Supraventrikulära takykardier utredning och behandling. Runa Sigurjonsdottir

Transkript

1 Supraventrikulära takykardier utredning och behandling Runa Sigurjonsdottir

2 upplägg SVES SVT allmänt AVNRT WPW EAT Förmaksfladder

3 Oftast benigna SVES Förekommer i både friska och sjuka hjärtan Utredning enbart vid symtom 24 t Holter/Ekokardiografi Lungnande besked Minska utlösande faktorer som stress, kaffe, rökning och alkohol

4 SVES - holter Normala värden <10 slag i rad x 2/24 timmar <60 år <100 sl/24 timmar >60 år <1000/24 timmar? I Sweizisk studie från 2012 på 1742 patienter såg man klart ökande frekvens av SVES med ålder års ålder hade I snitt 63 SVES/dygn Conen D et al Circulation 2012

5 SVES betydelse Stark koppling till andra hjärtsjukdomar med SVES >100 sl/24 timmar Strukturell hjärtsjukdom Ischemi Förmaksflimmer Påverkar sällan kammarfunktion! Krävs mycket höga mängder SVES (bigemini)

6 SVES betydelse forts. Kan starta olika hjärtklappningar Förmaksflimmer, SVES från lungvener är starten till flimmer i 95% av fallen SVT VT I Taiwanskt cohort 2015 var >76 SVES/24 t förenligt med ökat mortalitet HR 1,4 (95% CI 1,2-1,6), FF HR 1,8 (95% CI 1,9-4,2) och ökad risk för pacemaker under 10 års uppföljning Lin et al J Am Heart Assoc 2015

7 SVES - Förmaksflimmer Ökat antal SVES vid A-EKG(>5 slag per steg) var förenligt med senare diagnos FF i 5,5% jmf 0,6 % i de utan SVES Meta-analys på 12 studier med totalt personer var förenligt med ökad risk för FF om högt antal SVES (HR 2,8 95% CI 2,1-3,7) prasitlumkum et al, J Electrocardiol 2018

8 SVES behandling Sällan aktuellt med behandling Minska utlösande faktorer Betablockerare första hands val Calciumblockerare hjälper sällan Bra effekt av class IC och III antiarrytmika I sällsynta fall görs ablation

9 Takykardier med smala QRS komplex Regelbundna Sinus takykardi IST SANRT AVNRT AVRT AT Förmaksfladder IART PJRT JET NPJT Oreglebundna MAT Förmaksflimmer Förmaksfladder med varierande blockering

10 Symtom arytmier Hjärtklappning Yrsel Svimning Andfåddhet* Bröstsmärta* Hjärtinfarkt* Hjärtsvikt* Hypotoni* Shock* Medvetandesänkning*

11 Arytmimekanismer Abnormal impulsbildning Ökat automaticitet Triggat aktivitet T.ex. Förmakstakykardier Utflödestrakt VT/VES, Förmaksflimmer kan drivas av ektopier Abnormal impulsfortledning Återkopplingskrets FFL, AVNRT, AVRT, vissa VT, vissa förmakstakykardier

12 SVT Incidens 2,25/ % AVNRT 30% AVRT 5% AT Vanligare hos kvinnor än män Lelles 95%-regel: 95% av PSVT är AVRT/AVNRT, 95% av AVRT/AVNRT-patienterna är i övrigt hjärtfriska, 95% av AVRT/AVNRT kan botas med ablationsbehandling.

13 Utredning EKG timmars Holter Tum-EKG R-Test/Event Recorder Loop recorder (ILR) Ekokardiografi A-EKG Myocardskint?

14 Undersökning/utredning Beror på hur ofta de får symtom och i vilket sammanhang Flera gånger i veckan timmars holter En gång i veckan R-test? En gång per månad/varannan månad Tum-EKG Någon gång per år Svårt att utreda ILR vid allvarliga symtom A-EKG Om symtom uppstår vid ansträngning eller i direkt anslutning till ansträngning

15 Allvarliga symtom - ILR Syncope Nära syncope Vid ansträngning A-EKG normalt

16 Akut diagnostik/behandling av Esophagus EKG Vagala manöver SVT Carotid massage obs ateroscleros Adenosin obs astma/antidrom AVRT 5,10,15 mg iv FORT Betablockad iv Elkonvertering

17 Identifiera P vågen

18 Ålder 32±18 år sl/min Retrograd p våg Inte synlig Pseudo r i V1 95% Typisk slow-fast 5% atypisk fast-slow (lång RP) Slow-Slow (kort RP men >70 ms) AVNRT

19 AVNRT Plötslig start och stopp Ofta känsla upp i halsen Synligt fladdrande kläder Polyuri Svimningar förekommer i högre hastigheter

20

21 Ingen Vagala manövrar Behandling Betablockerare/Calciumblockerare Ablation botar till 95% med <1% komplikationsrisk Ljumske/AV Block

22

23 WPW Ålder 23±14 år Symtomfri (WPW pattern) Symtom (WPW syndrome) Overt Delta våg i SR Dolt Normalt EKG i vila TK - AVRT Kort RP takykardi men RP>70ms sl/min Ortodrom 90-95% Antedrom kan vara omöjligt att skilja från VT Up till 30% har FF

24 WPW Preexcitation Kort PR interval (<0,12 s) Deltavåg Breda QRS 0,15-0,24% risk för plötslig död på 10 år sannolikt på basen av preexiterat flimmer VF Patienter med symtom Rekommenderas elfys för riskbedömning Symtomfri A-EKG? Elfys? Inget?

25 Presentationens namn 25

26 WPW ablation 45-60% vänstersidiga banor fria väggen 25% posteroseptala banor (vänster eller högersidiga) 13-21% högersidiga banor fria väggen 2 % anteroseptala (para-hisian) Presentationens namn 26

27 A-EKG Riskvärdering symtomfria patienter Ökat aktivitet i extrabanan vid arbete/mer preexcitation Intermittent pre-excitation Holter tysta arytmier Breddökade TK Förmaksflimmer med breddökade komplex Invasiv elfys!! Farliga egenskaper: APERP<240 ms, kortaste RR i preexciterat FF <250 ms

28

29

30

31 25 år kvinna, hjärklappningar sedan 14 år gammal, längsta episod 5 timmar

32

33

34 42 årig man Tidigare frisk 80/50 i blodtryck 2 tidigare hjärtklappni ngar gått över hemma

35

36 WPW behandling Symtom elfys! Ablation botar 95% med <1% komplikationsrisk Symtomfri ingen behandling Preexciterat FF -Inneliggande elfys! Antidrom TK som måste behandlas fram tills ablation Calciumblockerare/digoxin kontraindicerat!! Betablockad??? - sotalol/tambocor

37 Preexciterat FF Behandling akut Elkonvertering! läkemedel sotalol tambocor Po cordarone Contarindicerat med följande Iv/po Digoxin Iv/po Calciumblockerare Iv betablockerare Iv Cordarone

38 Förmakstakykardi 3 mekanismer Microreentry Automaticity Triggered sl/min Kan vara blockerad 2:1, 3:1 Ofta kopplat till hjärt och lungsjukdom Kan vara paroxysmal eller incessant Kan vara svårbehandlade med läkemedel

39 Förmakstakykardi Plötslig start och stopp men ofta warm up/slow down fenomen Inte fast R-P tid, kan variera

40

41

42

43

44 Ekokardiografi Ischemiutredning? Utredning Mycket vanligare hos GUCH patienter och patienter som är hjärt/lungsjuka

45 Behandling Betablockerare Calciumblockerare Class IC antiarrytmika Class III antiarrytmika Ablation?

46 Ablation Ofta svårt att inducera AT om inte kraftiga besvär Krävs ihållande hjärtklappning för att kunna bota Lyckandegrad 85% och risker runt 1% Hos kvinnor kan menscykeln spela roll

47 Macroreentry Förmakshastighet sl/min >90% typiska fladder isthmusberoende Atypiska fladder Vänster höger Ofta kopplat till hjärtsjukdomar Botbart med ablation 90-95% lyckat efter 1 ingrepp Class 1 A indikation enl. ESC Dock ca % som även har förmaksflimmer Förmaksfladder

48

49

50

51 Utredning Ultraljud Kranskärlssjukdom? Sinusknute/AV knute dysfunktion?

52 Behandling Svårbehandlat med mediciner Betablockerare Cordarone Ablation Antikoagulation vid CHADSVASC>1

53 TACK!