TroponinT en känslig spelare?

Transkript

1 TroponinT en känslig spelare? En klinisk utvärdering av TroponinT provtagning på Medicinakutmottagningen CSK Janaki Brolin ST-Läkare, Internmedicin Centralsjukhuset i Karlstad Regionmöte i hjärtsjukvård, Örebro 16 mars 2012

2 TroponinT en känslig spelare? Roll av Troponin T i ACS diagnostik vad säger guidelines? Highly sensitive (hs) TroponinT assays hstroponint provtagning i CSK -en retrospektiv observationsstudie

3 Acute Coronary Syndrom Diagnostisk Algoritm Ref: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation, European Society of Cardiology 2011

4 Acute Coronary Syndrom Diagnostisk Algoritm Ref: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation, European Society of Cardiology 2011

5 RIKS-HIA Diagnostisk Kriteria för Akut Hjärtinfarkt Minst ett troponin värde över beslutsgränsen* för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp* Plus minst ett av följande: - Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring - Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av R- vågs amplitud) - Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB) - Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelsestörning Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom * Beslutsgränsen för högkänsligt TroponinT som används i CSK är 13ng/L * Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet

6 RIKS-HIA Diagnostisk Kriteria för Akut Hjärtinfarkt Minst ett troponin värde över beslutsgränsen* för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp* Plus minst ett av följande: - Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring - Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av R- vågs amplitud) - Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB) - Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myocardium eller ny regional väggrörelsestörning Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom * Beslut gränsen för högkänsligt TropT som används i CSK är 13ng/L * Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet

7 Highly Sensitive TroponinT Assays (hstropt) hstroponin assays är ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna. Högre sensitivitet, därför negative predictive value för akut hjärtinfarkt betydligt högre upp mot 95% i flera studier. Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67; Than et al Lancet : Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska individer och patienter med annan patologi. Lägre specificitet positive predictive value i vissa studier så låg som 38%. Januzzi et al Circulation. 2010;121: hstroponint (Roche High Sensitive TroponinT ) metod började användas i CSK 1 mars 2010

8 Highly Sensitive TroponinT Assays (hstropt) hstroponin assays är ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna. Högre sensitivitet, därför negative predictive value för akut hjärtinfarkt betydligt högre upp mot 95% i flera studier. Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67; Than et al Lancet : Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska individer och patienter med annan patologi. Lägre specificitet positive predictive value i vissa studier så låg som 38%. Januzzi et al Circulation. 2010;121: hstroponint (Roche High Sensitive TroponinT ) metod började användas i CSK 1 mars 2010

9 Highly Sensitive TroponinT Assays (hstropt) hstroponin assays är ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna. Högre sensitivitet, därför negative predictive value för akut hjärtinfarkt betydligt högre upp mot 95% i flera studier. Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67; Than et al Lancet : Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska individer och patienter med annan patologi. Lägre specificitet positive predictive value i vissa studier så låg som 38%. Januzzi et al Circulation. 2010;121: hstroponint (Roche High Sensitive TroponinT ) metod började användas i CSK 1 mars 2010

10 Highly Sensitive TroponinT Assays (hstropt) hstroponin assays är ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna. Högre sensitivitet, därför negative predictive value för akut hjärtinfarkt betydligt högre upp mot 95% i flera studier. Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67; Than et al Lancet : Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska individer och patienter med annan patologi. Lägre specificitet positive predictive value i vissa studier så låg som 38%. Januzzi et al Circulation. 2010;121: hstroponint (Roche High Sensitive TroponinT ) metod började användas på CSK 1 mars 2010

11 Highly Sensitive TroponinT Assays (hstropt) hstroponin assays är ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna. Högre sensitivitet, därför negative predictive value för akut hjärtinfarkt betydligt högre upp mot 95% i flera studier. Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67; Than et al Lancet : Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska individer och patienter med annan patologi. Lägre specificitet positive predictive value i vissa studier så låg som 38%. Januzzi et al Circulation. 2010;121: hstroponint (Cobas High Sensitive TroponinT från Roche) metod började användas på CSK 1 mars 2010

12 Jourläkarens infarkt

13 En studie av diagnostiskt värde och klinisk specificitet av högsensitivt troponin T - En retrospektiv observationsstudie Janaki Brolin ST-Läkare, Internmedicin Centralsjukhuset i Karlstad Handledare Johan Lugnegård

14 Motivation för studien Verkligt fall: Jan 2010, 80 årig kvinna presenterar med bröstsmärta Troponin lätt förhöjd, lätta EKG förändringar Inlagd som infarkt obs Angiografi inga stenoser Utskriven - ACS behandling, diagnos subendokardiell infarkt Åter en vecka senare Värre bröstsmärta och andfåddhet Spiral CT - Massiv central lungembolisering bilat

15 Svårigheter med Troponin Kranskärlsjukdom Stroke Lungemboli Njursvikt Ischemi Sympathetic overdrive Sviktande Högerkammare Myocardial Damage (cardiac myocyte necrosis) Troponin Stegring (sensitivity 94%, specificity 100%)

16 Frågor som studien skulle besvara: 1. Hur stor del av de patienter som besöker Medicinakuten genomgår rutinmässig troponinprovtagning vid ankomst? 2. Hur stor andel av patientgruppen som har ett troponin T över beslutgränsen för en hjärtinfarkt (> 13ng/mL) får akut hjärtinfarkt som huvuddiagnos vid utskrivning? 3. Vilka andra diagnoser utgör resterande del av de positiva troponinanalyserna?

17 Studie design och metod Retrospektiv observationsstudie 500 konsekutiva patienter som besökte CSK Medicinakuten mellan 1mars- 10mars 2011 Data från Akutens pappersjournal och Cosmic Avidentifierade resultat Studie variabler: Troponin taget/ej taget Huvudsymtom vid troponintagning Akut handläggning (inlagd eller hem) Huvuddiagnos vid hemgång

18 Studie variabler Troponin vid ankomst Ja Nej Huvudsymtom vid ankomst (Cosmic sökord kontaktorsak ) Handläggning på Akuten Hem Inlagd som infarkt obs Inlagd ej som infarkt obs Huvuddiagnos vid hemgång

19 Provtagnings rutiner i Medicinakuten CSK Infarktrutin prover: Strokerutin prover: Blodstatus (Hb, LPK, TPK, MCV) El-status (Krea, Na, K) CRP PK, APTT Glukos Blodstatus (Hb, LPK, TPK) El-status (Krea, Na, K) CRP PK, APTT Glukos hstroponint hstroponint

20 Resultat Troponin provtagning vid ankomst till Akuten, CSK Antal patienter Trop ej taget Trop taget mars - 9 mars 2011 Demografi: N=500 män: 211 kvinnor: 289 ålder: 18-97år medelålder: 61år TroponinT prov analyserades i 256 av 500 patienter (51%)

21 Resultat Huvudsymtom bland patienterna där hstroponint togs vid ankomst till Akuten (n=256) Övrig (feber, annansmärta, sjukdomskänsla) 9% Syncope/yrsel/okontakbar 11% Bröstsmärta 38% Neurologisk bortfall/förrvirring 17% Hjärtklappning 12% Andningssvårigheter 13%

22 Resultat Distribution av det första hstroponint svaret (N=256) Hemolys 8% Trop <5 38% Trop >13 36% Trop % Av 20 prover som var hemolyserade togs bara 8 om

23 Resultat Distribution av det första hstroponint provsvaret (N=236) Antal patienter < 5 5 < < < < < < < 200 > 200 Troponin värde ng/l 93 av 236 (39%) hstroponint värden låg över beslutgränsen (>13ng/L) 47 av 236 (20%) hs TroponinT värden låg i gränsområdet (5-13ng/L)

24 Resultat 93 av 236 (39%) hstroponint värden låg över beslutgränsen (>13ng/L) Distribution av det första hstroponint provsvaret (N=236) Antal patienter < 5 5 < < < < < < < 200 > 200 Troponin värde ng/l Har alla de 93 drabbats av en hjärtinfarkt?

25 Resultat Huvudsymtom vid ankomst där hstroponint togs (N=256) Övrig (feber, annansmärta, sjukdomskänsla) 9% Syncope/yrsel/okontakbar 11% Bröstsmärta 38% Neurologisk bortfall/förrvirring 17% Hjärtklappning 12% Andningssvårigheter 13% Strokerutin gruppen exkluderas från vidare analys

26 Resultat Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs på Akutmottagningen (N=213) Antal patienter Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs') Inlagd, övrig indikation Hem Avvik Trop <5 Trop 5-13 Trop >13 21% av patienter där första hstroponint låg under beslutgränsen bedömdes kliniskt som misstänkt hjärtinfarkt. Däremot bedömdes betydligt fler (49%) i gruppen där troponin låg över beslutgränsen som misstänkt hjärtinfarkt (P<0.001).

27 Resultat Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs på Akutmottagningen (N=213) Antal patienter Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs') Inlagd, övrig indikation Hem Avvik Trop <5 Trop 5-13 Trop >13 21% av patienter där första hstroponint låg under beslutgränsen bedömdes kliniskt som misstänkt hjärtinfarkt. Däremot bedömdes betydligt fler (49%) i gruppen där troponin låg över beslutgränsen som misstänkt hjärtinfarkt (P<0.001). Men, skulle läkaren ha bedömt likadant oavsett av troponin värdet?

28 Resultat Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs i Akutmottagningen (N=213) Antal patienter Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs') Inlagd, övrig indikation Hem Avvik 0 Trop <5 Trop 5-13 Trop >13 Av 213 patienter där hstroponint provet togs vid ankomst, bedömdes bara 62 (30%) som misstänkt hjärtinfarkt efter en läkarbedömning

29 Resultat Huvuddiagnos vid utskrivning bland patienter inlagd för misstänkt hjärtinfarkt (N=62) Trop <5 Trop 5-13 Trop >13 Antal patienter Akut hjärtinfarkt (I210, I211, I214) Annan kardiologiska diagnos (hjärtsvikt, förmaksflimmer, angina) Annan patologiska diagnos (luftvägsinfektioner, KOL, annat) Symtom diagnos (inga patologiska fynd) (bröstsmärta UNS, hjärtklappning, yrsel) 8 av 62 (13%) patienter inlagda för misstänkt hjärtinfarkt diagnostiserades med akut hjärtinfarkt vid utskrivning. Alla dessa patienter hade första hstroponint värdet över beslutgränsen dvs 13ng/L. Inga patienter där första hstroponint värdet låg under 13ng/L hade en hjärtinfarkt ( negative predictive value således 100%).

30 Resultat Patienter inlagda för misstänkt hjärtinfarkt (n=62) (Det första hstroponint värdet) Trop <13 Trop >13 summa Hjärtinfarkt Ej hjärtinfarkt summa Positive predictive value: 22% Negative predictive value: 100% Sensitivitet: 100% Specificitet: 54%

31 Resultat Positive Predicitve Value av det första hstroponint förbättras med klinisk patient urval efter läkarbedömning (hstroponin > 13ng/L) PPV = 8/75 = 11% 60 Antal patienter PPV = 8/37 = 22% Hjärtinfarkt Ej hjärtinfarkt Innan läkarbedömning Efter läkarbedömning

32 Resultat Är beslutgränsen för låg? Värdet av det första hstroponint provet i patienter som har genomgått en akut hjärtinfarkt (N=8) Antal patienter 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 < 5 5 < < < < 70 > 70 hstroponint ng/l

33 Resultat Diagnos vid hemgång bland patienter där hstroponint togs vid ankomst (N=236) Antal patienter Trop > 13 Trop 13 0 Akut hjärtinfarkt Stroke/TIA Annan kardiologisk diagnos Annan neurologisk diagnos Luftvägsinfektion/KOL Annan diagnos Symtom diagnos Okänd/saknas Annan kardiologisk diagnos (antal pat): arytmi(25), hjärtsvikt(16), angina, ischemi, hypertoni, perikardit, hypotoni, lungemboli Annan neurologisk diagnos: Epilepsi, Bells Palsy, Parkinsons, hemianopsi Buk patologi: Dyspepsi, gastrit, pankreatit Annan diagnos: Virus infektion(3), UVI(2), fotsår, hyponatremi, pleurit Symtom diagnos: Bröstsmärta(54), hjärtklappning(9), dyspné(6), frånvaro attack

34 Resultat Är typen av diagnos korrelerad till hstroponint värdet? Antal patienter % 79% Patologisk diagnos Symtom diagnos Trop 13 Trop >13 Betydligt fler patienter där första troponin värdet var > 13ng/L fick en patologisk diagnos än patienter där första troponin värdet var 13ng/L. (79% jmf 38%, p<0.001)

35 Resultat - Sammanfattning Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).

36 Resultat - Sammanfattning Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500). 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning på Akuten.

37 Resultat - Sammanfattning Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500). 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten. 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning.

38 Resultat - Sammanfattning Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500). 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten. 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning. I denna studie, har första hstroponint ett - Negative predictive value av 100% Inga patienter där första hstroponint värdet var mindre en 13ng/L hade en hjärtinfarkt. - Positive predictive value av 11%(8/75), som stiger till 22% (8/37) efter en klinisk läkarbedömning. Bara en minoritet av patienter där första hstroponint värdet var över 13ng/L hade en hjärtinfarkt.

39 Resultat - Sammanfattning Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500). 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten. 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning. I denna studie, har första hstroponint ett - Negative predictive value av 100% (8/75) Alla patienter som fick en hjärtinfarkt hade ett hstroponint värde över 13ng/L redan på Akutmottagningen. - Positive predictive value av 11%, som stiger till 22% (8/37) efter en klinisk läkarebedömning. Inte alla patienter där första hstroponint värdet var över 13ng/L hade en hjärtinfarkt. Ett positivt hstroponint prov är associerat med en patologisk diagnos.

40 Diskussion Borde troponin tas bara efter en granskning av patientens symtom och EKG av en läkare? - förbättrat positive predictive value, mer vägledande provsvar - varje hstroponint prov kostar 123 SEK Roll för Early Rule-Out - Than et al (prospektiv multicentre, n=3582, accelerated diagnostic protocol med point-of-care hstroponint provtagning 2 timmar efter ankomst - sensitivitet 99%, specificitet 11%) Troponin stegring i icke-hjärtinfarkt patienter (till ex stroke) av prognostisk betydelse - när ska provet tas? efter diagnosen är bekräftad? - hur påverkas handläggningen?

41 Referenser ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation, European Society of Cardiology Nya diagnoskriterier AMI RIKS-HIA Hoiseth et al (2011) Elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with increased mortality after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2011;66: Januzzi et al (2010) High-Sensitivity Troponin T Concentrations in Acute Chest Pain Patients Evaluated With Cardiac Computed Tomography Circulation. 2010;121: Keller et al (2009) Sensitive Troponin I Assay in Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction NEJM 2009; 361: Kelley et al (2009) Increases of Cardiac Troponin in Conditions other than Acute Coronary Syndrome and Heart Failure Clinical Chemistry 2009;55: Reichlin et al (2009) Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays NEJM 2009; 361: Than et al (2011) A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a propsective observational validation study Lancet 2011; 377: Online chi-square caclulator:

42 Tack! Johan Lugnegård, överläkare och verksamhetschef, hjärt och akutmedicinkliniken, CSK Johan Jendle, docent överläkare, endokrinologi, CSK Fredrik Lundin, statistiker, Centrum för Klinisk Forskning, Landstinget i Värmland Kerstin Rosenberg, laboratoriemedicin, klinisk kemi, CSK Monika Vikner, laboratoriemedicin, klinisk kemi, CSK Monica Bergkvist Andersson, verksamhetschef, akutmottagningen, CSK Berit Hassel, verksamhetschef, medicinkliniken, CSK