Virala hepatiter. Anders Lannergård, infektionskliniken, Akademiska

Transkript

1 Virala hepatiter Anders Lannergård, infektionskliniken, Akademiska

2 Vårdprogram för virushepatiter Syfte optimerad handläggning tydlig ansvarsfördelning beskriva vårdkedjan inblandade enheter involveras Vårdprogramgruppen för HCV Infektionskliniken, primärvården, beroendemottagningen, Uppsala kommuns Narkotikaenhet

3 KPMG konsult: social utsatta individer. Ca 250 med intravenöst Drogmissbruk.

4

5 Blod o sexuellt Hepatit A Epidemisk Hepatit B Virala hepatiter Hepatit E Hepatit D Hepatit C

6 Hepatit B Inkubationstid 2-6 mån Smitta Blod/sexuell Förlossning (vertikal smitta) Högviremisk mamma (HBeAg+) ca 90% risk smitta till barnet Lågviremisk (HBeAg-) ca 15% risk Sår, bett, tatuering

7 Blod och sexuell smitta

8 Hepatit B smittvägar Folkhälsoinstitutet 2014

9 Hepatit B smittvägar i Sverige fall 45% iv drog 22% Okänd 12% Sexuell 9% Mor/barn 6% Saknas uppg 4% Blodprodukt 2% Yrke/nosok fall 45% Sexuell 16% iv drog 16% Okänd 29% Offentlig uppdelning saknas Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen

10 Hepatit B 350 milj kroniska virusbärare Genotyp A-D

11 Hepatit B en kronisk sjukdom Ca 1500 anmälda nyupptäckta akuta och kroniska fall årligen. Statistiken ovan visar trender

12 Vaccination vid hepatit B Pre-exponeringsvaccination Riskgrupper Iv missbrukare Män som har sex med män Interner på fängelse Sexualpartner Familjemedlemmar Barn och vårdare i förskola (<6 år) Barn till föräldrar från länder med högre prevalens Sjukvårdspersonal Missbrukare Inom kriminalvård Kronisk HCV Immunsupprimerade Hemodialys Yrkesgrupper Hälso- och sjukvård Tandvård Omsorgsverksamhet Kriminalvård och polis Behandlingshem för missbrukare Vårdnadstagare Hemodialys Klienter inom omsorgsverksamhete n allmän barnvaccination har föreslagits regeringen

13 Postexpositions-behandling Immunglobulin Vaccin nyfödda barn till mammor med HBV stick/skärskada Annan akut smitta (t ex sexuell)

14 Vaccination vid hepatit B Vaccination högriskgrupper Partner Familjemedlemmar Sjukvårdspersonal Missbrukare Inom kriminalvård Kronisk HCV Immunsupprimerade Hemodialys allmän barnvaccination har föreslagits regeringen Postexpositionsbehandling Immunglobulin Vaccin nyfödda barn till mammor med HBV stick/skärskada Annan akut smitta (t ex sexuell)

15 Hepatit B kliniskt förloppf Akut serokonverterar till icke-smittsam och immun (HbsAg neg, anti-hbc pos) ca 95% vid vuxensmitta ca 5-10% vid neonatal smitta Kronisk består som aktiv hepatit vs inaktiv bärare HbsAg positiv alltid smittsamma, men varierande smittsamhet beroende på virusmängd i blodet

16 Hepatit B; akut serologiskt naturalförlopp rlopp till serokonversion och immun, icke-smittsam HbeAg HbsAg anti-hbc IgM anti-hbc IgG anti-hbs anti-hbe Smitta Ikterus Inkubationstiden 2-6 mån Serokonversion: anti-hbe+ HbeAganti-Hbc+ anti-hbs+/- HbsAg- Tid Lannergård

17 HbsAg positiv naturalförlopp vid kronisk hepatit B HbeAg+ HbeAg- HBV-DNA ALAT Immuntoleransfas Aktiveringsfas Immunövervakningsfas

18 HbsAg positiv kronisk hepatit B HbeAg+ HbeAg- HBV-DNA ALAT Immuntoleransfas Aktiveringsfas Immunövervakningsfas

19 HbsAg positiv kronisk hepatit B HbeAg+ HbeAg- HBV-DNA ALAT Immuntoleransfas Aktiveringsfas Immunövervakningsfas

20 HbsAg pos HbeAg pos Immuntoleransfas HBV-DNA >2x10 7 IU/mL Normala transaminaser (ALAT/ASAT) Leverbiopsi visar avsaknad av inflammation (hepatit) Fibroscan visar normalvärde Chen och Kao, Current hepatitis Reports, 2008, 7, 5-11

21 HbsAg positiv kronisk hepatit B HbeAg+ HbeAg- HBV-DNA PCR ALAT ALAT Immuntoleransfas Aktiveringsfas Immunövervakningsfas Anti-Hbe neg Anti-Hbe pos

22 HbsAg pos Kronisk aktiv hepatit (aktiveringsfas) Fluktuerande transaminaser >2år Leverbiopsi visar fibros och inflammation Virusmängden predikterar: Levercirros Levercancer

23 HbsAg positiv kronisk hepatit B HbeAg+ HbeAg- HBV-DNA PCR ALAT ALAT Immuntoleransfas Aktiveringsfas Immunövervakningsfas Anti-Hbe neg Anti-Hbe pos

24 Inaktiv HbsAg-bärare kan vara kronisk aktiv HBV Inaktiv bärare HbsAg pos (HbeAg neg) ALAT inom referensområde HBV-DNA <2000 IU/mL Ingen leverskada Men.. Aktiv hepatit HbsAg pos (HbeAg neg) ALAT indikerar kronisk leverinflammation HBV-DNA >200 vid levercirros; >2000 IU/mL vid kronisk aktiv hepatit utan levercirros Leverbiopsi visar fibros och inflammation

25 Behandlingsindikation Kronisk aktiv inflammation (ALAT ) >2år E-negativ >2000 IU/mL E-positiv > IU/mL Tecken till leverfibros och inflammation vid leverbiopsi Levercirros + virusreplikation (>200 IE/mL)

26 Behandlingsindikation Förebyggande behandling vid immunsuppression Gravid från v 32 till ca 2 veckor efter förlossningen vid mycket hög virusmängd (10 8 IU/mL) Akut fulminant hepatit B

27 Behandlingsmål vid HBV Sänka virusmängden minskar cirros cancer smitta Mätbara mål: Minska HBV-DNA HbsAg neg (serokonversion) Förbättrad leverhistologi

28 Att komma ihåg HbsAg pos är akut eller kronisk hepatit B och ska smittanmälas och remitteras HbsAg neg är serokonverterad immun och icke-smittsam och ska inte smittanmälas eller remitteras Ung flykting eller migrant är oftare högsmittsam än äldre Äldre med HbsAg pos kan ha leverskada eller levercancer