Gastroutredning av vuxna

Transkript

1 Gastroutredning av vuxna Fortbildning för Allmänläkare Stefan Lindgren Professor, överläkare, SUS Lund/Malmö 2019

2 Gastroutredning av vuxna Kronisk diarré Buksmärtor Dyspepsi Förhöjda leverprover

3 ANAMNES!!

4 Kronisk diarré Lisa är 23 år gammal. Hon söker p g a diarré. Har haft problem av och till sedan tonåren men det senaste året mera uttalad diarré. Ofta kraftiga trängningar. Inga symtom nattetid Har ibland sett rött blod i samband med avföring. Ingen viktnedgång. Får mer symtom efter måltid, oberoende av vad hon äter. Har varit på en koloskopi som utföll normalt såväl makroskopiskt som mikroskopiskt. Rutinlaboratorieprover normala. Dock järnbrist. Feceskalprotektin 100

5 Kronisk diarré Debut? Varaktighet? Förlopp över tid varierande, progressivt? Alarmsymtom Läkemedel

6 Kronisk diarré. Vad behöver uteslutas? Vad innebär diarré? Alarmsymtom? Laktosintolerans? Celiaki? Inflammatorisk tarmsjukdom /Mikroskopisk kolit? IBS? Positiva kriterier!! (Hormonproducerande tumörer svåra symtom, progressiva) Läkemedel? C difficile Hur ser patientens sociala liv ut? Hur kan vi stödja och skapa trygghet?

7 Kronisk diarré Lisa är 23 år gammal. Hon söker p g a diarré. Har haft problem av och till sedan tonåren men det senaste året mera uttalad diarré. Ofta kraftiga trängningar. Inga symtom nattetid Har ibland sett rött blod i samband med avföring. Ingen viktnedgång. Får mer symtom efter måltid, oberoende av vad hon äter. Har varit på en koloskopi som utföll normalt såväl makroskopiskt som mikroskopiskt. Rutinlaboratorieprover normala. Dock järnbrist. Feceskalprotektin 100

8 Buksmärtor Lars är 45 år. Han har ända sedan i 20 års åldern haft återkommande svåra buksmärtor. Vissa veckor är närmast handikappande medan han i andra ibland månadslånga perioder kan vara väsentligen besvärsfri. Förvärras ofta i samband med måltider, däremot har han inte noterat någon koppling till specifika födoämnen. Han är extensivt utredd vid flera tillfällen tidigare utan patologiska fynd. Vill nu bli utredd igen. Det måste vara något fel! Har förväntningar på att träffa en specialist.

9 Tänkbara orsaker?

10 Kronisk, intermittent buksmärta IBS Kronisk pankreatit Gallsten Tidigare operationer? NSAID inducerade sår Tunntarmsjukdom (t ex Mb Crohn) (Gynekologisk förklaring) Esofagusgenes Tarmischemi (äldre personer)

11 Definition av IBS (ROM IV) Återkommande buksmärta under minst 1 dag per vecka under de senaste 3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karakteristika: Förändras vid tarmtömning Associeras med förändrad avföringsfrekvens Associeras med förändrad avföringskonsistens

12 Alarmsymtom Kort sjukdomsduration med ett progressivt kliniskt förlopp Debut efter 40-års åldern Avvikande laboratorieprover såsom hög CRP eller anemi Blödning Feber Nattlig eller ständig diarré Viktnedgång

13 Dyspepsi Organisk eller funktionell? Samtidig IBS? Samma bedömning av alarmsymtom som vid IBS Sväljningssvårigheter dysmotorik? eosinofil esofagit? Reflux? Gastroskopi med biopsier Esofagusmanometri 24h- ph mätning Filmning av sväljningsakten

14 Ulla, 37 år har varit på en hälsokontroll. Allt var bra men man noterade förhöjd leverprover. Ulla har aldrig hört talas om det tidigare. Hon mår helt bra. Använder inga läkemedel. Alkoholkonsumtion cirka 1 glas vin dagligen I status noteras inget anmärkningsvärt. Inga spiders. Lätt förstorad lever. Blodtryck 120/70. Vikt 72 kg, längd 170 Lab status : Bilirubin 12, ASAT 1.8, ALAT 2.0, GT 1,0, ALP 1.6, PK 1.1

15 Leversjukdom Akut Kronisk Acute on chronic

16 Diagnos av kronisk leversjukdom Förhöjda leverprover (80%) Fynd av leverstigmata (spiders, palmarerytem, gynekomasti) Ikterus Dekompensation (ödem, ascites, encefalopati, varixblödning, infektion) Allmänsymtom (smärta, kolangit, klåda, muskelvärk, ledvärk, trötthet, anorexi)

17

18

19 Klinisk bedömning av patient med misstänkt/känd kronisk leversjukdom Etiologi Prognos (cirrhos? portal ht?) Akut och långsiktig handläggning

20 Intraindividuell variation Omtest av accidentellt påvisade stegrade leverprover inom 3 veckor gav normalt utfall hos 30% av patienterna. (Lazo M, Ann Intern Med 2008)

21 Vilka sjukdomar finner man vid förhöjda levervärden. Parenkymatösa leversjukdomar Fokala förändrngar Gallvägsjukdomar Endast transaminaser och GGT Har oftast transaminaser samt ALP, GGT Har transaminaser samt ALP, GGT Fettlever; Alkoholindicerad Hemangiom 1 Choledochussten Övervikt Fokal nodulär hyperplasi Gallgångscancer Kronisk hepatit; Hepatitt C Hepatit B Adenom Pancreascancer Hemokromatos Hepatocellulär cancer Primär skleroserande cholangit α 1 antitrypsinbrist Metastaser Autoimmun hepatit Läkemedelsskador Transaminaser samt ALP och GGT Primär biliär cirrhos läkemedelsskador 1. Hemangiom har ej förhöjda leverprover alls utan upptäcks som bifynd vid ultraljud eller datortomografiundersökning.

22 Kronisk stegring av leverprover (>6 månader) Anamnes! Annan kronisk sjukdom? Leverprovernas profil Serologi avseende HBV och HCV Autoantikroppar (ANA, SMA, AMA) Plasmaproteinanalys Ferritin, transferrin mättnad Finns komponenter i det metabola syndromet? Läkemedel Alkohol (PEth)

23 Förhöjda leverprover Vid oväntat fynd hos i övrigt frisk individ. Överväg omkontroll om tre veckor I övrigt tag ställning direkt. Undvik fortsatta kontroller!

24 AMAMNES

25 Tonometri: Ett instrument som mäter densiteten i hud och underliggande vävnad. Visar på vävnadsfört Behandling Lymfterapi (KFÖ Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi) ökar återflödet av vätska från vävnaderna. Beha Djupandningsövningar: Andning som expanderar bröstkorgen gynnar genom sitt undertryck expansion Manuellt lymfdränage: En lymfflödesstimulerande massage ämnad att aktivera lymfsystemet. Denna m Fysisk aktivitet: Rörelseövningar påverkar lymfsystemets lymfangion att arbeta mer effektivt eftersom d Bandagering/kompression: För att konsolidera vätskeutträdet efter behandling samt för att öka magnitu Hudvård: I konceptet Lymfterapi ingår även hudvård. En vanlig komplikation vid lymfödem är Rosfeber Övriga behandlingsmetoder: Pneumatisk kompression: Kompressionspump med tillhörande manschetter att välja mellan beroende Laserbehandling: Mjukdelslaser med infrarött ljus (904 nm våglängd) används för att stimulera aktivitet Lymftejpning: Kinesiotejp en speciell vävtejp används för att stimulera lymfsystemet att öka lymftrans Coban 2 systemet: Ett nytt 2-lagers bandageringssystem med bandage som häftar ihop och bildar som Liposuction: När volymen av ett lymfödem överstiger 1 liter och det anses lämpligt ur övriga medicinska Egenbehandling: För bästa resultat, dvs minskat lidande för patienten samt minimal kostnad för sjukv För dig som patient Läs mer om Lymfödem. Lipolymfödem. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster) Uppdaterad: oktober 2018