Matthias Hoeschen

Transkript

1 Leverutredning i öppenvård Matthias Hoeschen

2 Agenda Indelning av leverprover Utredning? När? Vem? Hur? Enstaka sjukdomar Enstaka vanliga fel...

3 Anamnes Hereditet Socialt Epidemiologi Läkemedel (också flera veckor sedan ) Blodtransfusion Övriga sjukdomar Viktförändringar Färg på urin och faeces

4 Lätthöjd leverprover Med eller utan symtom? Med eller utan ALP /GT stegring?om ja, snabbt utredning inkl ultraljud ( om SVF gall-ca kriterier,följ detta.) Vem är drabbat? Gammal, ung? Övervikt? Herditet? Andra sjukdomar: Anamnes Misstanke om utbränt leversjukdom?då gäller andra rekommendationer Kolla rekommendationer på viss.nu och Janusinfo Det finns tyvärr ingen 100 % säkerhet.

5 Skada på hepatocyter Transaminaser ASAT och ALAT frisätts direkt vid celldöd eller ökad cellmembranpermeabilitet. Stiger snabbt vid leverskada. 2,5 % av har lätt förhöjda Transaminaser som normvariation. 5-8% av alla har det. Vanligast är steatos och/eller alkoholöverkonsumtion ASAT Vid akut skada stiger ASAT före ALAT Halveringstid för ASAT ca 24 timmar ALAT Mest leverspecifikt Halveringstid ca timmar

6 Lätt förhöjda transaminaser utan (nästan ) ALP och GT Upp till 2,5 ukat/l, 2,5% normvariation, 5-8% av alla har detta! Leversteatos ( DM, mm) Läkemedel, Alkohol! virus Hepatit AIHepatit Celiaki, IBD Hypothyreos De har oftast ASAT/ALAT kvot mindre än 1. Omvänd vid alkohol

7 Lätt förhöjda transaminaser Uppföljning: Kontroll om 4-6 veckor,om ff förhöjd komplett provpaket senast då + ultraljud. Ska moduleas vid riskprofil Vidare utredning beroende av fynd+riskprofil. Vid normalvärde avsluta kontrollen. Vid kvarstående lätt förhöjning utan förklaring hittills senast då vidgad provtagning med autoantikroppar, Trg AK. Ultraljud, finns olka rekommendationer, personligen rekommenderas det vid kvarstående stegring. om allt utredning u.a men kvarstående värde:nytt kontroll om 6 månader. Vid nomalvärde avsluta av kontroller

8 Utredning av lätt ASAT ALAT stegring Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin), Pk,Albumin Ferritin, järnstatus inkl transferrinmätnad,( HFE gentest vid path fynd) Virusserologi ( hep B/C åtminstone) S-Elfores b-glukos, Hba1C Kolesterolstatus, TG B-Peth TSH Ev redan då Autoimmunantikroppar vid misstanke

9 Kraftig förhöjda transaminaser Mer än 30 ukat/l Akut virushepatit (sällan över 100ukat/l) Kronisk hepatit i skov( sällan) Toxisk skada Ischemi Hinder UTREDNING DIREKT

10 Skada på gallgångsceller Cholestatiska prover ALP och GT är enzymer som induceras vid skada och stiger därför efter några dagar. ALP Från leverns kärlendotel och gallgångsepitel GT Från gallgångsepitelet, enyzminducert stegring

11 Leverns biosyntetiska kapacitet Albumin PK INR Används kliniskt Koagulationsfaktorer CRP ( kan var falsk lågt) Tänk på!

12 Extrahepatiska orsaker ASAT ALAT ALP Bilirubin Albumin PK INR Hjärtsjukdom, Muskelsjukdom ( efter marathon ofast 2-3ukat/l) Skelettsjukdom, tillväxt, graviditet, malignitet Hemolys, Sepsis, störd erytropoes Diarre, nefrotiskt syndrom, malnutrition, inflammation Steatorre, vitaminbrist, antibiotika, antikoagulantia

13 Vid misstanke om autoimmunsjukdom Autoantikroppar ANA Autoimmun hepatit (väldig ospecifik!) SMA (glatt muskulatur AK) Autoimmun hepatit ( sedan finns flera autoantikroppar till LKM, SLA mm... AMA PBC, Primär biliär cirrhos ( 5% antikroppsnegativ ), hög spec. och sensitivitet. (P-ANCA- kan vat förhöjd vid PSC, primär skleoserande cholangit. )

14 Serumelektrofores Elfores IgG stegring Autoimmun hepatit, IgM stegring Primär biliär cirros IgA stegring Alkohol Allt rubbat vid cirrhos... Alfa 1 antitrypsin nivå får man dessutom

15 Autoimmunsjukdomar Autoimmunhepatit (aih) Viktig att hitta i tid pga behandlingsmöjligthet med immunsupppression. Oftast kvinnor över 50, men finns i alla åldesgrupper. Leverbiopsi krävs PBC kvinnor över 50. Urosfalkterpi kan bromsar förloppet.diagnosen kan ställas via antikroppar+ förhöjda levrvärde( övervikt ALP och GT ) PSC Män, oftast IBD patienter Någen bra behandling finns inte. Diagnos via MRCP. GT och ALP övervikt.( Finns än mindre farligt small bile duct PSC.) Screening med MRCP för Cholangio Ca och Colon Ca via coloskopi

16 Vid misstanke om viral hepatit Hepatitserologier Hepatit A Hepatit B, Hepatit C, CMV ( hepatitbild), EBV ( hepato-splenomegali), Herpes, HIV, Varicella, Adenovirus mm. (perihepatit)

17 Specifika prover PEth etylkonsumtion Hemokromatos,Ferritin,Transferinmättnad,HFE gentest Ceruloplasmin Mb Wilson... Alfa-1-antitrypsin brist

18 ASAT ALAT >30 Akut virushepatit (Obs serokonversion) Autoimmun hepatit Toxisk leverskada Ischemisk leverskada Akut choledochushinder Sepsis

19 Utredning ALP och GT stegring ASAT, ALAT och bilirubin normalt eller lätt förhöjt Vid samtidig ikterus, SVF fall! Annars utvid komplett vidgad provtagning från början ( dvs inkl. antikroppar etc Snabbt: Ultraljud lever-gallvägar-pankreas

20 Diagnoser ALP och GT stegring Malignitet i lever/gallvägar Gallstenssjukdom med koledukussten Läkemedel/Toxisk Primär Biliär Cirros (PBC) Primär Skleroserande Cholangit (PSC) Sekundär skleroserande Cholangit

21 Isolerad ALP-stegring Växande individ Fraktur i läkning Malignitet i skelett Osteomalaci, Paget Celiaki (Sällsynt gallgångshinder av alla art ) RA Graviditet Ultraljud lever indicerad ändå om ALP kvarstår Utredning av de andra orsaker naturligtvis nödvändig

22 Isolerad GT-stegring Halveringstid 14 dagar Alkoholöverkonsumtion vanligast orsak Övervikt Farmaka (antiepileptika, Warfarin, dextropropoxifen) Hälsokostpreparat Hypertyreos RA Njursjukdomar Pankreatit

23 Utredning isolerad bilirubinstegring Okonjugerat bilirubin Hb Retikulocyter eller haptoglobin Ev LD

24 Diagnoser isolerad bilirubinstegring hos vuxna Mb Gilbert, är hemolys uteslutit behövs ingen vidare utredning. Vanligare hos män Hemolys ( hematologiska sjukdomar, Thalasemi, Sicklecellanemi) Hos barn finns sällsynta medföda sjukdomar( Criglar Najjar I,II, Dubin Johnsons syndrom, Rotor)

25 Utatalad hyperbilirubinemi med ringa paverkan av transaminaser Alkoholleverskåda Sepsis Hjärtinsufficiens Post op TPN ( nu sällsynt)

26 Ferritin Misstanke om hemokromatas om Ferritin är över 500 och Transferrinmättnad över 50 %, då kontroll av HFE gentest. Homozygot eller compound heterozygot kan bli sjuk. Det vanligaste orsak till måttlig ferritinstegring är inflammation eller alkohol

27 Läkemedelsinducerad l leverskada (DILI) Typ av skada: Hepatocellulär skada dvs hepatitbild: Nitrofurantoin, Paracetamol, Statin, NSAID Kolestatisk Typ: Heracillin,Klinda,, NSAID, Karbamazepin Kan komma direkt (toxisk) eller efter flera veckor (immunoallergisk, kan bli kronisk, kan då trigger en aih. De flesta skada vända efter 10 dagar, vissa månader beronde på mekanism

28 Leversteatos NAFLD, 20 % av alla Diagnos mest via ultraljud Metabol syndrom, 75% har hepatomegali, 70% har normala levervärde! Om, är ALAT högre än ASAT ( omvänd vid alkoholleversjukdom),och lätt ALP ochovanligt l GT kan vara möjligt Diff diagnos : Alkohol, läkemdel, Hepatit C, hypothyreos, Celiaki, Wilson

29 Leversteatos NASH ( NAFLD +inflammation) Inflammation som leder till cellskada Risk för cirrhosutvecklingen högre Högre NAFLD score, men konsekvens..? Behandla metabola syndromet

30 Leversvikt Är per definition : Koagulopati (PK högt)+ encephalopati Albumin oftast lågt ( dvs synthespåverkan ASAT och ALAT nivåer korrelerar inte med prognosen! Man skiljer mellan akut leversvikt (mycket sällan) och acute-on-chronic ( nästan alla)

31 Cirrhos.. Histologisk diagnos egentligen Sonografisk diagnos osäker i början Skiljer kompenserad mot dekomp. Dekomp cirrhos dyster prognos HCC screeening kandidat? TIPS kandidat? Tx kandidat?

32 Cirrhos.. Tänk på infektionsbenägenhet! Feber och CRP kan saknas Bort med diuretika vid minska misstanke om dehydratation eller hepatorenalt syndrom, infektion Nutrition! Encephalopati Blödning vs thrombosbenägenhet Hyponatremi är oftast bara utspädningseffekt