Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting

Transkript

1 Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting Etiologi och epidemiologi 2 Riskfaktorer 2 Primärprevention 2 Sekundärprevention 3 Stabil icke invalidiserande angina 6 Omhändertagande vid misstänkt hjärtinfarkt 8 Instabil angina 9 Uppföljning hjärtinfarkt, stabiliserad angina och bypass/ptca 9 Funktionsgruppering 9 Förslag till kvalitetsuppföljning 10

2 Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en referensgrupp och godkänts av vårdcentralscheferna. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Dokumentfakta Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Siv Andersson, överläkare, medicinkliniken, Karlskoga lasarett. Tommy Fraser, överläkare, medicinkliniken, Lindesbergs lasarett. Jan Johansson, distriktsläkare, Askersunds vårdcentral. Håkan Lindgren, distriktsläkare, Hallsbergs vårdcentral. Britta Ryttberg, överläkare, kardiologkliniken, USÖ. Staffan Öjlert, distriktsläkare, Olaus Petri vårdcentral. Gäller för Distriktsläkare i Primärvården i Örebro läns landsting Giltighetstid Gäller från januari 2006 och skall revideras senast Redigering och distribution Allmänmedicinskt Forskningscentrum AFC. Redaktör Sven Röstlund Adress primafc@orebroll.se VÅRDPRAXIS ( ETIOLOGI OCH EPIDEMIOLOGI Vanligaste uttrycket för kranskärlssjukdom är kärlkramp och hjärtinfarkt. Komplikationer i form av arytmi och hjärtsvikt är vanliga både före, under och efter akuta episoder. 1 % av befolkningen uppskattas lida av angina pectoris. En distriktsläkare med ansvar för 1500 personer kan förväntas träffa 4 nya fall årligen. RISKFAKTORER Annan arteriosklerotisk sjukdom, diabetes mellitus typ 2, hypertoni, hyperlipidemi, rökning, övervikt - särskilt bukfetma, kronisk njursjukdom, tidig menopaus (<40 år), hereditet, stress, fysisk inaktivitet m.fl. PRIMÄRPREVENTION Intervention mot hypertoni, diabetes (lipidbehandling vb!), rökning, fysisk inaktivitet, övervikt och stress när så är möjligt. I första hand bör en värdering av den totala risken göras. Härvid används riskvärderingsinstrument SCORE, vg se rekommendationer från ÖLL s läkemedelskommitte. Hereditet Vid hjärtinfarkt <55 års ålder för män och < 65 års ålder för kvinnor + hyperlipidemi kan syskon och barn genom patienten föreslås kontroll av blodlipider. Individuell bedömning (ev. efter kardiologkontakt) huruvida förstagradssläktingar med hyperlipidemi ska behandlas med farmaka. 2

3 SEKUNDÄRPREVENTION Ju fler riskfaktorer individen har, desto viktigare är det att påverka dessa. Effekten av sekundärprevention vid kranskärlssjukdom har stark dokumentation. 3

4 Utredning/Behandling Högt blodtryck Behandlingsmål Diastoliskt <90 Diabetiker diastoliskt <85 Diabetiker <75 år med mikroalbuminuri <130/80 Systoliskt <140 Hyperlipidemi Provtagningar Förhöjda blodfetter fastställs helst med två provtagningar med minst två veckors mellanrum. Vid förhöjda lipidnivåer: Vid inställning på lipidsänkande medicin. Behandlingskontroller efter inställningsperioden. Totalkolesterol, HDL, LDL, faste- Triglycerider, vikt Kreat, ALAT, GT, blodsocker, TSH för att utesluta sekundär hyperlipidemi. Lipidstatus och ALAT LDL och vikt var till vartannat år Årstidsvariation på 10% (ta samma årstid) Behandlingsmål och gräns för insättande av behandling Totalkolesterol <5 mmo1/l (Mycket hög risk 4,5 mmol/l) LDL-kolesterol: <3 mmol/l (Mycket hög risk 2,5 mmol/l) HDL: För män > 1 mmol/l För kvinnor > 1,2 mmol/l Triglycerider < 1,7 mmol/l Alla patienter med interventionsbehov får kostråd, råd om motion och vid övervikt råd om viktreduktion. För farmakologisk behandling, se ÖLL s läkemedelskommittés rekommendationer. Förstahandsval är Simvastatin, som är såväl väldokumenterat som kostnadseffektivt. Dosering mg dagligen. Vid terapisvikt kan atorvastatin(lipitor) mg prövas. Ezetimib (Ezetrol) kan användas som tillägg om behandlingsmål ej kan nås med enbart statin. I första hand kombineras i så fall med Simvastatin 40 mg. Isolerad hypertriglyceridemi är särskilt påverkbar av kost- och livsstilsförändringar. Diabetes mellitus Eftersträva god metabol kontroll Psykisk stress, fysisk aktivitet Informera om stresshantering. Ge råd om ökad fysisk aktivitet överväg FaR (Fysisk aktivitet på recept). Övervikt Framförallt bukfetma är en metabol riskfaktor och predisponerar för diabetes, hyperlipidemi och hypertoni. Ge kostinformation och betona vikten av fysisk aktivitet. Vid behov uppmuntra till deltagande i viktminskningsgrupp. Överväg FaR. 4

5 Kostråd i praktiken Ät mer av Grönsaker och rotfrukter Frukt och bär Bröd - gärna fiberrikt - pasta, ris, gryn Mjukt eller flytande matfett, t ex mjuka bordsfetter, raps- eller olivolja, flytande margarin Fisk och magert kött Ät mindre av Fet ost, grädde, feta desserter Hårda matfetter som hushållsmargarin och smör Feta kött- och charkuteriprodukter Snacks, kaffebröd, socker, godis och söta drycker Undvik kokkaffe Läkemedelsbehandling ASA Trombyl 75 mgx1 vid såväl angina som efter hjärtinfarkt. Plavix -Tre månadaders behandling i samband med inläggning av stent, samt efter instabil angina/ickeo-vågsinfarkt utan intervention. Vid sk läkemedelsstent 6 mån eller längre. Även vid diabetes mellitus eller recidiverande sjukdom kan längre behandlingstider vara aktuella. Behandlingstidens längd bestäms av PAL på sjukhuset. -Alternativ till ASA vid ASA-överkänslighet, kan övervägas i utvalda fall Betablockad Till a11a postinfarktpatienter utan kontraindikation bör selektiv betablockad ges, atenolol eller metoprolol. Hjärtfrekvensen är ett bra mått på effekten av betablockad. Eftersträva vilofrekvens 50-60/minut. ACE-hämmare Till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%) eller kliniska tecken till hjärtsvikt skall ACE-hämmare ges. Beakta ev. kontraindikationer. Försök dostitrera upp till rekommenderad måldos. Vid intolerans kan AT II receptorblockare övervägas. ACE-hämmare skall också övervägas till hypertoniker samt diabetiker vid alla former av infarkt samt till transmurala framväggsinfarkter - även vid normal vänsterkammarfunktion. 5

6 STABIL ICKE INVALIDISERANDE ANGINA Huvudprincip Instabila tillstånd sköts av medicinklinikerna. När tillståndet är stabilt kan primärvården i princip ta över. Utredning Undersökning När Anmärkningar Anamnes Alltid Enskilt viktigaste delen av utredningen. Riskfaktorgenomgång. Fysikalisk undersökning Alltid Kan avslöja alternativa orsaker till symtomen Laboratorieprover Alltid Kan avslöja alternativa orsaker till symtomen. Hb, Kreat, Na, K. Riskfaktorkartläggning EKG i vila Alltid EKG långtidsregistrering Sällan EKG under arbete Oftast Ekokardiografi - i vila Ganska ofta Om alternativa orsaker till symtomen misstänks -under stress Ibland Specialistundersökning Myocardscintigrafi Sällan På speciell indikation. Beställs av specialist Kranskärlsröntgen Ganska ofta Vid frågeställning kranskärlsingrepp. För prognosvärdering (vid misstanke om flerkärlssjukdom eller förträngning vänster huvudstam). Vid misstanke om kranskärlssjukdom och otillräcklig information från icke invasiva undersökningar. Specialistundersökning. Vänstergrenblock + angina pectoris Riskpatient för utveckling av hjärtsvikt. Funktionsbedömning med hjärteko kan vara bra. Arbetsprov kan göras även vid vänstergrenblock, man ser funktionsgrad och arytmier. Kvinnor kan ha diffus symtomatologi vid kranskärlssjukdom - ibland bara dyspné trots avancerad sjukdom. Arbetsprov kan visa både falskt positiva och falskt negativa resultat. Ökad uppmärksamhet om flera riskfaktorer finns! Läkemedelsbehandling Läkemedel När Anmärkningar Acetylsalicylsyra Alltid Om ej kontraindicerat Lipidsänkare Nitrater - kortverkande - långverkande Oftast Alltid Ej sällan För anfallskupering För att förebygga anfall Betablockerare Oftast Första val vid ansträngningsangina. Dos 6

7 regleras efter vilofrekvensen, 50-60/minut Kalciumantagonister Ofta Första val vid spasmangina. Se Rekommenderade läkemedel, Läkemedelskommittén Låt ej patienter med tydlig anamnes gå obehandlade under utredningstiden! Remissindikationer Oklar diagnos Invalidiserande angina trots behandling Misstanke om central stenos eller trekärlssjuka vid arbetsprov Arbetsprov före remiss till med klin Karlskoga eller kard klin USÖ. Vid remiss för arbetsprov i Lindesberg får man samtidigt klinisk bedömning. Remissen ska omfatta Funktionsanamnes (enligt NYHA, se nedan) Relevanta kliniska fynd Komplicerande sjukdomar Aktuell medicinering 7

8 OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED MISSTÄNKT HJÄRTINFARKT PÅ VÅRDCENTRAL Patient med misstänkt hjärtinfarkt ska vid ankomsten till vårdcentralen omedelbart bedömas av den läkare som har jour. Patienten får ej lämnas ensam på undersökningsrummet. Syrgas (2 liter på grimma). Tag EKG. Sätt infart. Rytmövervakning - kontinuerligt EKG Nitromex 0,5 mg (eller Suscard 2,5 mg - 5 mg) BT-kontroll (risk för blodtrycksfall). Ges ej om BT <100 mm Hg ASA 300 mg. OBS! eventuell överkänslighet. Morfin 10 mg/ml (1 ml späds med 9 ml NaCl) 5 mg iv. Upprepa vb. Vid ångest Stesolid 2,5-5 mg iv. Finns indikation för akut kärlöppnande behandling? (se faktaruta nedan) Pat är aktuell för PCI vid USÖ. Snabb handläggning! 1. Plavix 75 mg 8 st + Trombyl 75 mg 4st + Heparin 4000E iv 2. Seloken iv 5 mg x 3 med några minuters intervall. Beakta kontraindikationer: hjärtsvikt, dålig perifer cirkulation, AV-block II III, obstruktiv lungsjukdom, bradycardi <60, pågående verapamilbehandling, systol BT <110). Antidot vid ogynnsam effekt av β-blockad: Adrenalin 0,1-0,2 mg iv. EKG-kriterier för akut kärlöppnande behandling (=PCI vid USÖ): ST-höjning > 2mm V1-V4,> 1 mm V5-V6,aVl-III ST-avgångssänkning V1-V3 (misstänkt posterior infarkt), Nytillkommet vänster grenblock Samtliga patienter med misstänkt hjärtinfarkt ska oavsett allmäntillstånd transporteras i ambulans till akutmottagningen. Aktuellt EKG bifogas. I ambulansen kopplas pat upp på Mobimed och kontakt etableras med respektive sjukhus. Dokumentfakta: Utdrag ur Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom. Gäller för Primärvården i Örebro läns landsting. Skrivet april Reviderad januari Distribution: Kan läsas och skrivas ut via Utvecklingsenhetens hemsida VÅRDPRAXIS ( 8

9 INSTABIL ANGINA Känd angina pectoris som inom senaste fyra veckorna påtagligt ändrat karaktär, blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila. Nydebuterad angina pectoris med progredierande symtom inom de senaste fyra veckorna Lättutlöst angina pectoris under de första fyra veckorna efter akut hjärtinfarkt Akut remiss skrivs! UPPFÖLJNING EFTER HJÄRTINFARKT, STABILISERAD ANGINA OCH BYPASSOPERATION Kontroll enligt riktlinjer för sekundärprevention (se ovan) Medicin/Kardiologkliniken Patienter i arbetsför ålder, de som genomgått intervention (by-pass eller PCI) eller i övrigt komplicerade följs med 1-2 återbesök på med/kard klin. Yngre patienter och de med förväntat ytterligare utredningsbehov följs längre. Vanligen tar med/kard kliniken ställning till sekundär profylax innan pat är färdigbehandlad och remitteras till primärvården. Primärvården Uppföljning och kontroll av stabila tillstånd. Ev. ökning av lipidsänkande farmaka tills målvärden för lipider uppnåtts. Vid försämring: Optimera medicinen, nytt arbetsprov och därefter ev. remiss till medicin kliniken. Det är av värde om arbetsprovet som då görs är med optimal medicinering. FUNKTIONSGRUPPERING Den mest använda metoden för skattning (enligt NYHA New York Heart Association) av subjektiva besvär, med utgångspunkt från den "normala" aktiviteten hos varje individ. Ju högre man kommer på skalan (ju mer sjuk pat är), desto mer objektiv blir skalan. Skalan används både för patienter med hjärtsvikt och angina. NYHA I NYHA II Pat med hjärtsjukdom men utan resulterande begränsning av fysiska prestationsförmågan. "Normal" ansträngning ger inga besvär av trötthet, hjärtklappning, dyspné eller angina. Pat med hjärtsjukdom som resulterar i lätt begränsning av fysiska prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men "normal" ansträngning ger lätta besvär. NYHA III Pat med hjärtsjukdom som resulterar i markerad nedsättning av fysiska prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men mindre än normal" fysisk ansträngning ger besvär. För kliniskt bruk används ofta IIIa och IIIb för att ange "närmare II" eller "närmare IV". IIIa: Orkar >200 m på plan mark utan besvär. IIIb: Orkar <200 m på plan mark utan besvär NYHA IV Pat med hjärtsjukdom resulterande i oförmåga att utföra någon fysisk ansträngning utan besvär. Ofta symtom även i vila. Ökande besvär vid varje form av fysisk ansträngning. 9

10 FÖRSLAG TILL KVALITETSUPPFÖLJNING Regelbunden uppföljning förutsätter att man på vårdcentralen har bestämt vilka parametrar skall följas hur ofta vem skall göra det vilka skall ha resultaten. Vårdkvaliteten kan mätas på tre olika nivåer: struktur (vad behövs?) process (vad skall göras?) resultat (vad vill vi uppnå?) Gör målen mätbara: 1. Definiera lämpliga områden, indikatorer, som är användbara för att följa kvalitet i olika delar av arbetet med resp.diagnos. 2. Klargör vilka kriterier som gäller (dvs. vilka mätbara gränsvärden, åtgärder, uppföljande kontroller. Bör oftast finnas definierade i vårdriktlinjerna) 3. Bestäm vårdcentralens standard (andelen händelser som överensstämmer med kriteriet). NIVÅ Struktur Vad behövs? Process Vad skall göras? INDIKATOR område Vårdriktlinjer Information KRITERIER gränsvärden Aktuella vårdriktlinjer finns tillgängliga. Skriftlig patientinformation finns aktuell och används. HLR Defibrillator finns på VC Ja HLR Register Årlig utbildning/träning av all alla läkare och sköterskor Register över pat med ischemisk hjärtsjukdom finns på VC? MÅL/STANDARD för vårdcentralen Andel DL/DS som har tillgång till aktuella vårdriktlinjer. Kontroll NYHA grad skall anges Andel pat med funktionsgrad (NYHA) dokumenterad Förebyggande Uppgift om rökning finns i journalen Uppgift om blodtryck finns senaste året i journalen Ja Ja Ja < än x % är rökare x % uppnår målblodtryck Uppgift om LDL finns senaste 2 åren x % uppnår målet < 3 ASA-behandling Betablockad Lipidsänkare x % står på ASA x % står på betablockad x % står på statin 10