Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Anders Eilard, Överläkare, Läkare (aneil); Rune Wejstål, Universitetssjukhusö, Läkare (runwe) Godkänd av: Lars Magnus Andersson, Verksamhetschef, Verksamhet Infektion (laran14) Denna rutin gäller för: Verksamhet Infektion Denna rutin gäller för Infektion Ansvar Rune Wejstål, överläkare Arbetsbeskrivning Patienter som remitteras till Infektion Patienter med positivt HBsAg kallas för sjuksköterskebesök på Infektionsmottagningen. Skicka med Frågeformulär för hepatit B-bärare i kallelsen. Om patienten uteblir vid första kallelsen skickas ytterligare en kallelse. Vid fortsatt uteblivande återsänds remissen (med standardtext), till exempel: Patienten har uteblivit trots två kallelser och härmed återsänds remissen. Du måste själv ombesörja information till patienten och anmälan enligt smittskyddslagen. Informationsblad om hepatit B medsändes och kan lämnas till patienten. Patienter som kallas till Infektionsmottagningen för undersökning genomgår följande: 1. Sjuksköterskebesök för: provtagning enligt rutin ( nybesök hepatit B, se Hepatitprovtagning) frågeformulär kontrolleras och kompletteras vid behov av provtagande sjuksköterska informationsblad med förhållningsregler för hepatit B ges till patienten Fibroscanundersökning görs vid besöket eller bokas av sjuksköterska patienten bokas till läkarbesök 2. Läkarbesök för att: komplettera anamnes och tidigare sjukhistoria ge kompletterande information till patienten (prognos, livsstilsfaktorer, smittskyddslagen) försöka klargöra smittväg och datera infektionen värdera missbruk (alkohol, droger), aktuell alkoholöverkonsumtion bedöma status (inklusive leverstigmata) bedöma sjukdomsfas av hepatit B-infektionen. Se nedan. bedöma patientens fibrosstadium. Beställ Fibroscanundersökning om detta inte är genomfört redan. barn i årsåldern skall informeras tydligt om riskerna för sexuell smitta och hur man skyddar framtida partner. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 3. Kontaktspårning med provtagning för HBsAg, anti-hbc och anti-hbs av sexualpartner samt barn till smittade mödrar (om det inte redan gjorts vid patientens första provtagningsbesök). Sexualpartner och familjemedlemmar erbjuds kostnadsfri hepatit B-vaccination (faktureras SME). Vid akut hepatit B skall smittspårning göras. Detta kan delegeras till kurator. 4. Gör smittskyddsanmälan enligt SML. 5. Rekommendera vaccination mot hepatit A (om inte immun). 6. Fortsatt utredning och klassificering: EASL (The European Association for the Study of the Liver) har i sina senaste riktlinjer (2017) introducerat en ny nomenklatur för sjukdomens olika stadier. I detta dokument används genomgående den gamla nomenklaturen. Ny nomenklatur Gammal nomenklatur HBeAg-positive chronic infection Toleransfas HBeAg-positive chronic hepatitis HBeAg-positiv immunaktivering HBeAg-negative chronic hepatitis HBeAg-negativ immunreaktivering HBeAg-negative chronic infection Övervakningsfas HBsAg-negative phase Resolutionsfas Försök att klassificera vilken fas av sjukdomen patienten sannolikt befinner sig i. Vid nybesök kontrolleras blodprover igen efter 6 månader (B1-rutin + HBV-DNA) för att få en säkrare bedömning. Beställ Fibroscanundersökning om den inte är gjord inför nybesöket (se nedan). Toleransfas: HBeAg positivt, yngre patient, normala levervärden, högt HBV-DNA (> 7 log IU/mL) HBeAg-positiv immunaktivering: HBeAg positivt, förhöjt ALAT, medelhögt-högt HBV-DNA (ca 5-8 log IU/mL) HBeAg-negativ immunreaktivering: HBeAg negativt, förhöjt ALAT, lågtmedelhögt-högt HBV-DNA (ca 4-8 log IU/mL) Övervakningsfas: HBeAg negativt, upprepat normala ALAT, ganska lågt HBV-DNA (<4.3 log IU/mL = < IU/ml) o Patienter med HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (< IU/ml) och HBsAg < 1000 IU/ml upprepat, har mycket låg risk för reaktivering efter mer än 3 års uppföljning. Resolutionsfas: HBsAg negativt och normalt ALAT. Patienten har sannolikt ockult hepatit B (anti-hbs negativt eller positivt, HBV-DNA negativt eller mycket lågt i serum). OBS! Många patienter kan inte säkert klassificeras till en grupp och det skall påverka uppföljningsintervallet. För att kunna avgöra om patienten är i övervakningsfas krävs Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 ofta levervärden under en period över flera år, särskilt gäller detta för patienter med HBV-DNA i området IU/ml (3,3 4,3 log IU/ml). Patientens sjukdomsfas skall omvärderas efter varje ny provtagning. För provtagning, se rutin - Hepatitprovtagning. Vid förhöjda ALAT och låg sannolikhet för hepatit B som orsak måste man värdera/utreda: steatos (NAFLD/NASH), läkemedelsbiverkan, kosttillskott/örtpreparat, alkoholkonsumtion, hemokromatos, Wilsons sjukdom, autoimmun hepatit m.m. Leverbiopsi blir ofta aktuell. 7. Uppföljning: Toleransfas: Provtagning hepatit-b1 rutin 1-2 gånger/år (barn < 12 år 1 gång/år) med efterföljande brevsvar HBV-DNA och HBeAg vartannat år Läkarbesök vartannat år HBeAg-positiv immunaktivering: Provtagning hepatit-b1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar. HBV-DNA, HBeAg, anti-hbe 1 gång/år. Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och Fibroscanundersökning upprepas varje år. Läkarbesök och bedömning på hepatitrond vid >1 års immunaktivering. HBeAg-negativ immunaktivering: Provtagning hepatit-b1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar. HBV-DNA 1 gång/år. Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och Fibroscanundersökning upprepas varje år. Läkarbesök och bedömning på hepatitrond vid >1 års immunaktivering. Övervakningsfas: Provtagning hepatit-b1 rutin initialt 1 gång/år med efterföljande brevsvar. Provtagningen kan glesas ut vid långvarigt normala ALAT. Omväxlande HBV-DNA vartannat år och kvantitativt HBsAg vartannat år. Ordinerande läkare ansvarar för rätt beställning till nästkommande provtagning. Läkarbesök vid behov. Hos patienter med upprepade HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (2 000 IU/ml) och HBsAg < 1000 IU/ml kan provtagningen glesas ut till vart tredje år. I så fall tas HBV-DNA och kvantitativt HBsAg vid varje tillfälle. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 Resolutionsfas: Provtagning HBsAg och anti-hbs 1 gång/år med efterföljande brevsvar. Patienten behöver inte följa förhållningsreglerna längre när HBsAg är negativt. Uppföljningen avslutas när anti-hbs blivit positivt och HBV-DNA negativt. Levercirros: Om patienten inte redan står på behandling, anmäl till hepatitrond! Provtagning hepatit-b2 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar. Ultraljud 2 gånger/år för HCC-övervakning (hepatocellulär cancer). Anmäl patienten för automatisk uppföljning se rutin HCC-surveillance vid kronisk hepatit Gastroskopi för bedömning av esofagusvaricer (avstå om fibroscan < 20 kpa och TPK > 150). Upprepas därefter i enlighet med rekommendation från endoskopisten. I princip alla patienter står på behandling och följer då provtagning enligt rutin - Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel HCC-screening: För personer med ursprung från Afrika söder om Sahara eller med Östasiatiskt ursprung och ålder över 50 år för kvinnor/40 år för män kan HCC-screening i utvalda fall övervägas även om cirros inte föreligger. Detta gäller t.ex. vid familjeanamnes på HCC, diabetes mellitus, fetma eller alkoholöverkonsumtion. Diskutera på hepatitrond innan HCC-screening påbörjas för ovanstående patienter. Patienter i stabil övervakningsfas övervakas dock sällan för HCC. Behandling: Om behandling övervägs, eller andra frågor uppstår, skall patienten anmälas till hepatitrond för gemensam diskussion (blankett finns i arkivet). Se även rutin Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel. Fibroscan alternativt leverbiopsi (fibrosbedömning) Indikationer Fibrosbedömning bör göras på samtliga patienter med kronisk hepatit B, i första hand med Fibroscan. Om Fibroscanundersökning misslyckas (ofta på grund av obesitas) eller patientens leversjukdom är svårbedömd kan leverbiopsi utföras (efter diskussion på hepatitrond). Inför behandling är det ofta motiverat att genomföra leverbiopsi. Vid misstanke om autoimmun hepatit är leverbiopsi av värde. Kontraindikationer för leverbiopsi Blödningsrubbning Uttalat lungemfysem (kan utgöra risk för oavsiktlig lungpunktion) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Oförmåga att hålla andan i minst 5 sekunder eller att följa instruktioner Fibroscanbeställning dikteras vid besök eller annan patientkontakt och bokning sker via Administration. Biopsi görs rutinmässigt på Röntgen eller undantagsvis på dagvården, se rutindokument Leverbiopsi. ASA eller NSAID/motsvarande bör sättas ut en vecka innan ingreppet. Uppföljning och utvärdering Revision vartannat år. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)