Grundläggande tolkning av leverprover

Transkript

1 Grundläggande tolkning av leverprover Magdagen 5/5 Mathias Karlsson Laboratoriemedicin Värmland John Widström Gastroenterologiskt kunskapscentrum Karlstad

2 Frågor att besvara: Har patienten symtom eller tecken som kan kopplas till leverpåverkan? Har patienten en frisk lever från början? Vilken är utgångsnivån? Hur utvecklar sig leverproverna? Nivå? Vad är orsaken till leverpåverkan? Förändring?

3 Gruppering av prover Funktionsprover Parenkym Prover som signalerar pågående leverpåverkan Gallgångar Utredningsprover

4 Utredningssteg 1 Prover som signalerar pågående leverpåverkan Parenkym Gallvägar ALAT ALP ASAT

5 ALAT lätt förhöjt - ALP normalt. ALAT mer leverspecifik än ASAT. Har längre T1/2 inte hemolyskänslig. Svagheter med aminotransferaser Hög Biologisk variation Preanalys och analytisk variation Referensvärdena Icke leversjukdomar ger också ALAT förhöjning (leverpåverkan) IBD/RA (Inflammation) Tyreoidea sjukdomar (hyper och hypo) Rubbningar i Glukos/fettomsättning (inflammation) Celiaki (inflammation) Samtidig ALP-stegring = mer skyndsam och komplett utredning Skvallrar om fokala förändringar (stiger också vid gallvägsobstruktion, Hyperpara, skelettpåv) Isolerad ALP utan GGT= kommer inte från levern GGT alltid förhöjt om ALP från levern (finns på samma ställe)

6 Funktionsprover Albumin PK Avspeglar leverns funktionsförmåga både vid kronisk och akut leversjukdom

7 Funktionsprover Leverfunktion speglas av albumin och PK/INR. Albumin kräver 50% reduktion i leverfunkt. Albumin sjunker också vid Malnutrition Njur/GI läckage Inflammation!

8 Trauma Strålning Värme Kyla Tumörer Neuro-stress Parasiter Fettväv Tromboembolism Inflammation Svamp Virus Anoxi Bakterier Enzymer Immunkomplex Toxin

9 Bacteria (Endotoxin) Proinflammatory cytokines Monocyte IL-6 TNF-a IL-1b Endothelial Cells Bacteria (Endotoxin) Brain ICAM 1 ELAM IL-6 IL-6 IL-6 Adrenal + Kidney ACTH Liver Elastase Neutrophil Cortisol CRP+nedreglering av Alb/extravasal distr

10 PK-INR PK-INR Spontanstiger vid Faktor VII, X eller Protrombinbrist Minskad hepatocytmassa Även den sen markör= mkt skadad lever

11 Summering så långt ALAT mer leverspecifik men betyder inte automatisk leverskada Om isolerad ALAT stegring: Anamnes (alkohol, läkemedel) ta om leverstatus 6-8v Funktionsprover reagerar sent! Finns inflammation? (ett CRP sällan fel) ALP bör alltid följa med ett ALAT Samtidig ALP stegring = var mer på tå!

12 Alkohol Utredningsprover PEth Autoimmun hepatit/ Primär biliär cirros Elfores Glatt muskel antikroppar Mitokondrie antikroppar Infektion Hepatit serologi Hemokromatos Järnmättnad Ferritin ANA

13 Alkohol Utredningsprover PEth Autoimmun hepatit/ Primär biliär cirros Elfores Glatt muskel antikroppar Mitokondrie antikroppar Infektion Hepatit serologi Hemokromatos Järnmättnad Ferritin ANA

14 Plasmaproteiner (elfores) och Levern Alla proteiner utom immunglobuliner kommer från levern Elfores ger info om Inflammation (ja/nej) svårighetsgrad Leversjukdom: högt alfa1 normalt Oroso lågt Hapto Cirrosmönster Alfa-1-antitrypsin brist Immunglobulinsvar Om minskade proteinnivåer: riktigt sjuk lever (mycket sen minskning 80% av funktion krävs, ALAT då nästan utslaget )

15 Mycket information i ett litet streck med rätt anamnes Kronisk aktiv hepatit En klassisk leverlinje Diff diagnos, östrogeneffekt, inflammation, bindvävspåverkan, SLE, olika typer av leverpåv. Levercirros

16 Ig-pattern often seen together with certain diseases IgG IgA IgM 100 % = 10 g/l 2.0 g/l 1.0 g/l Hobbs 1971 Adv Clin Chem. 1971;14: Immunoglobulins in clinical chemistry.

17 PEth PEth, fosfatidyletanol, bildas i cellmembran om etanol finns senaste veckornas alkoholkonsumtion. <0,05 µmol/l talar för ingen eller låg sporadisk konsumtion. 0,05-0,30 µmol/l regelbunden måttlig konsumtion, men även enstaka mycket stora intag av alkohol >0,30 µmol/l Riskbruk av alkohol Högre sensitivitet än MCV, TG, GT, CDT, ASAT/ALAT kvot

18 Hemokromatos Prevalens 1/300, underdiagnostiserad Diagnos Järnmättnad (Fe/TIBC) högt (>45% ofta >70%) Ferritin (lager) >200 ug/l Inflammation igen

19 Har patienten symtom eller tecken som kan kopplas till leverpåverkan? Stor skillnad på patient där förhöjda levervärden upptäcks vid rutinkontroll eller om patienten kommer pga av allmänna sjukdomssymtom eller lokala symtom motsvarande lever/gallvägar.

20 Rutinkontroll: Om måttligt förhöjda ASAT/ALAT< 4 och/eller ALP< 2ggr övre normal gräns Komplettera med funktionsprover Om normala funktionsprover Genomgång av riskfaktorer som hereditet, alkohol, läkemedel och naturläkemedel Om inget sticker ut kontrollera om prover efter 3-4 veckor. Be patienten avstå från alkohol och sätt eventuellt ut läkemedel som kan misstänkas Om patologiska funktionsprover Inled utredning med kompletterande provtagning och radiologi Omtag av funktionsprover och leverstatus inom 1 vecka

21 Allmänna sjukdomssymtom eller lokala symtom motsvarande lever/gallvägar Om allmänna sjukdomssymtom och måttligt förhöjda ASAT/ALAT< 4 och/eller ALP< 2ggr övre normal gräns utan fokala symtom överväg andra sjukdomar som orsak exempelvis kraftig infektion eller hjärtsvikt. Om annan sjukdom, exspektans men omtag av prover inom 1 vecka. Om ingen annan förklaring komplettera med funktionsprover och utredningsprover. Utifrån grad av provstegring, allmänna eller lokala symtom överväg kontakt med gastrokonsult eller kirurgbakjour alternativt remiss till akuten. Ta hellre om prover för tidigt än för sent

22 Har patienten en frisk lever från början?

23 Vilken är utgångsnivån? Hur utvecklar sig leverproverna? 1 månad senare 46 timmar 28 timmar 0 timmar Oklar intoxikation hos patient med kronisk hepatit C och måttlig fibros Relativt låga nivåer paracetamol vid provtagning Ej acetylcysteinbehandling efter kontakt med giftinformationscentralen Akut leversvikt Levertransplantation

24 Vilken är utgångsnivån? Hur utvecklar sig leverproverna? 1 månad senare Akuten 1 månad med allmän sjukdomskänsla. Utredning utan klar genes (upptäckt hepatit C kronisk och ej orsak leverpåverkan). Exspektans och spontant normaliserade prover. Citalopram?

25 Vad är orsaken till leverpåverkan? Fortsättning följer

26 ALAT lätt förhöjt - ALP normalt. ALAT mer leverspecifik än ASAT. Har längre T1/2 inte hemolyskänslig. Finns en intra-individuell skillnad för nästan allt vi mäter Tog vi ALAT på alla inom LiV skulle ca 440 personer ha patologiska ALAT värden. 150 av dessa kommer ha normala värden om de tas igen inom 2v = Biologisk variation S-ALAT positivt korrelerat till BMI, ålder, P-Glukos och P-Kolesterol och gubbighet. Icke leversjukdomar som ger ALAT förhöjning (leverpåverkan) Inflammatorisk tarmsjukdom (Inflammation) Tyreoidea sjukdomar (hyper och hypo) Rubbningar i Glukos/fettomsättning Reumatologisk sjukdom (inflammation) Celiaki (inflammation) Samtidig ALP-stegring = mer skyndsam och komplett utredning Skvallrar om fokala förändringar (stiger också vid gallvägsobstruktion, Hyper para, skelettpåv GGT tillsammans med ALP: Isolerad ALP utan GGT= kommer inte från levern GGT alltid förhöjt om ALP från levern (finns på samma ställe)

27 Inflammation och levern Beskriv mekanismen bakom Leverns roll vid infl IL-6, hepcidin, CRP Varför sjunker Alb av infl? (IL-6 hämmar alb syntes och redistr Alb extravasalt)