Del 7_10 sidor_16 poäng

Transkript

1 Du arbetar som kardiologjour i Uppsala. Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 40 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1 på nästa sida) överfaxat. Husläkaren berättar att han har fått in en 72-årig man med 55 minuters anamnes på kraftiga tryckande centrala bröstsmärtor och han vill veta vad han ska göra mer än ge de 5 mg Morfin iv som patienten redan fått. Frågor 1. Vilken diagnos har patienten (1p) 2. Vilken behandling planerar du för vid ankomst till sjukhuset och vad ordinerar du att patienten ska få redan på husläkarmottagningen? (3p) 1

2 Ekg på husläkarmottagningen 2

3 Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 70 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1) överfaxat. Husläkaren berättar att han har fått in en 72-årig man med 55 minuters anamnes på kraftiga tryckande centrala bröstsmärtor och han vill veta vad han ska göra mer än ge de 5 mg Morfin iv som patienten redan fått. Från smärtanamnesen och ekg-bilden kan du ställa diagnosen akut ST-höjningsinfarkt. Eftersom patienten har en ST-höjningsinfarkt vill du förbereda för en akut PCI (såvida inte patienten har någon kontraindikation) så att den kan göras så snart patienten kommit till sjukhuset. Du vill också påbörja antitrombotisk behandling omedelbart Du behöver alltså få en snabb uppfattning om tid/nuv allvarliga sjukdomar, aktuell medicinering och ev överkänslighet för läkemedel. Patienten behandlas med Trombyl 75 mgx1 efter en TIA-attack för 1 år sedan, är för övrigt tidigare väsentligen frisk och har ingen känd överkänslighet mot läkemedel. Du kontaktar PCI jour och ordnar med remiss för akut PCI. Du ordinerar laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl och 5000 E Heparin iv. Eftersom patienten redan står på Trombyl behöver du inte ge någon ytterligare dos. Och patienten skickades omedelbart in per ambulans. Under intransporten skickas följande två ekg:n tagna i ambulansen in (se ekg på följande 3 sidor). Frågor: 3. Beskriv patofysiologiskt vad som rimligen förklarar förändringen från ekg (2p) 3

4 4

5 5

6 6

7 Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 70 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1) överfaxat. Husläkaren berättar att han har fått in en 72-årig man med 55 minuters anamnes på kraftiga tryckande centrala bröstsmärtor och han vill veta vad han ska göra mer än ge de 5 mg Morfin iv som patienten redan fått. Från smärtanamnesen och ekg-bilden kan du ställa diagnosen akut ST-höjningsinfarkt. Eftersom patienten har en ST-höjningsinfarkt vill du förbereda för en akut PCI (såvida inte patienten har någon kontraindikation) så att den kan göras så snart patienten kommit till sjukhuset. Du vill också påbörja antitrombotisk behandling omedelbart Du behöver alltså få en snabb uppfattning om tid/nuv allvarliga sjukdomar, aktuell medicinering och ev överkänslighet för läkemedel. Patienten behandlas med Trombyl 75 mgx1 efter en TIA-attack för 1 år sedan, är för övrigt tidigare väsentligen frisk och har ingen känd överkänslighet mot läkemedel. Du kontaktar PCI jour och ordnar med remiss för akut PCI. Du ordinerar laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl och 5000 E Heparin iv. Eftersom patienten redan står på Trombyl behöver du inte ge någon ytterligare dos. Och patienten skickades omedelbart in per ambulans. Under intransporten skickas följande två ekg:n tagna i ambulansen in (ekg 2-3). Vid tidpunkten för ekg 1 föreligger med stor sannolikhet en komplett trombotisk ocklusion av LAD relativt proximalt och utbredd transmural ischemi i den delen av framväggen försörjt av LAD. Vid tidpunkten för ekg 2 har det skett en närmast fullständig regress av ST-höjningarna över framväggen starkt talande för att patienten återfått flöde i LAD och till den aktuella delen av framväggen. Vid tidpunkten för ekg 3 noteras åter en viss ST-höjning talande för reocklusion eller åtminstonde mycket begränsat (otillräckligt) blodflöde. Vid ankomsten till Uppsala är patienten åter i det närmaste smärtfri, patienten förs direkt till angiolab för koronarangio/pci. Status var väsentligen normalt. Koronarangiografin visade gott flöde i LAD men en tät stenos alldeles efter avgången av första diagonalgrenen. Stenosen dilaterades och stentades framgångsrikt, erhöll Integrelin iv (GP2B/3A hämmare) och patienten fördes sedan till HIA för fortsatt vård. 4. Vilken ytterligare undersökning bör göras under vårdtiden (1 p) 5. Vad är för övrigt viktigt att kartlägga för att minska risk för återinsjuknade på sikt (3p)? 7

8 Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 70 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1) överfaxat. Husläkaren berättar att han har fått in en 72-årig man med 55 minuters anamnes på kraftiga tryckande centrala bröstsmärtor och han vill veta vad han ska göra mer än ge de 5 mg Morfin iv som patienten redan fått. Från smärtanamnesen och ekg-bilden kan du ställa diagnosen akut ST-höjningsinfarkt. Eftersom patienten har en ST-höjningsinfarkt vill du förbereda för en akut PCI (såvida inte patienten har någon kontraindikation) så att den kan göras så snart patienten kommit till sjukhuset. Du vill också påbörja antitrombotisk behandling omedelbart Du behöver alltså få en snabb uppfattning om tid/nuv allvarliga sjukdomar, aktuell medicinering och ev överkänslighet för läkemedel. Patienten behandlas med Trombyl 75 mgx1 efter en TIA-attack för 1 år sedan, är för övrigt tidigare väsentligen frisk och har ingen känd överkänslighet mot läkemedel. Du kontaktar PCI jour och ordnar med remiss för akut PCI. Du ordinerar laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl och 5000 E Heparin iv. Eftersom patienten redan tagit sin ordinarie dos Trombyl behöver du inte ge någon ytterligare dos. Och patienten skickades omedelbart in per ambulans. Under intransporten skickas följande två ekg:n tagna i ambulansen in (ekg 2-3). Vid tidpunkten för ekg 1 föreligger med stor sannolikhet en komplett trombotisk ocklusion av LAD relativt proximalt och utbredd transmural ischemi i den delen av framväggen försörjt av LAD. Vid tidpunkten för ekg 2 har det skett en närmast fullständig regress av ST-höjningarna över framväggen starkt talande för att patienten återfått flöde i LAD och till den aktuella delen av framväggen. Vid tidpunkten för ekg 3 noteras åter en viss ST-höjning talande för reocklusion eller åtminstonde mycket begränsat (otillräckligt) blodflöde. Vid ankomsten till Uppsala är patienten åter i det närmaste smärtfri, patienten förs direkt till angiolab, där en snabbt status tas medan patienten förbereds för koronarangio/pci. Status var väsentligen normalt. Koronarangiografin visade gott flöde i LAD men en tät stenos alldeles efter avgången av första diagonalgrenen. Stenosen dilaterades och stentades framgångsrikt,erhöll Integrelin iv och patienten fördes sedan till HIA för fortsatt vård. Upprepade mätning av troponin I visade en tidigt max på ng/l. Dagen efter gjordes ekokardiografi för att kartlägga vänsterkammarfunktionen som var måttligt nedsatt pga hypokinesi septalt-apikalt. Förekomst av viktiga riskfaktorer kartlades: patienten rökte 20 cig/dag, LDL-kolesterol uppmättes till 3,5 mmol/l, fp-glukos 5,5 mmol/l, BMI 29, ingen tidigare hypertoni och upprepade BT-mätningar med syst BT mellan mmhg; motionerade inte regelbundet. Frågor: 6. Åtgärder med anledning av ekokardiografifyndet? (1 p) 7. Förslag på åtgärder mot patientens riskfaktorer (3p)? 8

9 Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 70 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1) överfaxat. Husläkaren berättar att han har fått in en 72-årig man med 55 minuters anamnes på kraftiga tryckande centrala bröstsmärtor och han vill veta vad han ska göra mer än ge de 5 mg Morfin iv som patienten redan fått. Från smärtanamnesen och ekg-bilden kan du ställa diagnosen akut ST-höjningsinfarkt. Eftersom patienten har en ST-höjningsinfarkt vill du förbereda för en akut PCI (såvida inte patienten har någon kontraindikation) så att den kan göras så snart patienten kommit till sjukhuset. Du vill också påbörja antitrombotisk behandling omedelbart Du behöver alltså få en snabb uppfattning om tid/nuv allvarliga sjukdomar, aktuell medicinering och ev överkänslighet för läkemedel. Patienten behandlas med Trombyl 75 mgx1 efter en TIA-attack för 1 år sedan, är för övrigt tidigare väsentligen frisk och har ingen känd överkänslighet mot läkemedel. Du kontaktar PCI jour och ordnar med remiss för akut PCI. Du ordinerar laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl och 5000 E Heparin iv. Eftersom patienten redan tagit sin ordinarie dos Trombyl behöver du inte ge någon ytterligare dos. Och patienten skickades omedelbart in per ambulans. Under intransporten skickas följande två ekg:n tagna i ambulansen in (ekg 2-3). Vid tidpunkten för ekg 1 föreligger med stor sannolikhet en komplett trombotisk ocklusion av LAD relativt proximalt och utbredd transmural ischemi i den delen av framväggen försörjt av LAD. Vid tidpunkten för ekg 2 har det skett en närmast fullständig regress av ST-höjningarna över framväggen starkt talande för att patienten återfått flöde i LAD och till den aktuella delen av framväggen. Vid tidpunkten för ekg 3 noteras åter en viss ST-höjning talande för reocklusion eller åtminstonde mycket begränsat (otillräckligt) blodflöde. Vid ankomsten till Uppsala är patienten åter i det närmaste smärtfri, patienten förs direkt till angiolab, där en snabbt status tas medan patienten förbereds för koronarangio/pci. Status var väsentligen normalt. Koronarangiografin visade gott flöde i LAD men en tät stenos alldeles efter avgången av första diagonalgrenen. Stenosen dilaterades och stentades framgångsrikt,erhöll Integrelin iv och patienten fördes sedan till HIA för fortsatt vård. Upprepade mätning av troponin I visade en tidigt max på ng/l. Dagen efter gjordes ekokardiografi för att kartlägga vänsterkammarfunktionen som var måttligt nedsatt pga hypokinesi septalt-apikalt, LV-EF skattades till mellan 0,30-0,40. Förekomst av viktiga riskfaktorer kartlades: patienten rökte 20 cig/dag, LDL-kolesterol uppmättes till 3,5 mmol/l, fp-glukos 5,5 mmol/l, BMI 29, ingen tidigare hypertoni och upprepade BT-mätningar med syst BT mellan mmhg; motionerade inte regelbundet. ACE-hämmare (Enalapril) sattes in i stigande doser pga av den nedsatt vänsterkammarfunktionen, (Angiotensinreceptor blockerare alternativ om pat ej tolererar ACE-hämmare). Patienten erhöll råd om rökstopp (ev hjälp remiss för rökavvänjning kunde ha övervägts) och kostråd, högdos statin (atorvastatin 80 mg x 1) påbörjades och remiss till hjärtträningsgrupp under ledning av sjukgymnast utfärdades. Patienten skrevs ut med Trombyl 75 mgx1, Briligue 90 mg x2, Enalapril 5 mg x 2, Metoprolol 100 mg x1, Atorvastatin 80 mg x 1, samt Nitrolingual spray 1 dos vb. Vid en ett åb efter 6 veckor inkl kontroll med ekokardiografi, är patienten utan bröstsmärtor och andfåddhet vid normal ansträngning. Har slutat röka. LDL-kolesterol 3,4 mmol/l. Går på hjärt-gympa. Vid ekokardiografin skattas LV-EF till mellan 0,30-0, Vilka ytterligare åtgärder föreslår du? (2p) 9

10 Patienten har helt oförändrat högt LDL-kolesterol, vilket talar starkt för att patienten inte tagit sina Atorvastatintabletter. Patienten medger på fråga att han inte tagit ut Atorvastatin då han läst i tidningen dagen efter att han kommit hem att statiner är onödiga och farliga efter hjärtinfarkt. Du förklarar för honom vikten av att ta statiner när man haft hjärtinfakt och har förhöjt LDL-kolesterol och att det är mycket välundersökta mediciner. Han går nu med på att börja ta Atorvastatin. I och med att han har kvarstående sänkt vänsterkammarfunktion efter en framväggsinfarkt med LV-EF <0,35 har han indikation för en ICD primärprofylaktiskt för att minska risken för plötslig död. Du har en ingående information om ICD-behandling och han accpeterar att remitteras för insättning av ICD. 10