Hög-känslig troponin ett kliniskt perspektiv. Kai Eggers Kardiolog Kliniken Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Hög-känslig troponin ett kliniskt perspektiv Kai Eggers Kardiolog Kliniken Akademiska sjukhuset

2 Schematic representation of the cardiac myofibrillar thin filament detectable after 3-9 hours Korff S, et al. Heart 2006

3 Troponin hjälper

4 Troponin hjälper Jag är troponin-positiv Jag med Oj - då har vi hjärtinfarkt Nu kör vi till HIA Here we go

5 Troponin förvirrar

6 When troponin was a lousy assay it was a great test, but now that it's becoming a great assay, it's getting to be a lousy test. Robert L Jesse

7 Hög-känslig troponin ett kliniskt perspektiv 1. Troponinmyter 2. Ett nytt tankesätt

8 Troponinmyter Troponinstegring = hjärtinfarkt Troponin är en sen markör jmf med CK- MB och myoglobin Troponin är negativt hos friska

9 Orsaker till troponinstegring White HD. JACC 2011.

10 Orsaker till troponinstegring Stable ischemic heart disease Decreased oxygen supply Apoptos

11 Orsaker till troponinstegring Stable ischemic heart disease Decreased oxygen supply Apoptos

12 (%) (%) pg/ml Hs-troponin vid hjärtsvikt Val-HeFT (stabil hjärtsvikt; LV-EF <0.40) ; n=4053 ctnt >0.01 ng/ml: 10.4%; hs-ctnt >10 pg/ml: 92% 50 p<0.001 p<0.001 p< hs-ctnt <12 pg/ml hs-ctnt >=12 pg/ml 15 hs-ctnt <12 pg/ml hs-ctnt >=12 pg/ml 0 hs-ctnt <12 pg/ml NYHA III-IV LV-EF BNP hs-ctnt >=12 pg/ml Latini R, et al. Circulation 2007.

13 Troponinstegring vid hjärsvikt Adapted from Kociol RD, et al. J Am Coll Cardiol 2010.

14 Orsaker till troponinstegring Stable ischemic heart disease Decreased oxygen supply Apoptos

15 (%) (mm) Hs-troponin vid LV-hypertrofi Dallas Heart Study ; n=3546 hs-ctnt >3 pg/ml: 25.0%; hs-ctnt 14 pg/ml: 2.0% p< p< < >=14.0 (pg/ml) 8 < >=14.0 (pg/ml) LV-hypertrophy LV-wall thickness De Lemos JA, et al. JAMA 2010.

16 Orsaker till troponinstegring Stable ischemic heart disease Decreased oxygen supply Apoptos

17 Troponinstegring vid stabil kranskärlsjukdom PEACE (stable CAD and LV-EF > 0.40) ; n=3679 hs-ctnt > 13 ng/l: 11% Omland T, et al. New Engl J Med 2009.

18 Förhöjda troponin nivåer

19 Förhöjda troponin nivåer ACS

20 Förhöjda troponin nivåer andra hjärtsjukdomar ACS

21 Förhöjda troponin nivåer andra hjärtsjukdomar troponin pos ACS

22 Förhöjda troponin nivåer andra hjärtsjukdomar troponin pos ACS Myokardskada = Hjärtinfarkt?

23

24 Troponinmyter Troponinstegring = hjärtinfarkt Troponin är en sen markör jmf med CK- MB och myoglobin Troponin är negativt hos friska

25 Biochemical markers in a patient with AMI CK-MB, g/l CK-MB ctnt Myoglobin ctnt, g/l Myoglobin, g/l Minutes Hours Time after admission

26 relative increase (x r espective cut-off) Diagnostisk sensitivitet för hjärtinfarkt 3 2,5 2 1,5 1 TnI 0.07 μg/l CK-MB 3.5 μg/l myo 98/56 μg/l Stratus CS; Siemens Healthcare 0,5 0 0 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h Eggers KM, et al. Am Heart J 2004.

27 Diagnostisk sensitivitet vid ankomst Tid från smärtdebut < 4 hours (n=58) > 4 hours (n=118) TnI 0.07 μg/l TnI 0.1 μg/l TnI 0.4 μg/l CK-MB Myoglobin Eggers KM, et al. Am Heart J 2004.

28 Hs-cTnI - Diagnostisk sensitivitet Bröstsmärtepatienter ; n=1818 hs-ctni (Siemens Ultra) >0.04 μg/ml + Δ hs-ctni >30% inom 6 h Keller et al. N Engl J Med 2009.

29 Hs-cTnI - Diagnostisk sensitivitet Bröstsmärtepatienter ; n=1818 hs-ctni (Siemens Ultra) >0.04 μg/ml + Δ hs-ctni >30% inom 6 h Keller et al. N Engl J Med 2009.

30 (%) (%) Hs-troponin T och CV händelser GUSTO IV ; n=1452 ctnt >0.01 μg/ml; hs-ctnt 14 pg/ml OR 2.2 OR OR 2.6 OR <=0.01 >0.01 <14.0 >=14.0 ctnt hs-ctnt 0 <=0.01 >0.01 <14.0 >=14.0 ctnt hs-ctnt Död (1 år) Död / MI (30 dagar) Lindahl B, et al. Am Heart J 2010.

31 Troponinmyter Troponinstegring = hjärtinfarkt Troponin är en sen markör jmf med CK- MB och myoglobin Troponin är negativt hos friska

32 Frequency Fördelning av troponinkoncentrationen hos friska 160 Ultra-sensitive ctni, Access in a healthy reference population (n=542) % > µg/l (10% CV) 93% > µg/l (20% CV) 99th perc. = µg/l ctni, g/l Venge P, et al. JACC 2009

33 Hög-känslig ctni prototype assay (Beckman Coulter) 1 High-sensitive ctni, Access in a reference population in relation to age 1 High sensitivity ctni, Access in a healthy reference population (n=542) <60 years >59 years Men (n=319) Women (n=213) Venge P, et al. JACC 2009

34 Troponinstegring vid stabil kranskärlsjukdom PEACE (stable CAD and LV-EF > 0.40) ; n=3679 hs-ctnt > 13 ng/l: 11% Omland T, et al. New Engl J Med 2009.

35 Troponinstegring hos de äldre PIVUS; 70-åriga kvinnor och män från Uppsala (n=1005) hs-ctni (Beckman Coulter) >0.01 μg/l: 21.8% Eggers KM, et al. Eur Heart J 2008.

36 Troponinstegring hos de äldre PIVUS; 70-åriga kvinnor och män från Uppsala (n=1005) hs-ctni (Beckman Coulter) >0.01 μg/l: 21.8% Eggers KM, et al. Eur Heart J 2008.

37 Troponinmyter Troponinstegring = hjärtinfarkt Troponin är en sen markör jmf med CK- MB och myoglobin Troponin är negativt hos friska

38 Hög-känslig troponin förutsätter ett nytt tankesätt! 1. Har patienten drabbats av en myokardskada?

39

40 Betydelse av referenspopulationen Eggers KM, et al. Clin Chem 2009.

41 Betydelse av referenspopulationen Eggers KM, et al. Clin Chem 2009.

42 Hög-känslig troponin förutsätter ett nytt tankesätt! 1. Har patienten drabbats av en myokardskada? 2. Är myokardskadan akut eller kronisk?

43

44 Diagnostisk betydelse av Δ hs-ctnt absolute 2 h changes (μg/l) relative 2 h changes (%) Reichlin T, et al. Circulation 2011.

45 (adapted from Giannitsis E, 2011) Biologisk variabilitet

46 Hög-känslig troponin förutsätter ett nytt tankesätt! 1. Har patienten drabbats av en myokardskada? 2. Är myokardskadan akut eller kronisk? 3. Vad är orsaken till skadan?

47 Orsaker till troponinstegring Stable ischemic heart disease Decreased oxygen supply Apoptos

48 Samband mellan troponinläckage och tänkbara orsaker Agewall S, et al. Eur Heart J 2011

49 Hs-troponin och dess tolkning

50 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv

51 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv dålig prognos

52 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv dålig prognos seriella prover konstant stegring signifikant ändring

53 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv dålig prognos seriella prover konstant stegring signifikant ändring akut orsak

54 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv dålig prognos seriella prover konstant stegring signifikant ändring akut orsak Anamnes Kliniska fynd EKG

55 Hs-troponin och dess tolkning Hs-troponin negativ positiv dålig prognos seriella prover konstant stegring signifikant ändring akut orsak Anamnes Kliniska fynd EKG Hjärtinfarkt Typ 1? Typ 2?

56 Sammanfattning - Hs-troponin assayer möjliggör en bättre separation mellan normala och förhöjda troponinnivåer - och därmed en tidigare diagnos av hjärtinfarkt och en bättre riskbedömning, - Hs-troponin hjälper att särskilja akut från kronisk myokardskada, - Men: det behövs en helhetsbedömning för att fastställa orsaken till troponinstegringen. Förutom seriella provresultat ingår i detta patientens kliniska bakgrund, symptombeskrivning, EKG, mm.