avsluta episod Redetektion

115 Implantation I Placera elektroder, när läget ser bra ut, anslut PSA Impedans ca Ω Capture < ms R- vågsamplitud > 5 mv

116 Anslut dosa Implantation II Kontrollera och verifiera mätvärden från PSA

117 Inducera VF Implantation III Låt dosan defibrillera - 10 J under max energi Hämta resultatet från dosan Kontrollera detektion Vid framgång - upprepa Vid misslyckande - fundera

118 Implantation IV När två konsekutiva framgångar har erhållits 10 J under max. energi - OK Stäng dosficka Gör utskrift av slutliga inställningar

119 Uppföljning Kontrollera pacing parametrar Episoder? - Adekvat terapi Elektrogram Diagnostik Obehag från dosa? Övriga hjärtbesvär

120 Komplikationer Inadekvat terapi Patienten har fått chocker utan att ha haft kammararytmier - förmaksflimmer Patienten har fått chocker trots en vältolererad VT

121 Kirurgiska Komplikationer blödningar - pneumothorax erosion - fibrotisk inväxt vätskeansamling Infektioner Elektrodproblem