AKUTA KORONARA SYNDROMET

Transkript

1 AKUTA KORONARA SYNDROMET

2 Akut koronart syndrom AKS Definition Den kliniska bild som betingas av en plötslig förändring f i det koronara blodflödet det pga blodproppsbildning i anslutning till en ateromatös förändring i ett kranskärl. rl. Innefattar myokardskada, dvs hjärtinfarkt samt instabil angina pectoris och plötslig död pga arytmi utlöst av syrebristen i hjärtmuskeln.

3 Kolesterolets roll i patofysiologin Ateroskleros Höga LDL värden ökar risken för endotelskada Endotelskada bidrar till att plack bildas Plackruptur initierar trombosbildning Human koronarartär med ett stort, lipidrikt plack Anpassad från Ross R. In Hurst s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Davies MJ. In Hurst s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw- Hill, 1998:

4 Tidslinje ateroskleros Skumcell Fett strimma Intermediär lesion Aterom Fibröst plack Komplicerad lesion/ruptur Endoteldysfunktion Första årtiondet Tredje årtiondet Fjärde årtiondet Tillväxt huvudsakligen genom ökad lipidansamling Anpassad från Stary HC et al. Circulation. 1995;92: Glatt muskulatur och kollagen Trombos, hematom

5 EKG-definitioner STEMI: Minst 2 mm ST-höjning i minst 2 närliggande bröstavledningar eller minst 1 mm i 2 extremitets- avledningar. Till denna grupp räknas även nytillkommet vänstergrenblock v och isolerade ST-sänkningar i V1-3 3 vilka kan återspegla ren posterior ST-höjning NSTEMI / instabil angina: ST-sänkning minst 1 mm och/eller diskordant T-vågsinversion. Episoder av signifikant ST-sänkning/h nkning/höjning med eller utan symtom vid ischemimonitorering.. EKGförändringarna är r ej diagnostiska som enskilt fynd. EKG-fynd ej obligat.

6 Klassificering enligt FCP- grupper (Follow-up Chest FCP Pain) FCP-grupp 1 Uppenbar hjärtinfarkt (absolut HIVA-indikation indikation) Typiska symtom och ST-höjning med eller utan Q-vågor FCP-grupp 2 Stark misstanke om hjärtinfarkt (HIVA/avd 32) Typiska symtom men ej Ekg signifikant Atypiska symtom, Ekg visar sannolikt hjärtinfarkt Plötslig debut av svår r hjärtsvikt även utan signifikant Ekg-bild Instabil angina oavsett Ekg-fynd FCP-grupp 3 Vag misstanke om hjärtinfarkt Svårv rvärderade rderade symtom och inga tecken påp akut ischemi Ekg-mässigt FCP-grupp 4 Ingen misstanke om akut hjärtinfarkt eller instabil angina Ingen misstanke om ischemisk hjärtsjukdom Stabil angina pectoris

7 Riskfaktorer för f r kardiovaskulär Rökning Diabetes Lipider Hypertoni Hereditet Ålder.. sjukdom

8 SCORE Sverige

9 Behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket 1 Önskvärd nivå: LDL <3,0 mmol/l TC <5,0 mmol/l vid mycket hög risk <2,5 mmol/l <4,5 mmol/l Indikatorer för ökad risk: Triglycerider >1,7 mmol/l HDL <1,0 mmol/l för män <1,3 mmol/l för kvinnor 1, Information från Läkemedelsverket 1:2005

10 Det dysglykemiska isberget Befolkningens metabola situation Dysglykemi Progressiv riskfaktor för hjärtkärlsjukdom Diabetes Nedsatt glukostolerans Högt glukosvärde Normalt?

11 GAMI Prognos relaterat till glukosstatus OGTT vid utskrivning (n= 168) Tid till betydelsefull hjärt-kärlhändelse IGT 34% NGT 33% DM 33% Onormal 67% Sanolikhet för händelsefri överlevnad Glukostolerans Normal Onormal p = Uppföljnadstid (månader) (Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990)

12 Svenska Riks-Hia registret Given behandling (justerad) Reperfusion Heparin/Lwmh Asa Betablockad Statin ACE-hämmare Revask <14d Diabetes mellitus Mindre Mer OR (Norhammar et al Europ Heart J 2003; 24:838-48)

13 The FRISC 2 trial Early revascularisation in ACS One year event rate (crude) Invasive MI or Death Event rate (%) OR = 0.63 p = Death Event rate (%) Non-invasive OR = 0.72 p = OR = 0.69 p = NS OR = 0.52 p = No diabetes Diabetes 0 No diabetes Diabetes (Norhammar et al J Am Coll Card 2004; 43; )

14 Vad är diabetes? Enligt ADA 1998 och WHO 1999 Tillstånd Diabetes Plasma glukos (mmol/l) Fastande Belastad 2 tim Nedsatt glukos tolerans (IGT) Förhöjt fasteblodsocker (IFG) >7.0 >11.1 < NA Normal genomsnitt (75e percentilen )

15 Glukos som riskfaktor Metaanalys av 20 studier Risken att avlida i hjärt-kärlsjukdom Relativ risk Relativ risk Fasteglukos (mmol/l) timmars glukos (mmol/l) Fasteglukos 6.1 mmol/l RR = 1.33 ( ) Postprandiellt glukos 7.8 mmol/l RR = 1.58 ( ) (Coutino et al. Diabetes Care 1999, 22: 659)

16 Improved Myocardial Metabolism in Diabetes and MI DIGAMI - long term mortality Death rate Mean follow-up 3.4 years ( ) Control Infusion RR = 0.72 [ ] p = Absolute reduction 11% Years (Malmberg for DIGAMI study group Brit Med J 1997, 314:1512)

17 Behandlingsmål enligt europeiska riktlinjer Joint Prevention Group Guidelines Blodtryck <130 / 80 Plasmaglukos mmol/l 6.0 HbA1c % (DCCT standard) 6.1 Kolesterol mmol/l <4.5 LDL-kolesterol <2.5 (HDL-kolesterol >1.0) (Triglycerider mmol/l <1.7) Livsstilsmodifiering Strukturerad

18 Multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes Steno 2 studien Patienter Typ 2 diabetes + mikroalbuminuri n = 160; medelålder = 55 years startifiering för albumin i urinen Standardbehandling n = 80 Intensiv behandling n = 80 Uppföljningstid år (snitt 7.8) (Gaede et al New Engl Med 2003; 348:383)

19 Multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes Steno 2 resultaten Slutstadieutveckling Hjärt-kärldöd, infarkt, stroke, amputation, CABG, PCI % Konventionell terapi Intensiv terapi P=0.007 Uppföljning tid (månader) (Gaede et al New Engl Med 2003; 348:383)

20 Koronarangiografi, inneliggande Hög g risk för f r tidigt återinsjuknande STsegment sänkning påp EKG, förhf rhöjning av myokardskademarkör (troponin eller CKMB). Ålder > 70, manligt kön, k diabetes mellitus,, tidigare hjärtinfarkt stärker indikationen. Refraktär ischemi upprepade episoder av angina och/eller ischemi i vila eller vid lätt l ansträngning ngning trots adekvat medicinsk behandling. Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt. Recidiverande kammararytmier. Trombolysbehandlad STEMI?

21 Misstänkt, stabil angina B9 Arbets-EKG Svåra symtom Uttalad ischemi B12 B12 Kranskärlsröntgen och ultraljud hjärta Läkemedel Lindriga symtom Lindrig ischemi B17 B18 Läkemedel Utredning och behandling av stabil kärlkramp

22 Huvudstamsstenos 3-kärlssjukdom och/eller dålig vänsterkammare B28, B31 B27 ACB Kranskärlsröntgen Ultraljud hjärta 1,2-kärlssjukdom och Normal vänsterkammare B20 PCI Diabetes B33 Särskilda kriterier Utredning av stabil kärlkramp med utgångspunkt kranskärlsröntgen