Hur och när har HBV spridits?

Transkript

1 Hepatit B och C nytta av diagnostik Magnus Lindh Avd för infektionssjukdomar, Göteborgs universitet Akut Vid smitta i vuxen ålder /år i Sverige Injektionsmissbruk, sexuellt Sjuk 2-3 veckor, gulsot Sällan fulminant Hepatit B Kronisk Främst vid smitta vid födseln eller i tidig barndom 250 milj globalt 25,000 i Sverige, 1200/år >90% invandrare från endemiska områden Mycket olika smittsamhet Orsakar 75% av all levercancer Utbredning Hur gammalt är HBV? Hur och när har HBV spridits? Genotyper 1

2 Vaccin och behandling HBV Vaccin = HBsAg s.c. x 3- Direkt vid födseln Tillsammans med andra vaccin (generella programmet) Riskgrupper Behandling Interferoninjektion (1/v) Nukleosidanalog ( bromsmedicin) Syfte: förhindra skrumplever och levercancer Hepadnavirus 0 nm Membranhölje med HBsAg Capsid/core DNA Revers transkription pgrna dsdna Proteinsyntes Nukleosidanaloger (NA) mrna S core precore HBsAg HBeAg pgrna 2

3 Nukleosidanaloger (NA) Gynnsamt naturalförlopp Tolerans Immunaktivering Övervakning HBV-DNA mrna S core precore HBsAg HBeAg Leverinflammation Ogynnsamt naturalförlopp Tolerans Immunaktivering Övervakning HBV-DNA Leverinflammation Markörer Virologiska HBsAg, anti-hbs, anti-hbc, HBeAg, anti-hbe HBV-DNA, HBV-genotyp Biokemiska ALAT, ASAT PK-INR, trombocyter, albumin, bilirubin Patologiska PAD, histologisk score (inflammation/fibros) Histologi Virus skadar inte Barn har högaktiv infektion utan leverskada Immunsvaret skadar Infekterade celler dödas och ersätts Ärrbildning Diagnostikens syfte Påvisa aktuell HBV-infektion Påvisa immunitet Skilja akut och kronisk Vid akut: Fulminant? Utläkning? Vid kronisk: Prognos? Behandling? Följa behandlingssvar 3

4 Påvisa aktuell infektion HBsAg Anti-HBc IgG (utesluta ospecifik HBsAg) HBV-DNA (påvisar replikation) Anti-HBc IgM kan behövas vid akut hepatit Immunitet Efter genomgången infektion Anti-HBs och anti-hbc IgG Ibland bara anti-hbc IgG Efter vaccination Anti-HBs >10 IU/mL Identifiera akut hepatit B Anti-HBc IgM+ Nytillkommen HBsAg (eller HBV-DNA) Bedöma akut hepatit Risk för allvarligt förlopp? ALAT > µkat/l, PK-INR >1,3 Antiviral behandling Utläkning? HBsAg neg, anti-hbs pos (1, 3, 6 mån) Om HBsAg+ efter 6 mån = kronisk Bedöma kronisk hepatit B Upprepade blodprover HBeAg, anti-hbe HBV-DNA HBsAg-kvantifiering ALAT, PK, TPK, albumin Fibroscan Biopsi 1. Tolerans 2. e-positiv hepatit 3. e-negativ hepatit. Lågaktiv infektion Kvantifiering HBV-DNA Avspeglar replikationen Viktigaste markören för prognos och behandlingssvar HBsAg Delvis oberoende av replikationen Klinisk användning? Kliniskt stadium Behandlingssvar

5 Hur följer man effekten vid NA-beh? Provtagning var 3-6:e månad HBV-DNA, HBsAg, (HBeAg), ALAT Resistens YMDD YVDD Resistensmutationer Sammanfattning Många markörer men logiskt! Akut hepatit: anti-hbc IgM Kronisk hepatit: ta upprepade prover för att stadiebedöma HBeAg+: identifiera immunaktivering HBeAg : skilj aktiv och lågaktiv HBV-DNA i blodet >,3 log IU/mL påtaglig risk för cirros och levercancer < 3,3 log IU/mL minimal risk för cirros och levercancer Akut Sällsynt (subkliniskt) aldrig fulminant 30% läker ut Hepatit C Kronisk 70% 175 milj globalt 50,000 i Sverige >90% injektionsmissbrukare Risk för levercirros och levercancer Hepacivirus 0 nm Membranhölje med E1/E2 Capsid/core RNA HCV Anmälda fall per år Injektionsmissbruk Ca 50,000 i Sverige

6 Utbredning Hur och när har HCV spridits? Före 1900-talet Sexuellt Mor-barn? Under 1900-talet Sjukvård, blodproduker Injektionsmissbruk Genotyper Vaccin och behandling 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1b 2a, 2b, 2c, 3a 5a 1b, 3a 1b 2a 1b, 6 3b 1b, 3a Vaccin saknas Behandling Peg-interferon Ribavirin Proteashämmare Polymerashämmare Många i pipeline Markörer Virologiska Anti-HCV, immunoblot (RIBA, LIAHCV) HCV-antigen HCV-RNA, HCV-genotyp Biokemiska ALAT, ASAT PK-INR, trombocyter, albumin, bilirubin Patologiska PAD, histologisk score (inflammation/fibros) Humangenetisk: IL28B Diagnostikens syfte Påvisa aktuell HCV-infektion Skilja nyförvärvad från kronisk Vid kronisk: Prognos? Behandling? Följa behandlingssvar 6

7 Identifiera aktuell infektion HCV-RNA Kvantifiering HCV-antigen Enkelt (serologi) Mindre känsligt (kan vara falskt negativt) Ger inte kvantitativ info Identifiera nyförvärvad infektion IgM-test saknas Nytillkommen positiv reaktion för HCVantigen eller HCV-RNA Kan vara viktigt för att eventuellt ge tidig behandling Överväg kontakt med infektionsklinik Påvisa genomgången HCVinfektion Anti-HCV positivt (och immunoblot positiv) HCV-RNA ej påvisat HCV-antigen ej påvisat Behöver vanligen upprepas HCV-RNA kan vara tillfälligt negativt vid nyförvärvad infektion HCV-genotyp Genotyp 1-6 I Sverige 1: 5% 2: 15% 3: 35% : 5% Påverkar behandlingsmöjligheterna Genotypning bör göras direkt vid diagnos! Bedöma behandlingsindikation HCV-RNA-nivå HCV-genotyp Fibroscan Biopsi (inflammation, fibros) IL28B HCV-RNA vid behandling Genotyp 1 Trippelbeh (Peg-IFN + ribavirin + proteashämmare) 2 eller 8 veckor HCV-RNA vecka, 8, 12 Genotyp 2/3 Duplexbeh (Peg-IFN + ribavirin) 12 eller 2 veckor HCV-RNA vecka 1,, 12 7

8 SNP i humangenomet rs IL28B: kinetik vid peg-ifn/rbv Uppströms IL28B = IFN lambda 3 Spontanläkning CC 53% CT 30% TT 23% Behandling gt1 CC 78% CT 37% TT 25% Bättre behandlings-effekt hos östasiater, sämre hos afro-amerikaner HCV RNA (log IU/mL) Genotyp 1 Genotyp 2/3 TT CT CC Week HCV RNA (log IU/mL) TT CT CC Week Sammanfattning HCV Primärtest: Anti-HCV Tillägg av HCV-antigen eller HCV-RNA vid positiv anti-hcv HCV-RNA ger mervärde eftersom nivån har betydelse för behandlingssvaret Immunoblot för att identifiera genomgången infektion (om HCV-RNA är negativ) Dokumentera utläkt infektion med HCV-RNA x2 Vid diagnos: gör genotypning Inför behandling: IL28B kan vara vägledande 8