KEMI-NYTT. Nummer 1,

Transkript

1 , KEMI-NYTT Nummer 1, Kund&PNA teamet, patientnära analyserande NGAL, Ny markör för bl.a. infektion och njurskada Ändring av normalvärdesgräns för Troponin T Venös blodgas Viktigt att ange rätt provtagningsdatum och provtagningstid Åtgärder vid identitetsförväxlingar (Utgått) Kund&PNA-teamet, patientnära analyserande Det är väl känt att patientnära analyserande (PNA) sker i allt större omfattning. Ur patientsäkerhets- och kvalitetssynpunkt finns krav och starka önskemål om att svar från analyser utförda på avdelningen, automatiskt ska komma in i Centralregistret (CR). Snart finns denna möjlighet. För att svaren automatiskt skall komma in i CR krävs att analyser utförda patientnära håller motsvarande analyskvalitet som analyser utförda på laboratorier. Kvalitet säkerställs genom att analysresultat från onlineanslutna PNA-instrument regelbundet kommer att kontrolleras och jämföras mot analysinstrument på laboratoriet, samt att den som utför analyserna har adekvat utbildning för detta. Målet är att alla svar från det patientnära analyserandet skall ha en analytisk kvalitet som alla kan lita på, med full dokumenterad spårbarhet vilket innebär att patientsäkerhet garanteras även för PNA. Laboratoriemedicins grundutbildning i preanalys (som påbörjades hösten 2011 inom SU) samt primärvårdens återkommande studiedagar kommer att fortsätta. Klinisk kemi vid har nu, i likhet med flera andra sjukhuslaboratorier i landet bildat ett Kund&PNA-team. Teamet kommer att arbeta mot alla verksamheter om så önskas och vara behjälpliga i att utbilda personal i preanalys och korrekt användning av PNA-instrument. Kund&PNA-teamet kommer att ta ansvar för de olika IT-system som finns som stöd för kvalitetssäker analys av patientnära prover. Inom VG-regionen pågår just nu en upphandling av blodgasinstrument. Vid kommande utbyte är vår förhoppning att vi i samband med utbyte skall kunna erbjuda utbildning i preanalys, analys och handhavande av instrument. Det kommer att finnas möjlighet att data-ansluta blodgasinstrument och senare även andra PNA-instrument. Kontakt med Kund&PNA-teamet sker på: pna.su@vgregion.se Anders Lindahl, verksamhetschef

2 NGAL Ny markör för bl.a. infektion och njurskada Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) är ett litet protein (25 kda, 178 aminosyror), som förekommer i aktiverade neutrofila granulocyter, lägre nivåer finns också i andra vävnader inklusive njure, prostata och epitel i matsmältnings- och luftvägar. NGAL uppfattas ha en antibakteriell roll. Genom att binda enterobaktin och andra sideroforer berövas mikroorganismerna tillgången på Fe3+ (en viktig nutritionsfaktor), dessutom synes NGAL-sideroforer skydda njuren från ischemisk skada. Cellernas NGAL-syntes kan öka vid inflammation så som infektion, framförallt vid bakteriell infektion, vid ischemi, vissa tumörer, samt vid tillbakabildning av vävnad. De ökade plasmakoncentrationerna korrelerar dock dåligt med neutrofilantalet i blod tydande på att inte enbart granulocyter frisätter NGAL, vid olika grader av inflammation/infektion. NGAL har visats vara kraftigt uttryckt i inflammerat colonepitel och adenom, samt i bröstcancer (adenocarcinom) och urotelialcancer. Då NGAL är en liten molekyl resistent mot degradering, utsöndras den med urinen (i fri form eller i komplex med Matrix Metalloproteinase-9). Oavsett orsak korrelerar ökade plasmanivåer med ökade urinnivåer. Ökningen i urinen blir mer påtaglig när njurtubuli (eller urotelialkarcinom) frisätter NGAL direkt i urinen. Ett flertal njurrubbningar har visats kunna ge förhöjda plasmaoch urinnivåer, t.ex. ischemi/reperfusionsskada, vid systemisk vaskulit, efter tillförsel av nefrotoxiska medel och vid etablerad njursvikt. Särskilt höga koncentrationer i urin kan ses vid ischemisk njurskada som är tillräckligt kraftig för att resultera i akut njursvikt, akut tubulisvikt eller akut tubulointerstitiell nefropati. Metodvalidering pågår för att mäta NGAL också i urin. Du hittar även P-NGAL i LabBest För beställning via journalprogram anges P-NGAL Kontaktpersoner Lillemor Mattsson Hultén, docent tfn , e-post: lillemor.mattsson@wlab.gu.se Helene Kjellman, sektionsledare tfn , e-post: helene.kjellman@vgregion.se Göran Oleröd, enhetsöverläkare tfn , e-post: goran.olerod@vgregion.se Lillemor Mattsson Hultén, Helene Kjellman Göran Oleröd, Referenser Ref: NGAL: a marker molecule for the distressed kidney? L.O. Uttenthal, Renal Disease, Provinformation Remiss: provtagningsetikett Provtagning : K 2 -EDTA plasma. Provet centrifugeras i 10 min. Plasman avskiljes, hållbart i rumstemperatur i 24 h. Fryses inom 3 dygn. Sid 2

3 Ändring av normalvärdesgräns för Troponin T Den 30 januari 2012 ändrade Klinisk Kemi och Kardiologen normalvärdesgränsen för hjärtskademarkören Troponin T till <14 ng/l på hela SU, för att harmonisera denna gräns med nationella och internationella riktlinjer. Vårdprogram kopplat till den nya gränsen finns tillgängligt på Sammanfattning Troponin T (TnT) är ett hjärtmuskelspecifikt protein vars frisättning till blodbanan ökar vid alla former av hjärtmuskelskada. TnT analyseras vid misstanke på akut koronart syndrom där EKG inte är konklusivt. I dessa fall kan hjärtinfarkt och akut hjärtmuskelskada uteslutas om TnT värdet förblir under 14 ng/l efter 6 timmars övervakning. Däremot är ett TnT värde över 14 ng/l inte liktydigt med akut hjärtskada eller hjärtinfarkt utan måste värderas utifrån övriga kliniska fynd. En TnT-förändring över normalgränsen (>60% förändring) stärker misstanken om akut hjärtskada, men avsaknad av förändring utesluter inte akut hjärtskada eftersom många med hjärtinfarkt har <20% förändring under 6 timmars övervakning. Troponin T nivåer Om EKG inte är konklusivt baseras hjärtinfarkts-diagnosen (Non-STEMI) ofta på en dynamisk TnT-stegring över den 99:e percentilen (1). Den 99:e TnT percentilenen är den TnT koncentration som 99 % av en frisk population ligger under (1). En dominerande anledning till att internationella kardiologsamfund valt den 99:e TnT percentilen som handlingsgräns är dess förmåga att på 3-6 timmar utesluta akut myokardskada (14) samt hitta patienter med dålig prognos. Den 99:e TnT percentilen ger dock dålig diagnostisk precision. Bland patienter med bröstsmärta och TnT över den 99:e percentilen har enbart 50% hjärtinfarkt (2). Vid den tidigare handlingsgränsen på 40 ng/l hade cirka 85% av patienter med bröstsmärta hjärtinfarkt (2). Den 99:e TnT-percentilen har i flera studier fastställts till ng/l bland yngre (Tabell 1). Den 99:e TnTpercentilen är dock kraftigt åldersberoende framförallt bland akutpatienter över 65 år där cirka 1/3 har TnT >14 ng/l TNTHS (Tabell 1) (5,6). En majoritet av akutpatienter under 65 år med ökat TnT har lätt identifierbar orsak till denna ökning (Tabell 2) (5). Det omvända gäller för akutpatienter över 65 år, där den absoluta majoriteten av TnT-förhöjningar inte kan förklaras med undersökningar tillgängliga för akutläkaren (5). Ett ospecifikt förhöjt TnT är prognostiskt ogynnsamt oavsett underliggande orsak och förknippat med en klart ökad dödlighet i grupper med TnT-värden >14 ng/l (7,8). Hur dessa patienter skall handläggas är dock ännu oklart eftersom koppling till framtida hjärtinfarkt saknas (13) eller är svag (7). Däremot visar flera studier att TnT-koncentration <14 ng/l efter 6 timmars övervakning utesluter akut myokardskada och hjärtinfarkt (5,6,9,10). Dessa patienter har även en god prognos (7,8). Troponin T-förändring Bland äldre patienter samt vid tillstånd som listats i Tabell 2 är det vanligt med ospecifika TnT-ökningar. Vid TnT-ökning och ringa misstanke om hjärtinfarkt utvärderas ofta TnTförändring under övervakning. Avsaknad av TnT förändring kan dock inte helt utesluta hjärtinfarkt av flera anledningar: 1. TnT-förändring kan vara långsam om den akuta myokardskadan är äldre än 24 timmar. Sid 3

4 2. Cirka 30 % av patienter med Non-STEMI har mindre än 20 % TnT-förändring under 6 timmars övervakning (SU ). Detta gäller även om symtomen varat mindre än 12 timmar. Liknande fynd har nyligen publicerats (9,10). 3. Övre normalgränsen (97.5:e percentilen) för TnT-förändring är 60 % bland patienter utan hjärtinfarkt på kardiolog avdelning (5). Liknande TnT förändringar återfinns bland friska (11,12). 4. Flera vanliga tillstånd ger dynamiska TnT stegringar (Tabell 2) vilket ytterligare grumlar bilden. Det finns således ett betydande överlapp i TnT förändring mellan patienter med hjärtinfarkt under utveckling och övriga patienter Trots att TnT-dynamik används i den kliniska bedömningen finns det ännu få vetenskapliga utvärderingar av vilka nivåer som bör användas och TnT-förändringens förmåga att bidra till korrekt diagnos. I en nyligen publicerad studie undersöktes olika brytpunkter i TnT förändring avseende förmåga att identifiera Non-STEMI. En TnT-förändring >40% under 6 timmars övervakning gav maximal separation mellan Non-STEMI och ospecifika TnT-ökningar (2). Cirka 42 % av alla patienter med Non-STEMI hade dock <40% TnT-förändring (2). Då första TnT-värdet var >14 ng/l gav relativ förändring >40% ungefär lika bra separation som absolut förändring >9ng/L. I en liknande studie gav absolut TnT-förändring >7 ng/l under 2 timmars övervakning maximal separation mellan hjärtinfarkt och ospecifika TnT-ökningar (3). TnT-förändring är därför en osäker markör på akut hjärtskada och det är ännu oklart vilken nivå av förändring som bör användas. Sannolikt måste ytterligare biomarkörer införlivas vid bedömning av oklara TnT-förhöjningar. Provtagningsanvisningar: se Analyslista på Kontaktpersoner och författare: Ola Hammarsten, enhetsöverläkare, docent , e-post ola.hammarsten@gu.se Per Johanson, överläkare, docent, Kardiologen, Referenser 1. Thygesen K, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007, Nov 27;116(22): Reichlin T, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med Aug 27;361(9): Saenger AK et al. Multicenter analytical evaluation of a high-sensitivity troponin T assay. Clin Chim Acta 2010;412: Collinson PO et al. Influence of population selection on the 99th percentile reference value for cardiac troponin assays. Clin Chem Jan;58(1): Hammarsten O et al. Troponin T Percentiles from a Random Population Sample, Emergency Room Patients and Patients with Myocardial Infarction. Clinical Chemistry 58: (2012) 6. Reiter M et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J Jun;32(11): Hochholzer W et al. Incremental value of highsensitivity cardiac troponin T for risk prediction in patients with suspected acute myocardial infarction. Clin Chem Sep;57(9): Aldous SJ et al. High sensitivity troponin outperforms contemporary assays in predicting major adverse cardiac events up to two years in patients with chest pain. Ann Clin Biochem May;48(Pt 3): Keller T et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction JAMA Dec 28;306(24): Mueller M et al. Absolute and relative kinetic changes of high-sensitivity cardiac troponin T in acute coronary syndrome and in patients with increased troponin in the absence of acute coronary syndrome Clin Chem Jan;58(1): Frankenstein L et al. Biological variation and reference change value of high-sensitivity troponin T in healthy individuals during short and intermediate follow-up periods Clin Chem Jul;57(7): Vasile VC et al. Biological and analytical variability of a novel high-sensitivity cardiac troponin T assay Clin Chem Jul;56(7): Omland T et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med Dec 24;361(26): Giannitsis E, et al. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac tr Sid 4

5 Venös blodgas Idag finns blodgassprutor av både ventilerande och aspirerande sort upphandlade via regionservice Vid provtagning av blodgas oavsett om det är en venös eller arteriell blodgas skall blodgasspruta användas. Sprutorna som är avsedda för arteriell provtagning d.v.s. ventilerande sprutor kan vara svåra att fylla vid venösprovtagning. Om sprutan inte är korrekt fylld kan inte analyssvar utlämnas. Aspirerande blodgasspruta utan kanyl 3mL artikelnummer Provinformation Vid provtagning för venös blodgas skall aspirerande spruta utan kanyl användas som gör att man kan aspirera venöst blod ur venflon/venkateter och korrekt fyllnad kan fås. Många av de venösa blodgaser som inkommer till laboratoriet för Klinisk kemi har idag fel beställningsetikett. Blodgaserna är tagna venöst men har en beställningsetikett för arteriell blodgas. Detta medför att det i patientens analyslista under resultat för arteriell blodgas kommer att ligga venösa analysresultat, vilket kan leda till felaktig tolkning av patientens analysresultat. : Maria Thornemo, specialistläkare Viktigt att ange rätt provtagningsdatum och provtagningstid Vi vill påminna om vikten av att ange rätt provtagningsdatum och klockslag för provtagningen. analyssvaret. För en analys som tas flera gånger per dag måste provtagningstiden anges för att Vi har noterat att klockslag för provtagningen svaret ska kunna härledas till rätt tidpunkt under saknas på många beställningar dagen. Om provet inte är korrekt märkt med provtagningsdatum och tidpunkt kan det få som följd: - Vissa prover behöver tas om hand eller analyseras inom en viss tid. Om tidsangivelse saknas kan det medföra osäkra svar eller att inga svar erhålls. Många analyter har olika referensintervall beroende på tidpunkten på dagen provet är taget. Felaktigt klockslag för provtagningen ger i sådana fall risk för felaktig tolkning av - Vid analys av läkemedelskoncentrationer är provtagningstidpunkten viktig för att kunna relatera läkemedelskoncentrationen till intag av läkemedel på korrekt sätt. - Om inte provtagningstid finns angivet kan diagramfunktionen i centralregistret (CR) inte användas. Maria Thornemo, specialistläkare Åtgärder vid identitetsförväxlingar Denna information har ersatts. Hänvisning till För vårdgivare Sid 5