Journalföreläsning HT Per Nordberg/Jonas Mehra

Transkript

1 Journalföreläsning HT 2011 Per Nordberg/Jonas Mehra

2 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet MRSA-smitta Status Allmäntillstånd Munhåla och svalg Sköldkörtel Ytliga lymfkörtlar Bröst Hjärta EKG Perifera kärl Blodtryck Lungor Buk Rektalundersökning Neurologi Lokalstatus Lab Undersökningar Bedömning Prel. bedömning (inkl. Åtgärder) Diagnos (ICD 10)

3 Läkarjournal på SÖS Kortfattad beskrivning av sökorsak/symtom eller Diagnosmisstanke, t.ex. Dyspné Blodiga diaréer Pneumoni? Nydebuterat snabbt förmaksflimmer CVL

4 Läkarjournal på SÖS Om patienten remitterades från annan läkare anges detta, ex. vis Dr Allan Ekdahl, Fisksätra VC

5 Läkarjournal på SÖS Om relevant, dvs annan än pat lämnas annars tomt ex.vis medvetslös pat där all anamnes fås från andra: Ambulanspersonal, medföljande hustru, etc.

6 Läkarjournal på SÖS Om relevant lämnas annars tomt ex.vis Far & farfar hjärtinfarkt vid åå. Venös tromboembolism plötslig död

7 Läkarjournal på SÖS Alla uppgifter om pats hemförhållanden, yrke, faktorer som kan vara av betydelse för ev sjukskrivniing/utskrivningsplanering/rehabilitering Man kan här också skriva tobak & alkohol. Ålderspensionär, arkitekt. Gift med sjuklig hustru (Parkinson), bor i lägenhet 3 trappor upp utan hiss. Vuxna barn. Ingen HH. Tidigare rökare (25 år) slutat -04. Sparsamt med alkohol.

8 Läkarjournal på SÖS Kan vid behov delas upp och anges med egna rubriker Sällan på SÖS

9 Alla sjukdomstillstånd som pat tid haft men som är botade eller åtminstone inte besvärar pat för närvarande, Relevanta uppgifter, anges ofta kronologiskt. Skriv inte alla barnsjukdomar pat haft (om du inte är på Sachsska. (Blindtarmsop -59, Skövde) CABG -03, KS PCI jan -06, DES i ven-marginal.

10 Nuvarande sjukdomar Pågående, ofta kroniska sjukdomstillstånd som pat behandlas för eller besväras av, man får ofta vägledning av medicinlistan Hypertoni, kostbehandlad diabetes, angina pectoris, KOL, hypotyreos, Ibland väldigt många diagnoser varför det kan vara praktiskt att numrera med ny rad ex

11 Nuvarande sjukdomar 1. Hypertoni, sedan Kostbehandlad diabetes, sedan 10 år 3. Angina pectoris, funktionsklass 2 4. KOL 5. Hypotyreos,

12 Nuvarande sjukdomar Ibland använder man rubriken Tid/Nuv sjukdomar Man slår då ihop dessa punkter till en rubrik. Gärna kronologi!

13 Nuvarande sjukdomar Aktuellt VIKTIGASTE RUBRIKEN Här anges, ofta kronologiskt, pats beskrivning av händelseförlopp, symtom, duration, förvärrande faktorer, förbättrande faktorer, egenbehandling etc. Bra frågor att besvara: När? Var? Hur? Associerade symtom? Vad förvärrar/lindrar?

14 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Ange preparatnamn, styrka & dosering: vid annat än po adm ange detta Trombyl 75mg x 1 (1 x 1) Ramipril 5mg x 2 (1 x 2) Furosemid 40mg Alvedon 500mg 2 x 3 Tradolan 50mg 1vb Zopiklon 7,5mg tn Inj Mixtard 70, 30E kl s.c.

15 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet Anges om Livshotande eller inte Om dt skapas även VARNING Ej livshotande Skaldjur ger urtikaria Livshotande överkänslighet PcV ger anafylaxi VARNING PcV

16 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet MRSA-smitta På SÖS en obligatorisk rubrik ta ställning till om pat har riskfaktorer/ besvaras ja/nej

17 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet MRSA-smitta Status Allmäntillstånd Munhåla och svalg Sköldkörtel Ytliga lymfkörtlar Bröst Hjärta EKG Perifera kärl Blodtryck Lungor Buk Rektalundersökning Neurologi Lokalstatus Lab Undersökningar

18 Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet MRSA-smitta Status Allmäntillstånd Munhåla och svalg Sköldkörtel Ytliga lymfkörtlar Bröst Hjärta EKG Perifera kärl Blodtryck Lungor Buk Rektalundersökning Neurologi Lokalstatus Lab Undersökningar Bedömning Prel. bedömning (inkl. Åtgärder) Ofta första en kort resumé av det väsentliga ur anamnesen, sedan din bedömning/diff.diagnostik Skriv vad du planerar för åtgärder/utredningar/behandlingar

19 Börja alla diktat med: Namn på dikterande/signerande Datum och klockslag Typ av anteckning Namn och personnummer på patienten

20 Preliminär bedömning: 62-årig kvinna med hypertoni och tablettbehandlad typ 2-diabetes. Inkommer nu med hastigt i sättande centrala bröstsmärtor med utstrålning mot vänster arm. Samtidig debut av dyspné och vegetativa symtom med en sammanlagd symtomduration på ca 1 timme. Smärtfri på akuten. EKG vid inkomst visar ST-sänkningar anterolateralt. Lab inklusive första Troponin ua. Bedöms som subendokardiell infarkt. Inlägges med ST-övervak samt troponinkurva. Insätter behandling med Trombyl/Plavix/Arixtra. Handläggs i samråd med dr X

21 Exempel: Hej! Med kand NN dikterar för Per Nordberg den 25 oktober 2006 klockan Det är en inskrivningsanteckning på patienten Tolvan Tolvansson, född