Rekommendationer för profylax kring fall av invasiv meningokockinfektion. Post-expositionsprofylax med vaccin och antibiotika

Transkript

1 Rekommendationer för profylax kring fall av invasiv meningokockinfektion Post-expositionsprofylax med vaccin och antibiotika

2 Artikelnr Publicerad december

3 Förord Invasiv meningokockinfektion är i de flesta fall en allvarlig sjukdom och tillhör de anmälningspliktiga sjukdomarna. Sverige har för närvarande en förhållandevis låg incidens av meningokocksjukdom cirka 60 fall anmäls årligen i landet. Varje gång ett sjukdomsfall inträffar måste behandlande läkare, vid behov i samråd med lokalt ansvarig smittskyddsläkare, ta ställning till förebyggande åtgärder för personer i den sjukes närmaste omgivning. Med de här rekommendationerna om förebyggande åtgärder kring fall av invasiv meningokocksjukdom vänder sig Socialstyrelsen till berörda huvudmän, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal. Rekommendationerna ersätter Socialstyrelsens allmänna råd Förebyggande åtgärder kring fall av meningokocksjukdom (SOSFS 1993:10). Rekommendationen har utarbetats tillsammans med professor Per Olcén och docent Hans Fredlund, Universitetssjukhuset i Örebro. Även Martin Glimåker, Karolinska universitetssjukhuset i Solna, har bidragit med fakta. Anders Tegnell Enhetschef Smittskyddsenheten 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Inledning 7 Meningokocksjukdom 8 Bakterien 8 Epidemiologi 8 Vaccin 9 Förebyggande åtgärder vid fall av meningokocksjukdom Skärpt uppmärksamhet Antibiotikaprofylax Vaccination 11 Ytterligare upplysningar 11 Smittskyddslagen 11 Anmälan m.m. 11 Samhälleliga åtgärder 11 5

6 6

7 Inledning Meningokocker förekommer bland annat i svalget och de övre luftvägarna. Bärarfrekvensen bland svenskar är normalt under 10 procent. Smittspridningen sker huvudsakligen med sekret från svalg-luftvägar och förutsätter nära kontakt. Profylax mot meningokocksjukdom innefattar såväl pre- som post-expositionsprofylax. Pre-expositionsprofylax innebär att vaccination mot meningokocker ges i förebyggande syfte. I Sverige är sjukdomsincidensen låg och orsakas till övervägande del av stammar där vaccin inte finns tillgängligt. Därför har vi hittills inte infört meningokockvaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige. Pre-expositionsprofylax kan däremot bli aktuellt t.ex. vid resa till områden med hög(re) förekomst av invasiv meningokocksjukdom. Post-expositionsprofylax. I samband med kliniska fall av meningokocksjukdom vidtas förebyggande åtgärder för att skydda närkontakter, dvs. exponerade individer som kan ha utsatts för smitta. I första hand iakttas skärpt uppmärksamhet på eventuella symtom. Om närkontakt med den insjuknade har förekommit kan antibiotikaprofylax bli aktuellt. Om två eller fler personer har insjuknat kan vaccinationsprofylax av närkontakter övervägas, efter samråd med lokalt ansvarig smittskyddsläkare. 7

8 Meningokocksjukdom Bakterien Meningokocker (Neisseria meningitidis) är Gram-negativa diplokocker. Det finns drygt 10 olika serogrupper, varav A, B och C är de vanligaste sjukdomsalstrarna. Grupp Y och W-l35 kan också ge upphov till sjukdom, medan övriga grupper sällan gör det. På grundval av olikheter i yttermembranproteiner kan meningokocker indelas i mer än 15 typer och 100 subtyper. Meningokocker är i regel fullt känsliga för en lång rad antibiotika (cefalosporiner, kloramfenikol, rifampicin och kinolonderivat). För penicilliner ses nu en långsam utveckling mot mindre känslighet. Epidemiologi Människan är den enda värden för meningokocker och bakterierna förekommer bland annat i svalget och de övre luftvägarna. Bärarfrekvensen bland svenskar är normalt under 10 procent, men i omgivningen kring ett inträffat sjukdomsfall är frekvensen bärare ofta högre. Bärarskapets längd varierar från ett par till flera månader. Smittspridningen sker huvudsakligen med sekret från svalg-luftvägar och förutsätter nära kontakt. Risken att sjukvårdspersonal ska bli smittad vid vård av en meningokocksjuk patient är mycket liten och torde upphöra så snart antibiotikabehandling har verkat något dygn. Hos de flesta personer (mer än 98 procent) som blir koloniserade med potentiellt invasiva meningokocker utvecklas ingen sjukdom, men däremot immunitet. En naturlig immunitet byggs troligen upp också av kontakt med icke invasiva Neisseria-arter eller andra bakterier med korsreagerande antigener. Det är därför de flesta fall av meningokocksjukdom är sporadiska och utan påvisbar smittkälla. Inkubationstiden kan vara kort; två till tre dygn. Någon övre gräns är inte känd. I Sverige har incidensen av meningokocksjukdom varit låg efter andra världskriget (mindre än 1 fall per l invånare och år sedan 1998). I våra grannländer har incidensen tidvis varit högre. Av de fall som inträffat de senaste åren i Sverige har meningokocker av grupp B orsakat mer än hälften av sjukdomsfallen och grupp C ungefär en fjärdedel. Meningokocker av grupp A har isolerats vid enstaka tillfällen. De som oftast drabbas är barn under fem år och tonåringar. Under vårvintern ses ofta ett något ökat antal fall. Ett par sekundärfall förekommer årligen i Sverige hos personer som tillhör samma hushåll som den smittade eller som har haft salivkontakt. Ökad risk föreligger också för andra grupper som äter och sover under samma tak eller har annan liknande närkontakt. Risken för sekundärfall är störst under 8

9 de första dagarna efter insjuknande, men en ökad risk kan kvarstå under cirka fyra veckor. Vid flera former av ärftlig komplementbrist är risken att insjukna i allvarlig meningokocksjukdom markant ökad. Vaccin För närvarande finns vaccin tillgängligt i Sverige mot grupp A, C, Y och W Det saknas alltså vaccin mot serogrupp B, som är den dominerande meningokocktypen i landet. Skyddseffekten av vaccination är god och uppnås sju till tio dagar efter en engångsinjektion. Immuniteten beräknas kvarstå upp till tre år med polysackaridvaccin och troligen längre med konjugatvaccin. För närvarande arbetar flera grupper med att utveckla vaccin som täcker också grupp B meningokocker. 9

10 Förebyggande åtgärder vid fall av meningokocksjukdom 1. Skärpt uppmärksamhet Skärpt uppmärksamhet ska alltid riktas mot symtom och tecken som kan tyda på begynnande meningokocksjukdom hos personer i den insjuknades omgivning. Sådana tidiga symtom kan vara bl.a. övre luftvägsbesvär, halsont, feber, influensaliknande symtom, huvudvärk, diarré och kräkningar ( maginfluensa ) eller utslag, speciellt med petekier. Det åligger den behandlande läkaren att informera närkontakterna så att misstänkta fall snabbt kan komma till undersökning, diagnostik och behandling. 2. Antibiotikaprofylax Målsättningen är att förhindra sjukdomsfall och smittspridning i den sjukes omgivning. Antibiotikaprofylax bör övervägas till medlemmarna i samma hushåll och salivkontakter. Profylax kan också övervägas vid sjukdomsfall inom andra grupper med ökad risk för sekundärfall. Exempel på sådana är barn i samma förskolegrupp, värnpliktiga på samma logement, ungdomar som delar sovrum på internat, läger och liknande. Även för personal med nära kontakt med barnen i t.ex. en förskolegrupp kan profylax övervägas. Däremot rekommenderas inte antibiotikaprofylax till klasskamrater i skolan vid enstaka sjukdomsfall, eller till sjukvårdspersonal, utom då mun mot mun-andning utförts. Om mer än ett fall av meningokocksjukdom inträffat i t.ex. en skola eller på en militärförläggning kan mer omfattande antibiotikaprofylax övervägas, efter kontakt med smittskyddsläkare eller infektionsspecialist. Eftersom riskerna för sekundärfall är störst i anslutning till primärfallets insjuknande är det viktigt att eventuell antibiotikaprofylax ges snarast, helst inom något dygn, dock senast inom två veckor, och om möjligt samtidigt till samtliga aktuella personer. Det innebär att svar inte ska inväntas på eventuell odling från närkontakter eftersom svalgodling med avseende på meningokocker saknar betydelse när det gäller att ta ställning till antibiotikaprofylax vid sporadiska fall. Sådan odling kan däremot vara av värde för att få en bild av den epidemiologiska situationen. Ciprofloxacin är för närvarande det antibiotikum som rekommenderas i första hand. En engångsdos avlägsnar effektivt meningokockerna från svalget och övre luftvägarna. Dosering till vuxna och barn över 20 kg: 500 mg x l x I. Barn under 20 kg: 250 mg eller 20 mg/kg x l x I. Ciprofloxacin bör inte ges till gravida kvinnor. Rifampicin kan användas vid överkänslighet mot ciprofloxacin. Resistensutveckling förekommer under behandling. De personer som behandlas bör uppmärksammas på att urin och andra kroppsvätskor kan rödfärgas. Kon- 10

11 taktlinser kan missfärgas och bör inte bäras under behandlingen. För ytterligare observanda i samband med rifampicinbehandling hänvisas till FASStexten. Dosering till äldre barn och vuxna: 600 mg x 2 x II. Barn l mån 12 år: 10 mg/kg x 2 x II. Barn yngre än en månad: 5 mg/kg x 2 x II. Rifampicin bör inte ges till gravida kvinnor. För gravida är förstahandsval av antibiotikaprofylax ceftriaxon 250 mg i engångsdos im eller iv. En alternativ profylaxmöjlighet till gravida är penicillin V, som dock inte avlägsnar meningokocker från svalget men som enligt norska erfarenheter kan förhindra invasiv sjukdom. Penicillin V till gravida ges i sådant fall i dosen 1 g x 3 i 7 l 0 dagar. 3. Vaccination Vaccination blir aktuell först när det i samma miljö eller grupp har inträffat två eller flera sjukdomsfall som orsakats av meningokocker av grupp A, C, Y eller W-135. Vaccination bör då erbjudas till närkontakter och personer i den grupp där sjukdomsfallen förekommit, t.ex. förskoleavdelning, skolklass, kompani eller lägerdeltagare. Vaccination bör påbörjas först efter samråd med smittskyddsläkare. Ytterligare upplysningar För ytterligare vägledning inför ställningstagande till antibiotikaprofylax, eventuell vaccination eller andra smittskyddsåtgärder vid meningokocksjukdom rekommenderas ansvarig läkare kontakta landstingets smittskyddsläkare eller infektionsklinik. Smittskyddslagen Anmälan m.m. Invasiv meningokockinfektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168) vilket bl.a. innebär att behandlande läkare omgående ska anmäla varje inträffat fall till smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. Anmälan bör inkludera en telefonkontakt med smittskyddsläkaren. Odlingsfynd av meningokocker hos personer utan invasiv sjukdom anmäls inte. Samhälleliga åtgärder Samhälleliga åtgärder av mer omfattande karaktär blir mycket sällan aktuella. Vid större utbrott kan åtgärder som att stänga förskolor, skolor, nöjeslokaler etc. övervägas. Sådana beslut fattas på initiativ av smittskyddsläkaren. 11