Synkope. Jon Erik Jonsson Hjärtkliniken SöS

Transkript

1 Synkope Jon Erik Jonsson Hjärtkliniken SöS

2 SYNKOPE Övergående, självterminerande, medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion.

3 MEDVETANDEFÖRLUST Påverkan på hjärnstammen (Formatio Reticularis) eller storhjärnshemisfärerna. -Struktuellt (CVL, anoxisk skada, ödem) -Metabolt (ex hypoglykemi) -Toxisk påverkan (ex etanol) -Epilepsi (grand mal) -Cirkulatoriskt

4 CEREBRALT BLODFLÖDE Autoregulation ( mmhg) Artärblodtrycket bestäms av: -Cardiac output (SV x HF) Slagvolymen bestäms av preload, afterload, kontraktilitet. -Total perifer resistans (arteriole, kapillärer) Medelartärblodtryck = CO x TPR

5 Orsak till Synkope Brignole, M. Heart 2007;93:

6 Incidens Vanligt Ca 1/3 kommer svimma under sin livstid Ca 5 % av akutbesök Ca 2 % av sjukhus inläggningar

7 Synkope Frekvens Individer <18 år 15% Miltär år 20-25% Individer år* 16-19% Individer >70 år* 23% Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: *during a 10-year period

8 Diff. diagnoser Epilepsi Fall Funktionellt TIA Intoxikation Metabola tillstånd Kataplexi

9 Symtomatolgi Vanligen plötsligt Ofta prodromalsymtom -Tunnelseende, öronsus -Yrsel -Illamående, kallsvett Konvulsivt synkope vs epilepsi -Ofta kommer kramperna senare -Ingen post-iktalitet Återhämtning spontant och snabbt

10 Klassificering 1) Neurogent synkope Klassiskt vasovagalt (VVS) Sinus Karotikus syndrom (CSS) Situationsutlöst synkope 2) Ortostatiskt synkope 3) Kardiogen synkope - Arytmier -Strukturell hjärtsjukdom

11 Syncope Mortality Är synkope farligt? 25% 20% 15% 10% 5% 0% Overall Due to Cardiac Causes 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73: Kapoor W. Medicine 1990;69: Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248: Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:

12 Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Reflex som utlöses av diverse olika stimuli och ger upphov till vasodilatation och/eller bradykardi. Baroreceptorer i sinus caroticus och aortabågen. Centra i hjärnstammen. Vagus påslag. Blockering av sympaticus.

13 Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Neuralt medierad fysiologisk reflexmekanism med 2 komponenter Kardioinhibitorisk (bradykardi) Vasodepressor (blodtrycksfall) Ofta är båda komponenterna närvarande

14 TILT test Horisontalläge 5 minuter. Tilt grader i minuter. Nitrospray. Fortsatt tilt minuter. Ofta utförs även carotismassage som led i utredningen. Diagnostik av neurogent synkope.

15 Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Vasovagalt synkope. Situationsutlöst synkope. Sinus caroticus syndrom.

16 Klassiskt vasovagalt synkope Vanligaste typen av neuro- kardiellt synkope. Kan utlösas av Långvarigt stående Emotionell stress Smärta, rädsla, obehaglig syn- och hörselintryck -Diagnos utifrån anamnes

17 Sinus Karoticus Syndrom Situationsutlöst synkope Utlöses av externt tryck över sinus caroticus. Reflektorisk hämning av sympatikusstimulering vilket ger vasodilatation, bradykardi. Utlöses av ex hoststöt, miktion, defekation. Ex. nattligt miktionssynkope

18 Prevalens VVS Prevalens: Olika studier 8% - 37% I allmänhet: Ofta yngre patienter Prodrom vanlig (blek, illamående, kallsvett, tunnelseende, öronsus etc) Avsaknad av prodrom vanligt hos äldre! Vanligen snabbt uppvaknande. Vagala symtom och hypotension kan kvarstå en tid efter svimning.

19 Diagnos neurokardiogent synkope Typisk anamnes. Normalt EKG och status. Ingen misstanke om kardiell sjukdom. Om fortsatt oklar diagnos. Vidare utredning.

20 Behandling VVS Icke medicinsk behandling: Patientutbildning Vätska, salt Tiltträning Stödstrumpor Medicinutsättning Medicinsk behandling? Pacemakerbehandling: Möjligen hos frekventa svimmare om övervägande kardioinhibitorisk respons vid klinisk svimning

21 Ortostatisk synkope Svimning i stående. Oftast i samband med uppresning. Vid uppresning poolas ½-1 l blod som normalt kompenseras. 1) Störningar i autonoma balansen: -Parkinson, Diabetes -Alkohol, läkemedel 2) Minskad cirkulerande blodvolym: -Dehydrering (ex diarre, värme) -Diuretika Stående blodtryck sjunker >20 mmhg eller understiger 90 mmhg efter tre minuter.

22 Kardiogen synkope Brady Sjuk sinusknuta AV-block Taky SVT VT LQTS, Brugada, ARVD Hjärtsjukdom Klaffsjukdom ex AS Akut ischemi / arrytmi Obstruktiv kardiomyopati Förmaksmyxom Akut aortadissektion Tamponad Lungemboli / pulmonell hypertension

23 Kardiogen synkope Ofta plötslig debut utan vasovagala prodromalsymtom Oberoende av kroppsläge el. aktivitet Synkope vid fysisk aktivitet Associerade symtom? -smärta -dyspne -hjärtklappning Patologiskt EKG Känd hjärtsjukdom

24 Bradyarytmier Avbrott > 5 sek ger vanligen medvetandeförlust -SJUK SINUSKNUTA -AV-BLOCK

25 AVNRT WPW ortodrom Förmakstaky (EAT) Förmaksfladder Supraventrikulär takykardi Ovanlig orsak till synkope!

26 Ventrikel Takykardi Ischemisk hjärtsjukdom (akut hjärtinfarkt, tidigare hjärtinfarkt) Hypertrof kardiomyopati Arytmogen högerkammardysplasi

27 Torsades de Pointes LQTS -Lång QT-syndrom -Läkemedel (anti-arytmika)

28 Kardiell Mekanisk: minskad preload el. ökad afterload. Aorta Mitralisstenos HOCM Myxom Lungemboli (10% svimmar)

29 Synkopeutredning Bra anamnes! Status EKG Lab (Hb, glukos, elektrolyter) EKO Arbetsprov Långtids-EKG TILT test Implanterbar loop recorder Invassiv elektrofysiologi

30 När skicka hem? Inget i anamnesen talande för underliggande hjärtsjukdom Typiskt neurokardiogen eller ortostatisk synkope Vasovagala symtom Normalt EKG och isolerad / fåtal episoder

31 När lägga in? Misstänkt / känd hjärtsjukdom. Patologiskt EKG. Synkope vid ansträngning. Synkope som givit kroppsskada. Hereditet för plötslig död. Inläggning med telemetri!

32 TEMPORÄR PACEMAKER Allvarlig bradykardi med cirkulationspåverkan Torsade de point och lång QT-tid

33 EXTERN PACE -I väntan på transvenös pace-maker. -Defibrillator och transkutana elektroder. -EKG registreras från defibrillatorns kablar. -Ställ in frekvens (60-80/minut). -Starta på 0 mamp, öka strömstyrka till capture -Vid capture ses breda QRS efter pace-spik. Kontrollera pulsen samtidigt. -Minska strömstyrkan till loss of capture, ställ in pacepulsen till 20% över tröskeln. -Smärtlindra (morfin, stesolid).

34 PACEMAKER Elektriska impulser till hjärtmuskeln. Känner av hjärtats egen aktivitet.

35 VVI 60 Basfrekvens: RR-intervall 1000 msek = 1 sek

36 VVI 60