Handläggning och behandling av vuxna patienter med kronisk hepatit C

Transkript

1 Handläggning och behandling av vuxna patienter med kronisk hepatit C Handlingsprogram utarbetat av Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Östra Ansvariga: Ulrica Sand-Höglund (projektledare) Johan Westin Lars-Magnus Andersson Bengt Björkholm Catarina Skoglund Pia Pagoldh Område Östra Upprättad

2 Innehållsförteckning Sida 1. En första bedömning 1 Leverbiopsi 2. Behandling 3 Tolkning leverbiopsi Beslut angående behandling 3 Behandlingseffekt 4 Information till patienten 4 Kontraindikationer för behandling 5 Biverkningar av behandlingen 5 Behandlingsregim 6 Genomförande av behandling 7 Behandlingsstart i sluten vård 7 Behandlingsstart i öppen vård 8 3. Efter behandlingen 9 Bilagor Nr Checklista patienter som kommer med remiss p g a HCV 1 Hepatitrutiner (prover) 2 Remiss till mottagningen för behandling 3 Avbokning ur hepatitväntelista 4 Brev till patient för behandlingsstart i sluten vård 5 Brev till patient för behandlingsstart i öppen vård 6 Behandlingsprotokoll 24 veckor 7 Behandlingsprotokoll 48 veckor 8 Priser för hepatit C läkemedel 9 Intyg angående smittfrihet 10

3 Inledning För att standardisera och förenkla handläggningen av patienter med kronisk hepatit C har detta vårdprogram iordningställts. Programmet utgår från rekommendationer från Läkemedelsverket. Syftet med programmet är att öka säkerheten vid handläggning och behandling av patienter med kronisk hepatit C samt att skapa en grund för enhetlig behandling och uppföljning av dessa patienter. Process HCV-patient på Infektion SU/Östra Ej behandling Ej behandling Remiss anländer till Infektion Remissregistrering Remissbedömning Sjuksköterska på mottagningen kallar (info) till provtagning, eventuellt tolk Provtagning, info, formulär, ger läkartid. Första besök, undersökning, anamnes, info, fortsatt handläggning. Eventuell behandling Remiss till avd 304B för leverbiopsi Provtagning inför biopsin Leverbiopsi Läkarkontakt för beslut om behandling enligt vårdprogram eller om patienten ska ingå i läkemedelsstudie. Behandling i studie Remiss till mottagningssköterska - se checklista Kallelse för behandlingsstart Inläggning avdelning för start Mottagningsbesök för start Handläggning under behandling se behandlingsschema Avslutad behandling Provtagning enligt schema Läkarbesök Frisk Fortsatt smittad - Smittfriintyg - Provtagning - Ny behandling?

4 Handläggning och behandling av vuxna patienter med kronisk hepatit C 1. En första bedömning Första läkarbesöket Patienten har inför läkarbesöket lämnat prov (se bilaga), besvarat Hepatit C-formuläret och fått skriftlig och muntlig information om sjukdomen samt förhållningsregler enligt smittskyddslagen. Tid för provtagning av partner har bokats och separat journal upprättats. Anamnes Status Lab Epidemiologi (smittotillfälle, beräkna duration) Missbruk (pågående, tidigare, ange alkoholkonsumtion) Andra sjukdomar (kan utgöra kontraindikation för leverbiopsi eller behandling) Aktuella läkemedel Leverstigmata? (ascites, palmarerytem, spiders, icterus) Leverpalpation (förstoring ömhet, dämpning) Transaminasstegring? Misstanke om leverfunktionsstörning? (albumin, PK, TPK, IgG, alfafetoprotein) Annan hepatitserologi Bedömning Har patienten kronisk hepatit C (förhöjda transaminaser under minst 6 månader mer än ett år efter smittotillfället)? Sedan hur länge? Föreligger tecken till inflammation, leverfunktionspåverkan eller cirrhos? Föreligger kontraindikation för leverbiopsi eller behandling? Se sida 2 resp 3. Exempel bedömning: 33-årig kvinna med kronisk hepatit C sedan cirka 10 år, har transaminasförhöjning men inga tecken till försämrad leverfunktion, har tidigare missbrukat men inte senaste två åren. Remitteras för leverbiopsi. Omedelbara åtgärder Informera om sjukdom, förhållningsregler, prognos, alkohol, etc. Kontrollera att partner provtagits. Diskutera provtagning av ev. barn till anti-hcv positiv kvinna. Utför kompletterande provtagning: Normalt ALAT PCR HCV RNA Förhöjt ALAT Genotypning (verifierar viremi) Åtgärder på kort sikt Skriv smittskyddsanmälan. Skriv remissvar (inte alltid lämpligt att sända kopia av vår journal). 1

5 Åtgärder på lite längre sikt Utfärda remiss för leverbiopsi om det är indicerat. Patienter som inte leverbiopseras bör följas med provtagning (kronisk C1-rutin, se bilaga) 1-2 gånger per år då biopsiindikation omvärderas. Diktera tid för nästa besök och placera journalen, i samband med signering i särskild låda i arkivet för hepatitväntelista. Vissa patienter uppvisar tecken till spontan utläkning (se nedan). Skriv intyg angående smittfrihet till dessa (se bilaga). Informera vederbörande om förbud att donera blod och organ trots smittfrihet. Meddela ansvarig att dessa patienter ska strykas från hepatitväntelistan. Kontakta hepatitteamet vid cirrhosmisstanke. Överväg ultraljudsundersökning av levern i dessa fall (frågeställning: cirrhos? Portal hypertension? ascites?) samt gastroskopi under frågeställning: esofagusvaricer? ALAT PCR HCV-RNA/Genotyp Åtgärd Förhöjt i flera prov under minst 6 mån Normalt i flera prov Förhöjt i flera prov under minst 6 mån. Normalt i flera prov Positivt Positivt Negativt i två prov med 6 månaders intervall. Negativt i två prov med 6 månaders intervall. Överväg leverbiopsi Indikationer för leverbiopsi Följes 1-2 ggr/år, biopsi? Sannolikt ej hepatit C. Utred annan orsak. Rem gastroenterolog? Utläkt hepatit. Avslutas. Skriv smittfrihetsintyg. Kontraindikationer för leverbiopsi Förhöjda transaminaser i mer än 6 månader och HCV-viremi påvisat i genotypning och Avsaknad av pågående missbruk eller annan kontraindikation för behandling (se sid 4). Koagulationsrubbning (exempelvis PK>1,2, APTT >40, TPK <50, vid tveksamhet, kontakta hepatitteamet). Svår lungemfysemsjukdom. Undantag Patienter infekterade med HCV-genotyp 2 eller 3, där behandlingsresultaten är bättre (se nedan) kan i utvalda okomplicerade fall behandlas utan biopsi. Om tveksamhet råder i något fall diskutera gärna med någon i hepatitteamet. 2

6 Genomförande av leverbiopsi Utfärda remiss till avd 304B (allmän konsultremiss), där följande bör framgå: Diagnos och andra sjukdomar eller omständigheter av betydelse. Att leverbiopsi ska göras. Ordination av premedicinering, förslagsvis: Atropin 0,5 mg sc + Petidin mg im. Önskat datum/tidsperiod för ingreppet. Om patienten eventuellt genomgått leverbiopsi tidigare. Sätt ut ASA/NSAID (om möjligt) en vecka före biopsi! 2. Behandling Tolkning av PAD-svar på leverbiopsi Fibros och inflammation i levern bedöms i Göteborg enligt en skala 0-4 för respektive variabel (enl Battz och Ludwig). Fibros är viktigast vid behandlingsövervägande. Fibrosstadium, stage Inflammationsgrad, grade Åtgärd 1 2 Överväg behandling Överväg behandling 1 <2 Avvakta. Eventuellt ny biopsi senare. Patienter som inte uppfyller behandlingsindikation bör följas med provtagning (kronisk hepatit C rutin) 1-2 gånger per år. Ny biopsi kan övervägas efter cirka 5 år. Behandlingsindikation omvärderas efter ny biopsi. Beslut angående behandling Behandlingens syfte är att förhindra framtida cirrhosutveckling och leversvikt samt att minska risken för levercancer. Beslut om behandling ska ske i samråd med patienten med beaktande av följande faktorer jämte cirrhosrisk: - patientens ålder, hälsotillstånd inklusive förväntad livslängd - sannolikheten för gynnsamt terapisvar, observera genotypens betydelse - risken för biverkningar (observera att % av väl motiverade patienter avbryter behandlingen på grund av biverkningar - patientens förmåga att genomföra behandlingen - livskvalitet och social situation - resultat av eventuell tidigare genomförd behandling, se sid 5. Efterfråga och dokumentera eventuellt intresse att delta i läkemedelsprövning. 3

7 Behandlingseffekt Två olika pegylerade interferonpreparat finns registrerade i Sverige, Pegasys och PegIntron. Preparaten har strukturella olikheter. Båda har i stora studier visat sig ha bättre effekt på kronisk Hepatit C än standardinterferon. Någon jämförande studie av de två preparaten har inte gjorts. Inga uppenbara skillnader i effekt har kunnat ses i de två större behandlingsstudier som finns publicerade, se nedan. Klinisk erfarenhet av denna typ av behandling finns sedan några år och den rekommenderas nu till patienter med samtliga genotyper. Behandlingsresultat, PegIntron PEG alfa-ifn 2b + Ribavirin Alfa-IFN 2b + Ribavirin Antal pat Bestående virol svar. Alla genotyper 54 % 47 % Genotyp 1 42 % 33 % Genotyp 2 och 3 82 % 79 % Manns et al. Lancet Behandlingsresultat, Pegasys PEG alfa-ifn 2a + Ribavirin Alfa-IFN 2b + Ribavirin Antal pat Bestående virol svar. Alla genotyper 56 % 44 % Genotyp 1 46 % 36 % Genotyp 2 och 3 76 % 61 % Fried et al, NEJM, 2002 Information till patienten Patienten får muntlig information vid nedanstående tillfällen: - PAL (patientansvarig läkare) informerar om behandling och biverkningar vid det läkarbesök där beslut om behandling fattas. - PAS (patientansvarig sjuksköterska) informerar vid första besöket på mottagningen samt fortlöpande. - Sjuksköterskan på avdelningen/pas informerar vid behandlingsstarten. Patienten får skriftlig information vid följande tillfällen: - PAS medsänder patientbroschyr med kallelsen inför behandlingsstarten. 4

8 Kontraindikationer för kombinationsbehandling Absoluta Graviditet eller ej optimal antikonception, gäller även män. CNS-dysfunktion/epilepsi. Dekompenserad leversjukdom/symtomgivande leversvikt (interferon). Organtransplanterade (undantag levertransplanterade) (interferon). Grav njurinsufficiens. Obehandlad svår anemi. Hemoglobinopatier (ribavirin). Autoimmun hepatit (interferon). Pågående eller nyligen (inom cirka 2 år) avslutat missbruk. Neutropeni (LPK <1,5). Trombocytopeni (TPK <50). Relativa Obehandlad depression och psykotisk sjukdom. Svår hjärtsjukdom. Svår psoriasis. Ej välinställd thyreoideasjukdom eller diabetes mellitus. Annan manifest autoimmun sjukdom. Mild benmärgssuppression. Biverkningar av interferon Allmänna Feber, trötthet, huvudvärk, muskel- och ledvärk, viktnedgång, illamående, mag- tarmsymtom, håravfall, dermatit, överkänslighetsreaktioner. Psykiska: Depression, oro, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, förvirring. Neurologiska: Hematologiska: Autoimmuna/ immunologiska Övriga: Yrsel, kramper, tinnitus, dimsyn. Leuko/granulocytopeni, trombocytopeni, måttlig anemi. Hypothyreos, hyperthyreos, diabetes mellitus, hemolytisk anemi, autoimmun trombocytopeni, SLEliknande sjukdom. Exacerbation av leversjukdom, hjärtarytmi, pneumonit, njurinsufficiens. Biverkningar av ribavirin Hemolytisk anemi Utslag, klåda CNS-symtom, (irritabilitet, oro, depression, svårigheter att sova) Hosta Mag- tarmsymtom Myalgi Huvudvärk 5

9 Behandlingsstart Behandlingsregim för vuxna Inför behandling ska resultat av följande analyser finnas: Hb, LPK, neutrofila, TPK, PK, Albumin, Kreatinin, Urat, leverstatus, fritt T4, graviditetstest, IgG, autoantikroppar (ANA, SMA, AMA) samt genotyp. Numera används Pegylerat Interferon som ges en gång per vecka som subcutan injektion. Två likvärdiga preparat finns på marknaden: Pegasys där dosen är samma för alla pat: 180 µg per vecka PEG-Intron som doseras efter vikt med 1,5 µg/kg kroppsvikt per vecka för genotyp 1 och 1,0 µg/kg kroppsvikt per vecka för genotyp 2 och 3. OBS! Doseringsmall finns på mottagningen. Pegylerat Interferon ges i kombination med ribavirin 200 mg (f n Rebetol eller Copegus ) För genotyp 1: vid kroppsvikt <75 kg vid kroppsvikt >75 kg För genotyp 2 och 3: för alla oavsett kroppsvikt Behandlingstidens längd Genotyp Behandlingstid 1 48 veckor 2 eller 3 24 veckor Annan än 1-3 Specialfall Kontakta hepatitteamet Manifest cirrhos: Kontakta hepatitteamet. Tidigare genomgången interferon monoterapi: Relapsers: (övergående behandlingseffekt av tidigare beh): Kontakta hepatitteamet. Non-responders: (ingen behandlingseffekt av tid beh): behandlingsrekommendation saknas, kontakta hepatitteamet. 6

10 Genomförande av behandlingsstart Skriv remiss angående behandling på särskild blankett (se bilaga 3), bifoga recept (förtryckta recept finns på mottagningen) och lämna till ansvarig sjuksköterska på Infektionsmottagningen. Patienten sätts upp på väntelista och blir kallad så snart resurser finns. PAS utses på mottagningen. Behandlingsstart sker vanligen inneliggande på avd 304 under ett halvt dygn då patienten lär sig hantera injektionsmateriel och eventuella biverkningar. Behandlingsstart kan även ske polikliniskt. Diktera ordination i journaltexten. Informera angående behandlingseffekt, biverkningar och antikonception (även för män). Uppmana patienten att avstå från alkohol under hela behandlingstiden eftersom det försämrar resultatet. Behandlingsstart i sluten vård Uppgifter för PAS på mottagningen: Boka tid på avdelning 304. Kalla patienten tre veckor före behandlingsstart (se bilaga 6) samt medsänd patientbroschyr. Meddela sekreterare om tillfällig avbokning ur hepatitväntelistan (se bilaga 4). Gör i ordning omvårdnadsjournal och provtagningsetiketter för 0- prover. Bifoga provtagningsprotokoll till omvårdnadsjournalen. Boka tid för nästa sjuksköterskebesök och för nästa läkarbesök enligt provtagningsprotokoll. Lämna recept på sjukhusapoteket cirka en vecka innan behandlingsstart. Visa patienten till avdelningen och lämna omvårdnadsjournalen till ansvarig sjuksköterska på avdelningen. Patienten hämtar medicinen på sjukhusapoteket innan han/hon kommer till mottagningen. Avdelningssekreterarens uppgift Ansvara för att journalen finns på avdelningen när patienten kommer. Avdelningsläkarens uppgift vid inskrivning på avdelning 304B: Upprätta kort journal Dokumentera status presens Kontrollera att kontraindikationer inte föreligger och att effektiv antikonception praktiseras (gäller även män). Ordinera läkemedel på temperaturkurvan Ordinera eventuell provtagning utöver den som anges i behandlingsprotokollet. 7

11 Uppgift för ansvarig sjuksköterska på avdelningen: Ta hand om patientens medicin, skall förvaras i kylskåp, samt kontrollera att injektionsmaterial finns för genomgång av injektionsteknik. Skriv in patienten och ta 0-prover. Provsvar behöver inte vara klara innan behandlingen startar. Förvissa dig om att patienten är informerad om behandling och biverkningar. Lär patienten injektionsteknik och hur injektionspennan/ injektionssprutan fungerar. Dokumentera utbildningen i omvårdnadsjournalen. Skriv ut patienten morgonen därpå om allt varit komplikationsfritt. Behandlingsstart i öppen vård PAL utför uppgifter enligt ovan mindre än fyra veckor före behandlingsstart. Patienten ger sig själv första dosen på mottagningen tillsammans med sjuksköterska. PAS uppgifter innan behandlingsstart Boka rum 7 eller 8 på mottagningen. Kalla patienten via brev (se bilaga 5) tre veckor innan behandlingsstart samt medsänd patientbroschyr. Meddela ansvarig sekreterare om tillfällig avbokning ur hepatitväntelista (se bilaga 4). Gör i ordning omvårdnadsjournal och provtagningsetiketter för 0-prover. Bifoga provtagningsprotokoll, till omvårdnadsjournalen. Boka tid för nästa sjuksköterskebesök och för nästa läkarbesök enligt provtagningsprotokoll. Lämna recept på sjukhusapoteket cirka en vecka före behandlingsstart. Kontrollera att injektionspennan/injektionssprutan finns för genomgång av injektionsteknik. Patienten hämtar medicinen på sjukhusapoteket innan han/hon kommer till mottagningen. PAS uppgifter vid besöket Förvissa dig om att patienten är informerad om behandling och biverkningar. Ta 0-prov enligt provtagningsprotokoll. Lär patienten injektionsteknik och hur injektionspennan/ injektionssprutan fungerar. Dokumentera utbildningen i omvårdnadsjournalen. Patienten ska stanna kvar 4 tim efter att injektionen är given. Avtala tid för telefonkontakt med patienten under eftermiddagen. A Jouren informeras om patienten av PAS, som också lämnar omvårdnadsjournal och medicinsk journal på avd 304. Medicinskt ledningsansvarig läkare vid Infektionsmottagningen tillkallas vid behov under vistelsen på mottagningen. Patienten får efter hemgång vända sig till kvälls/nattpersonalen på avd 304 för frågor angående biverkningar etc. 8

12 Övrigt Under behandling följs patienten enligt särskilt protokoll (se bilaga) med sjuksköterskebesök och provtagning samt läkarbesök. Laboratorieparametrar och biverkningar värderas i samråd med patienten. Gränsvärden för dosjustering eller avbrytande finns angivna i protokollet. B Ansvarsfördelning vid doseringsförändring vid HCV behandling Arbetsuppgift Ansvarig Kontrollera provsvar inom tre dygn Ansvarig sjuksköterska eller dess efter provtagning ersättare Vid dosreduceringsnivå stämpla Ansvarig sjuksköterska eller dess upp dosreduceringsschema, samt ersättare tillse att det och patientens journal kommer i ansvarig läkares låda i arkivet. Om den läkaren är ledig, lägg schemat i Pol ÖL:s låda. Skriva in dosreducering på Ansvarig läkare eller Pol ÖL schemat, samt göra en journalanteckning. Skriva in det nya provtagningsintervall som ska gälla. Tillse att den sjuksköterska som lämnat dosreduceringsschemat får det tillbaka. Meddela patienten om ny dos samt Ansvarig sjuksköterska eller dess nytt provtagningsintervall. Lämna ersättare nästa provtagningstid. C Om PCR för HCV-RNA är positivt efter 12 v är chansen för behandlingseffekt liten (5-10%). Avbrytande av behandlingen bör därför övervägas i samråd med patienten. 3. Efter behandling Om patienten är neg för HCV-RNA i serum 6 resp månader efter behandling bör han/hon anses frisk ( sustained response ) och förses med intyg angående smittfrihet, se bilaga. Fortsatt uppföljning av dessa patienter är inte nödvändig. Patienter med utebliven behandlingseffekt följs som obehandlade patienter med provtagning (kronisk C1-rutin) 1-2 ggr/år. 9

13 Bil 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Infektion /acw Checklista patienter som kommer med remiss på grund av HCV Datum Signatur Remiss ankommer kliniken Remissbedömning Patienten kallas för provtagning Provtagning Läkarbesök Ytterligare återbesök Ja Nej Indikation för leverbiopsi Ja Nej Remiss avd 304B för leverbiopsi Kallelse till patienten Provtagning inför leverbiopsi Leverbiopsi Läkarbesök Behandlingsindikation Ja Nej Kan ingå i läkemedelsstudie Ja Nej Remiss till mottagningen Kallelse för behandlingsstart Behandlingsstart Avslutad behandling Behandlingssvar Non responder Ja Nej Intyg om smittfrihet Ja Nej Om ej behandling eller utredning Inlagd på väntelista för provtagning......

14 Bil GN/acw Hepatitrutiner Akut hepatit Patienten vårdas inneliggande eller polikliniskt. Initialt tas vid okänd etiologi s.k. stor hepatitrutin (se nedan). Därefter följes s.k. liten hepatitrutin (se nedan) varje vecka första månaden, senare med glesare intervall beroende på patientens tillstånd och laboratorieparametrar (2, 4, 8, 12 veckor). Hepatit A följes till normaliserat ALAT. Hepatit B följes till normaliserat ALAT, negativt HBsAg och positivt anti-hbs. Hepatit C följes minst 6 månader efter ALAT normaliserats. HCV-RNA vid slutkontroll. Obs! Försök att få en bra expositionsanamnes och omgivnings -anamnes redan på akutmottagningen för att kunna göra en preliminär bedömning av smittskydd och eventuellt provtagningsbehov i omgivningen samt gammaglobulinprofylax/vaccination! Stor hepatitrutin Analys Remiss Rör Hb, LPK, Diff, TPK, Klin kem flagga/labbest Lila Svart SR Klin kem flagga/labbest Svart kork ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, kreatinin Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork HBsAg, anti-hav IgM, IgG, anti-hcv Anti-HIV Extrarör (X-rör) till Tropiklab Virologremiss/labBest Informera patienten, kräver muntligt medgivande, Virologremiss/labBest Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses )/labbest 10 ml utan tillsats 10 ml utan tillsats 10 ml utan tillsats

15 Liten hepatitrutin Analys Remiss Rör ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork Extrarör (X-rör) till Tropiklab Ev hepatitserologi enl särskild ordination Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses ) /labbest t ex HBsAg, anti-hcv virologremiss/labbest Övrig eventuell provtagning vid akut/subakut hepatit Analys CMV/EBV Serologi om fortsatt oklar etiologi efter inledande utredning. /labbest HBeAg, anti-hbe Prognosmarkör vid befarad övergång till kronisk hepatit B. /labbest Anti-HBc Om negativt HBsAg men ändå trolig hepatit B. /labbest Anti-HBc IgM Vid oklarhet om akut hepatit B eller annan akut hepatit hos HBsAg bärare. /labbest Anti-HB-s För att säkerställa utläkning och immunitet mot hepatit B. /labbest Anti-delta Anti-HEV WR Vid akut hepatit B och hos patient med kronisk akutisering av hepatit B. /labbest Vid akut hepatit non A-C. /labbest Vid oklar genes. /labbest Kronisk hepatit/smittbärare Nybesök, oftast patienter på remiss med misstänkt eller konstaterad kronisk hepatit. Följande prover tas före första besöket: Hepatit B nybesök Analys Remiss Rör Hb, LPK, diff, TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart SR Klin kem flagga/labbest Svart kork ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Klin kem flagga/labbest Röd kork albumin, kreatinin P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork HBsAg, HBeAg, anti-hbe, antidelta, anti-hcv, HBV-DNA, anti- HAV IgG,anti-HIV, anti-hbc IgM Virologremiss/labBest 1 rör, Alpha-foetoprotein Klin kem /labbest Röd/gul

16 Hepatit B gravida Om patienten är nyupptäckt, ta prover enligt nybesök, dock ej alfafoetoprotein ASAT, ALAT, ALP, albumin Klin kem flagga/labbest Röd/gul PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork HBsAg, HbeAg, anti-hbe, anti-delta, HBV-DNA Virologremiss/labBest X-rör Tropikremiss Vid uppföljning av kronisk hepatit B eller C (I allmänhet 1-4 provtagningar per år) Kronisk hepatit B1 ( inaktiv bärare eller lindrig kronisk hepatit B) Analys Remiss Rör ASAT, ALAT, ALP Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR, TPK Klin kem flagga/labbest Blå kork TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart HBsAg Virologremiss/labBest Extrarör (X-rör) till Tropiklab Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses ) /labbest Kronisk hepatit B2 (kronisk aktiv hepatit B och ev cirrhos) Analys Remiss Rör ASAT, ALAT, ALP Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart HBsAg Virologremiss/labBest Alpha-fetoprotein Klin kem flagga/labbest Röd/svart Extrarör (X-rör) till Tropiklab Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit Fryses ) /labbest

17 Hepatit C nybesök Analys Remiss Rör Hb, LPK, Diff, TPK, Klin kem flagga/labbest Lila/svart SR Klin kem flagga/labbest Svart kork ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, albumin Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork Anti-HCV, HbsAg, Genotyp, anti-hbc IgG, anti-hbs, anti-hav IgG, anti-hiv Virologremiss/labBest Alpha-fetoprotein Klin kem /labbest Röd/gul Immunglobulin G Klin kem flagga/labbest Röd/gul Extrarör (X-rör) till Tropiklab Hepatit C hos gravida Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses ) /labbest ASAT, ALAT, ALP Klin kem flagga/labbest Röd/gul PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart Extrarör (X-rör till Tropiklab Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses ) /labbest Kronisk hepatit C1 (lindrig kronisk hepatit C utan sannolik cirrhos) ASAT, ALAT, ALP Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR, TPK Klin kem flagga/labbest Blå kork TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart Extrarör (X-rör) till Tropiklab Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit Fryses ) /labbest Kronisk hepatit C2 (kronisk aktiv hepatit C och ev cirrhos) Analys Klin kem Rör ASAT, ALAT, ALP, albumin Klin kem flagga/labbest Röd/gul P-PK/INR Klin kem flagga/labbest Blå kork TPK Klin kem flagga/labbest Lila/svart Alpha-fetoprotein Klin kem flagga/labbest Röd/gul Extrarör (X-rör) till Tropiklab Ett fyllt rör, vit remiss med påskrift: ( Hepatit fryses ) /labbest

18 Övrig eventuell provtagning vid utredning och smittsamhetsbedömning av kronisk hepatit Analys Remiss Rör HBeAg, anti-hbe Virologremiss/labBest HBV-DNA med PCR-teknik Virologremiss/labBest HCV-RNA med PCR-teknik Virologremiss/labBest Autoantikroppar (ANA, Immunologremiss SMA, AMA) Anti-LKM1 Immunlab, SS Anti-HIV Informera patienten, kräver muntligt medgivande Virologremiss/labBest Ceruloplasmin Klin kem flagga/labbest Röd/gul Alfa-1-antitrypsin Klin kem flagga/labbest Röd/gul TIBC, S-ferritin Klin kem flagga/labbest Röd/gul Albumin Klin kem flagga/labbest Röd/gul Immunglobulin G Klin kem flagga/labbest Röd/gul Gunnar Norkrans Överläkare Rune Wejstål Verksamhetschef Reviderad , , , , ,

19 Bil. 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Infektionsmottagningen Pat-ID Remiss för behandling av patienter med hepatit på Infektionsmottagningen Diagnos Hepatit B Hepatit C Remissdatum:... PAL:... PAS:... Tolkbehov (språk):... Leverbiopsi Ja Nej Datum... Stage... Grade... Genotyp... Tidigare behandling: Ja Nej Relaps Non responder Kan ingå i studie Ja Nej Patienten tillfrågad om studie Ja Nej Ordination Läkemedel Styrka Dos Beh tid Sign Vikt e-recept Recept bifogat Behandlingsstart önskad. Inläggning, datum... Polikliniskt, datum... Åtgärder på mottagningen Datum Signatur Provtagning Läkemedelsstart Patient kallad Recept inlämnat på apotek Tillfällig avbokning av hepatitregister Behandlingssvar NR (ingen effekt) Relaps (återfall) SVR (frisk) /acw

20 Bil 4 Pat-ID Tillfällig avbokning av hepatitväntelista under behandling Avbokning Kallad till behandlingsstart Provtagningskontroll avslutad datum. datum. datum. PAL PAS

21 Bil 5 Med anledning av behandlingsstart med interferon/ribavirin är Du välkommen till Infektionsmottagningen dagen den /.. klockan. Du kommer därefter att bli inlagd på Avdelning Infektion SU/Östra. På avdelningen får Du lära Dig hur injektionsmaterial fungerar och hur Du ska ta Dina sprutor. Den första dosen tar Du själv på kvällen, detta innebär att Du får stanna över natten och gå hem nästa morgon. Dina mediciner finns beställda på apoteket SU/Östra. Hämta medicinerna innan Du kommer till mottagningen. Betalning sker enligt högkostnadsskydd, för närvarande 1800 kr per år, möjlighet till delbetalning finns (hör med apoteket). Med vänlig hälsning Sjuksköterska Har Du några frågor eller vill ändra bokad tid, kontaktar Du mig, telefon 031/

22 Bil 6 Med anledning av behandlingsstart med interferon/ribavirin är Du välkommen till Infektionsmottagningen dagen den /.. klockan. Dina mediciner finns beställda på apoteket SU/Östra. Hämta medicinerna innan Du kommer till mottagningen. Betalning sker enligt högkostnadsskydd, för närvarande 1800 kr per år, möjlighet till delbetalning finns (hör med apoteket). På mottagningen får Du lära Dig hur injektionsmaterial fungerar och hur Du skall ta Dina injektioner. Den första dosen tar Du själv tillsammans med mig på mottagningen. Du får beräkna att besöket kommer att ta cirka 5 timmar. Med vänlig hälsning Sjuksköterska Har Du några frågor eller vill ändra bokad tid, kontaktar Du mig på Infektionsmottagningen, telefon 031/

23 Bil 7 Patientformulär för 24 veckors behandling med Interferon och ribavirin (Rebetol ) av kronisk hepatit C Patient (namn, född):.. PAL:.. Biopsidatum: Stage/fibros: Grade/inflammation:... PAS:.. Svar på ev tidigare interferonbehandling: Genotyp:.. Virusmängd:.... Datum (Förprov) Lab-prov v 0 v 2 v 4 v 8 v 12 v 16 v 20 v 24 v 28 v 48 v 94 Hb LPK TPK B-neutro ALAT, ASAT, ALP S-urat X-rör TSH (om ej taget HCV-RNA tidigare) Viktiga biverkningar Vikt Grav-test Tel-tid/Åb Dosjustering Dosreducering i följande situationer: Interferon Med 50 % Avbryt behandlingen Interferondos:... LPK <1,5 x 10 9 /l <1,0 x 10 9 /l Datum:... Granulocyter <0,75 x 10 9 /l <0,5 x 10 9 /l TPK <50 x 10 9 /l <30 x 10 9 /l Ribavirindos:... Datum:... Ribavirin Hb <100 g/l <80 g/l S-urat >1,5 ggr övre ref-värdet >2 ggr övre ref-värdet Återbesök cirka var tredje månad

24 Bil 8 Patientformulär för 48 veckors behandling med Interferon och ribavirin (Rebetol ) av kronisk hepatit C Patient (namn, född):.. PAL:.. Biopsidatum: Stage/fibros: Grade/inflammation:... PAS:.. Svar på ev tidigare interferonbehandling:. Genotyp:.. Virusmängd:.... Datum Lab-prov v 0 v 2 v 4 v 8 v 12 v 16 v 20 v 24 v 28 v 32 v 36 v 40 v 44 v 48 v 52 v 72 v 144 Hb LPK TPK B-neutro ALAT, ASAT, ALP S-urat X-rör TSH (om ej taget HCV-RNA tidigare) Viktiga biverkningar Vikt Grav-test Tel-tid/Åb Dosjustering Dosreducering i följande situationer: Interferon Med 50 % Avbryt behandlingen Interferondos:. LPK <1,5 x 10 9 /l <1,0 x 10 9 /l Datum:. Granulocyter <0,75 x 10 9 /l <0,5 x 10 9 /l TPK <50 x 10 9 /l <30 x 10 9 /l Ribavirindos:. Datum:. Ribavirin Hb <100 g/l <80 g/l S-urat >1,5 ggr övre ref värdet >2 ggr övre ref värdet Återbesök cirka var tredje månad

25 Bil 9

26 Bil 10