Akut kranskärlssjukdom

Transkript

1 Akut kranskärlssjukdom - primärt omhändertagande Jonas Oldgren Överläkare, universitetslektor Kardiologklin och Inst f med vet Akademiska sjukhuset Uppsala

2 Akut kranskärlssjukdom Instabil angina Icke-ST-höjningsinfarkt ST-höjningsinfarkt

3 Akut kranskärlssjukdom Instabil angina 1. Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (<4v) 2. Ökande angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster 3. Viloangina 4. Postinfarkt angina Icke-ST-höjningsinfarkt, som ovan + positiva biokemiska infarktmarkörer ST-höjningsinfarkt

4 Symtom 1. Bröstsmärta - dominerande symtom Karaktär Lokalisation Utstrålning Duration Frekvens Associerade symtom Utlösande faktorer Lindrande faktorer (inkl l.m.)

5 Symtom (2) 2. Dyspné

6 Symtom (2) 2. Dyspné 3. Symtom av komplikationer arytmi svikt/lungödem cardiogen chock

7 Diagnostik 1. Anamnes Hjärtkärlssjukdom? Riskfaktorer? Ålder?

8 Diagnostik 1. Anamnes Hjärtkärlssjukdom? Riskfaktorer? Ålder? 2. Status Hemodynamik Puls, bltr, andningsfrekv, halsvenstas, ödem, cyanos Uteslut andra sjukdomar

9 Diagnostik (2) 3. Vilo-EKG 4. Biokemiska markörer 5. Ekokardiografi

10 EKG ST-höjning ( 2 mm i V 1-3, 1 mm i övriga avledningar) ST-sänkning ( 0,5 mm) T-vågsnegativitet ( 1 mm)

11 Biokemiska infarktmarkörer Konc URL Tid Troponin I Stratus CS (HIA/Akut) Troponin I Architect (C-lab) CK-MB Stratus CS Myoglobin Stratus CS Initial stegring Max Normalisering Övre referensvärde Beslutsgräns akut hjärtinfarkt* 3-9 h h 5-10 dygn 0,1 µg/l 0,1 µg/l 3-9 h 10-20h 5-10 dygn 0,022 µg/l 0,1 µg/l 3-9 h h 2-3 dygn 3,8 µg/l 1-4 h 6-12 h 1-1½ dygn 90 µg/l (män) 55 µg/l (kvinnor)

12 Hjärtinfarktdiagnos Akademiska sjukhuset Ökande eller sjunkande* troponin I värden 0,1 µg/l och minst ett av följande: Bröstsmärta av ischemisk karaktär under > 15 min eller lungödem utan annan rimlig förklaring Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (>0,03 sek och >25% av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar Typiska symtom och ST-höjning utan möjlighet till fortsatt diagnostik Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom. *ökning eller sänkning >50% mellan lägsta och högsta värdet

13 Andra orsaker till troponin-stegring Myokardit Direkt hjärttrauma Svår hjärtsvikt Långvarig snabb takykardi Lungembolism Njurinsufficiens Annan allvarlig sjukdom (sepsis m.m) Obs! Lab-fel förekommer i enstaka fall

14 Vårdnivå inläggning på HIA Pågående hjärtinfarkt: Bröstsmärta + ST-höjningar/LBBB direkt till PCI-lab Misstänkt akut kranskärlssjukdom: Smärta och/eller tryck i vila i mer än 15 min (senaste 24 tim) eller smärtattacker senaste dygnen som vid instabil angina eller andra symtom som ger klar misstanke om akut kranskärlssjukdom Akut ischemisk EKG-förändring, ex. ST-sänkning, T-vågsinvertering Positivt troponin I ( 0,1 µg/l) Övriga patienter med hög sannolikhet för akut kranskärlssjukdom Lägre misstanke om akut kranskärlssjukdom: Med normalt EKG och negativt troponin I kan patienten initialt vårdas på AVA

15 Basal vård Fri venväg Minst en PVK Blodtryck Varje timme de första 3 tim, sedan v.b. Andning Räkna andningsfrekvens vid ankomst, sedan v.b. Sträva efter syrgassaturation > 90 %. Vid misstanke om koldioxidretention tas arteriell blodgas Temperatur Morgon och kväll det första dygnet, sedan v.b Vätskebalans Dryck- och urinmätning första dygnet Daglig vikt vid behandlingskrävande hjärtsvikt

16 Lab-prover (akut) Vid ankomst: blodstatus, CRP, krea, beräknat GFR, Na, K, glukos Första morgonen efter ankomst (fastande): om pat <80 år: kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider, HDL-kolesterol, vid diabetes eller förhöjt ankomstglukos: fp-glukos och HbA1c vid hjärtsvikt: NT-proBNP

17 Behandling i initialskedet Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling (diagnos?) Sviktbehandling Arytmibehandling

18 Smärtlindring Morfin i.v. (5-10 mg + v.b. 2,5-5 mg) Smärta/ångest/oro ger påslag av autonoma nervsystemet ökat syrgasbehov i myokardiet. Biverkningar: Illamående Andningsdepression? Hypotension Gallsmärtor Kombineras gärna med antiemetika SATSA

19 SATSA Anti-ischemisk behandling 1. Nitroglycerin a) resoribletter (ex Nitroglycerin, Nitromex ) b) sublingualspray (ex Nitrolingual, Glytrin ) c) sublabialt (=Suscard ) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller hjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk

20 Anti-ischemisk behandling 1. Nitroglycerin a) resoribletter (ex Nitroglycerin, Nitromex ) b) sublingualspray (ex Nitrolingual, Glytrin ) c) sublabialt (=Suscard ) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller hjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk Kontraindikationer: Hypotension - systoliskt bltr < 100 mm Hg Hypovolemi Konstriktiv perikardit, hotande tamponad Biverkningar: Värmekänsla flush Huvudvärk Ökad hjärtfrekvens Hypotension - synkope SATSA

21 SATSA Anti-ischemisk ischemisk behandling (forts) 2. Betablockad??? 3. Syrgas

22 SATSA Trombosbehandling 1. Acetylsalicylsyra 300 mg 2. Plavix (Clopidogrel) 300 mg 3a. Heparin 4000 E i.v. bolusdos vid ST-höjningsinfarkt 3b. LMW heparin eller Arixtra vid icke-st-höjningsinfarkt

23 SATSA Sviktbehandling 1. Nitroglycerin 2. CPAP 3. Diuretika Exv furosemid mg i.v.

24 SATSA Arytmibehandling Defibrillering? Betablockad

25 60-årig man Tidigare väsentligen frisk. Rökare. Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över bröstet och lätt dyspné Skjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han anländer 2 tim efter symtomdebut

26 60-årig man med pågående bröstsmärta

27 ST-höjningsinfarkt alt. vänster skänkelblock (LBBB)

28 Circulation 2001;104:

29 Närmaste sjukhus PCI sjukhus

30 TIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitet ,2 6,2 Mortalitet (%) ,2 3,7 P= Tid från symtomdebut (timmar) Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.

31 NRMI-2: Fördröjningstid från dörr till ballong Mortality Mortalitet (%) N=27,080 P < >180

32 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdomar 2008 VAL AV REPERFUSIONSSTRATEGI Gott vetenskapligt stöd: Direkt PCI minskar dödligheten, reinfarkt och stroke jämfört med trombolys givit på sjukhus vid ST-höjningsinfarkt. Detta gäller även om patienten transporteras från primärsjukhuset till ett PCI-center, åtminstone om fördröjningen på grund av transporten understiger 90 minuter. Visst vetenskapligt stöd: Pre-hospital trombolys kan utgöra ett alternativ till direkt PCI, särskilt vid kort tid från symtomdebut.

33 Sjukhus i Uppsalaregionen med möjlighet till akut kranskärslröntgen

34 SATSA Trombosbehandling vid primär PCI Uppsala I ambulans (eller akutmott): Trombyl 300 mg + Plavix 300 mg + Heparin 4000 IU iv På PCI-lab: Ofraktionerat heparin E/kg KV Integrilin (eptifibatide) intravenös bolusdos 2 x 180 µg/kg kontinuerlig infusion 2,0 µg/kg/min h efter PCI

35 72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet

36 72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Symtomen utlöses av promenad > 20 m, någon gång även i vila Duration max 30 min, god nitro-effekt inom 5 min

37 Instabil angina och Icke ST-höjningsinfarkt

38 Behandling 1.Initialt Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling = ASA Sviktbehandling Arytmibehandling

39 Behandling 1.Initialt Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling = ASA Sviktbehandling Arytmibehandling Riskvärdering! 2. Utökad antitrombotisk behandling 3. Revaskularisering

40 Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering Kliniska fynd - ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi - återkommande symtom

41 Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering Kliniska fynd - ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi - återkommande symtom Tecken på ischemi myokardskada - EKG i vila, vid kontinuerlig monitoring och/eller vid arbete - Biokemiska infarktmarkörer (troponiner) - LV-dysfunktion i vila eller vid stress

42 72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Djup symmetrisk T-negativitet Ca 1 mm ST-sänkning

43 72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Djup symmetrisk T-negativitet Ca 1 mm ST-sänkning Troponin-max I 1,23 µg/l

44 Akut kranskärlssjukdom Sammanfattning