RUTIN Läkemedelsbehandling vid tuberkulos

Transkript

1 Doknr. i Barium Kategori Giltigt fr.o.m. Version Infektion Utfärdad av: Elisabet Lönnermark, överläkare Godkänd av: Rune Wejstål, verksamhetschef Revisionsansvarig: Ann Paterson-Flisberg, verksamhetsassistent Denna rutin gäller för Infektionskliniken, Östra sjukhuset Ansvar Elisabet Lönnermark ansvarar för innehållet i rutindokumentet. Arbetsbeskrivning Rekommendationerna utgår från riktlinjerna i Socialstyrelsens Tuberkulos vägledning för sjukvårdspersonal. Smittskyddsanmälan med anmälan i SmiNet ska göras så fort läkemedelsbehandling sätts in, även om diagnosen inte är bekräftad och/eller odlingar ännu inte är klara. Tuberkulosläkemedel till vuxna Om resistensbestämning ännu inte är klar inleds behandlingen med rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och etambutol. Vid fynd av fullt känslig stam behöver etambutol inte sättas in alternativt sätts ut när resistensbesked anländer. Pyrazinamid ges i två månader och detsamma gäller etambutol om det inte redan satts ut. Läkemedel Vikt<40 kg Vikt kg Vikt kg Vikt kg (mg/kg kroppsvikt och (mg) (mg) (mg) dygn) Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid Amikacin (av 5)

2 Överväg koncentrationsbestämning av rifampicin vid vikt > 90 kg, recidiv, misstänkt terapisvikt, multiresistent tuberkulos, samt vid andra samtidiga sjukdomar som cystisk fibros, diabetes mellitus och HIV-infektion. Pyridoxin 40 mg ska alltid ges vid behandling med isoniazid. D-vitamin kan ges vid D-vitaminbrist. Stärkt indikation föreligger vid multiresistent tuberkulos, HIV, svår värk samt ALP-stegring. Studier av effekten av D-vitaminsubstitution vid tuberkulossjukdom pågår. En ofta rekommenderad dos är 1600 IE/dag. D-vitamindroppar (20 droppar dagligen alternativt 5 ml/vecka) kan köpas receptfritt, men också skrivas ut på recept. Det finns även D-vitamintabletter. Vid samtidig hypokalcemi kan t ex Kalcipos D forte 1 x 2 användas. Det kan vara lämpligt att avvakta med insättning av D-vitamin till en tid efter behandlingsstart, när man märker att det fungerar med övrig medicinering. Länk från danska Sundhedssytrelsen med riktlinjer för D-vitamindos vid olika 25OHDnivårer: Behandlingstider vid behandling av fullt känslig stam Tuberkulos behandlas normalt i sex månader. Vid positiv sputumodling efter aders behandling förlängs behandlingen till 9 månader. CNS-tuberkulos behandlas i regel i 12 månader. Samråd med TB-ansvarig om det varit behandlingsuppehåll under den planerade behandlingstiden. Behandling vid graviditet Gravida kvinnor behandlas med samma läkemedel som icke-gravida. Kinoloner och amikacin skall undvikas. V g se för mer utförlig information. Sida 2 (av 5)

3 Behandling vid resistens Resistens mot Alternativ behandling Behandlingstid Isoniazid Rifampicin 1 1 Pyrazinamid Rifampicin Isoniazid 1 1 Pyrazinamid Fluorokinolon (om utbredd sjukdom) 1 Pyrazinamid Rifampicin 9 mån Isoniazid 9 mån Samråd med TB-ansvarig vid multiresistens. Kontakt bör också tas av behandlande läkare med Jerker Jonsson, SMI, e-post: jerker.jonsson@smi.se Behandling vid CNS-tuberkulos Preparat Initialdos mg/kg kroppsvikt och dygn Maxdos Isoniazid mg x 1 Rifampicin mg x 1 Pyrazinamid mg x mg x 1 Amikacin mg x 1 Sida 3 (av 5)

4 Börja gärna med fem medel. Äldre har större risk för hörselbiverkningar, varför man där ev avstår från amikacin, men ger etambutol. Amikacindosen minskas efter två veckors daglig dosering till tre doser per vecka. Isoniaziddosen kan minskas till 300 mg till vuxna efter två månader. Kortikosteroider Ges vid CNS-tuberkulos och perikardit. Socialstyrelsen rekommenderar betameson 6mg x 2 iv i 3 veckor och därefter nedtrappande dos i 3 veckor vid CNS-tuberkulos, men ofta går det bra med peroral behandling redan från början. Interaktioner - Rifampicin inducerar den mikrosomala oxidationen av glukokortikoider. Steroiddosen bör därför fördubblas vid behandling med rifampicin för bibehållen kortisoneffekt (den ovan nämnda dosen (6mg x 2) vid CNS-tuberkulos gäller vid behandling med rifampicin). - P-piller är en osäker preventionsmetod under behandling med rifampicin, barriärskydd rekommenderas. - Ett tidsintervall på minst fyra timmar rekommenderas mellan isoniazid, etambutol och fluorokinoloner respektive antacida. - Koncentrationsbestämning av epilepsiläkemedel ska göras vid behandling med tuberkulosläkemedel. - Samtidig administrering av furosemid bör undvikas vid behandling med amikacin - I synnerhet rifampicin interagerar med en rad andra läkemedel, v g se FASS. Hepatotoxicitet Om ASAT/ALAT är förhöjt > 2ggr över normalvärde kontrolleras leverstatus inklusive bilirubin och ALP en gång per vecka. Vid värden > 5 ggr över normalvärde måste samtliga läkemedel sättas ut. Samråd med TB-ansvarig vid återinsättning. Kombinationsläkemedel Fördelar med kombinationsbehandling Färre tabletter Enklare att förklara Patienten tar alla eller inget läkemedel, vilket minskar risken för resistens Nackdelar med kombinationsbehandling Måste bytas ut vid biverkningar Går inte att minska illamående genom att ta tabletterna vid olika tidpunkter, vilket kan medföra risk för sämre följsamhet om man väljer att fortsätta kombinationsbehandlingen Blir tabletter över som måste slängas Ibland svårare att få exakt rätt dosering av de enskilda preparaten Sida 4 (av 5)

5 Uppföljning och utvärdering Revision vartannat år. Elisabet Lönnermark ansvarar för uppföljning och utvärdering. Kunskapsöversikt Tuberkulos Vägledning för vårdpersonal (Socialstyrelsen ) Granskare/Arbetsgrupp Leif Dotevall, bitr smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten i Göteborg Sida 5 (av 5)