Icke-infektiösa hepatiter. Anders Gustavsson Gastrosektionen CSK

Transkript

1 Icke-infektiösa hepatiter Anders Gustavsson Gastrosektionen CSK

2 Autoimmuna leversjukdomar och andra tillstånd Anders Gustavsson Gastrosektionen CSK

3 Primär biliär cirros (PBC)

4 Primär biliär cirros (PBC) Kvinnor 90% ffa efter menopaus Prevalens 16/ Symtom: diagnosticeras oftast asymtomatisk pga förhöjda leverprover annars klåda och trötthet Lab: kolestas och IgM-stegring. Hyperlipidemi Antikroppar: Ak mot mitokondrie %. ANA 40%

5 Primär biliär cirros (PBC) Diagnos: Kolestas, antikroppar och histologiska fynd (2 av 3) AMA-negativ PBC 5%

6 Primär biliär cirros (PBC) Behandling: Ursodeoxykolsyra (13-15 mg/kg) Osteoporosbehandling Vid klåda kolestyramin, rifampicin el naltrexon Levertransplantation

7 Primär skleroserande kolangit (PSC)

8 Primär skleroserande kolangit (PSC) Ffa män 65-80% Prevalens 8-16/ Incidenstopp år 80% har IBD (ffa UC, PSC-kolit?)

9 Primär skleroserande kolangit (PSC) Klinik: Upptäcks ofta vid kontroll av UC-pat Trötthet, klåda och ikterus Kolangit Gallgångsstenos ikterus Kolangiokarcinom

10 Primär skleroserande kolangit (PSC) Diagnos: Kolestas MRCP (ERCP) Levrbiopsi vid normal MRCP small duct-psc

11 Primär skleroserande kolangit (PSC) Uppföljning/behandling:

12 Primär skleroserande kolangit (PSC) Behandling: 0 Uppföljning/behandling:

13 Primär skleroserande kolangit (PSC) Behandling: 0 MR/MRCP varje år (?!) CA 19-9 varje år (?) Uppföljning/behandling:

14 Primär skleroserande kolangit (PSC) Uppföljning/behandling: Behandling: 0 MR/MRCP varje år (?!) CA 19-9 varje år (?) ERCP med borstcytologi (och dilatation) vid dominant striktur

15 Primär skleroserande kolangit (PSC) Uppföljning/behandling: Behandling: 0 MR/MRCP varje år (?!) CA 19-9 varje år (?) ERCP med borstcytologi (och dilatation) vid dominant striktur Koloskopi varje år

16 Primär skleroserande kolangit (PSC) Uppföljning/behandling: Behandling: 0 MR/MRCP varje år (?!) CA 19-9 varje år (?) ERCP med borstcytologi (och dilatation) vid dominant striktur Koloskopi varje år Levertransplantation

17 Kronisk autoimmun hepatit

18 Kronisk autoimmun hepatit Incidens: 1-2/ Prevalens: 18-24/ Kön: ffa kvnnor 70% Ålder: Tvåfasig incidenskurva, tonåren (män) och ca 50 år (kvinnor)

19

20 Kronisk autoimmun hepatit Klinik: Allt från asymtomatiska patienter till de som insjuknar med akut leversvikt

21 Kronisk autoimmun hepatit Klinik: Allt från asymtomatiska patienter till de som insjuknar med akut leversvikt Akut hepatit (25%) 30% har cirros vid diagnos (ffa yngre patienter tonåren) Andra autoimmuna sjukdomar 10-25%

22 Kronisk autoimmun hepatit Autoantikroppar: Finns hos 90-95% Kan komma närsomhelst under sjukdomsförloppet Saknar patogenetisk betydelse

23 Kronisk autoimmun hepatit Autoantikroppar (90-95%, 60-90%): ANA 50-70% Ak mot glatt muskel (SMA) 85% Liver-kidney-microsome-ak (LKM) mer spec för KAH (typ 2) men även hep C Soluble liver antigen/liver pancreas (SLA/LP) Anti liver cytosol - barn (OBS! I normalbefolkning finns ANA o SMA hos 15 resp 7%)

24 Kronisk autoimmun hepatit Typ 1: 80%. Klassisk KAH med ANA o/el SMA. Ffa kvinnor. Sällan akut. Typ 2: 20% LKM-1-ak. Unga kvinnor (flickor), median 10 år.

25 Kronisk autoimmun hepatit Diagnos (det typiska): Transaminasstegring med ALAT-dominans Elfores med IgG-stegring (minst 50%) Autoantiktoppar (ANA o glatt muskel) (Leverbiopsi) (Svar på behandling)

26 Kronisk autoimmun hepatit IgG > 16 1 IgG > 18 2 ANA, SMA el LKM-1 > 40 1 ANA, SMA el LKM-1 > 80 el SLA/LP 2 Leverbiopsi förenlig med KAH 1 Leverbiopsi typisk för KAH 2 Neg för hep A,B o C 2

27 KAH-revised criteria Kvinnor +2 ASAT/ALAT 1, 1.5, 2 (x UNL) -2, 0, +2 ANA, SMA, LKM 0,+1,+2,+3 AMA (pos el neg) -4, 0 IgG 0,+1,+2,+3 Virusmarkörer (pos el neg) -3, +3 Anamnes på droger (ja el nej) -4, +1 Alkohol (<25g, >60g) +2, -2 Leverbiopsi -5 till +3 Andra autoimmuna sjd +2 Svar på terapi (remission el rem+relapse) +2, +3

28 Kronisk autoimmun hepatit Behandling: Steroider (prednisolon 40 mg alt budesonid 9 mg) remissioninducerande Azatioprin remissionbevarande Alternativ mykofenolatmofetil, tacrolimus, ciklosporin

29 Kronisk autoimmun hepatit Långtidsuppföljning: Behandling 1-2 år (?), sedan ny leverbiopsi. Utsättning av mediciner.

30 Kronisk autoimmun hepatit Långtidsuppföljning: Behandling 1-2 år (?), sedan ny leverbiopsi. Utsättning av mediciner? 50-90% recidiverar efter ovanstående Svensk studie: 24/473 utsattes mediciner, hos 11 fick det återinsättas

31 Kronisk autoimmun hepatit Långtidsuppföljning: Behandling 1-2 år (?), sedan ny leverbiopsi. Utsättning av mediciner % recidiverar efter ovanstående Svensk studie: 24/473 utsattes mediciner, hos 11 fick det återinsättas Trots behandling utvecklar 20-40% fibros o 10-50% cirros Dock bra prognos hos de som svarar på behandling

32 Kronisk autoimmun hepatit Långtidsuppföljning: Behandling 1-2 år (?), sedan ny leverbiopsi. Utsättning av mediciner % recidiverar efter ovanstående Svensk studie: 24/473 utsattes mediciner, hos 11 fick det återinsättas Trots behandling utvecklar 20-40% fibros o 10-50% cirros Dock bra prognos hos de som svarar på behandling Levertransplantation 10% Ökad mortalitet efter 15 år

33 KAH Hepatit C

34 KAH Hepatit C?

35 KAH Hepatit C IgG > 16 1 IgG > 18 2 ANA, SMA el LKM-1 > 40 1 ANA, SMA el LKM-1 > 80 el SLA/LP 2 Leverbiopsi förenlig med KAH 1 Leverbiopsi typisk för KAH 2 Neg för hep A,B o C 2

36 KAH-Hepatit C Kvinnor +2 ASAT/ALAT 1, 1.5, 2 (x UNL) -2, 0, +2 ANA, SMA, LKM 0,+1,+2,+3 AMA (pos el neg) -4, 0 IgG 0,+1,+2,+3 Virusmarkörer (pos el neg) -3, +3 Anamnes på droger (ja el nej) -4, +1 Alkohol (<25g, >60g) +2, -2 Leverbiopsi -5 till +3 Andra autoimmuna sjd +2 Svar på terapi (remission el rem+relapse) +2, +3

37 KAH Hepatit C - antikroppar

38 KAH Hepatit C - antikroppar Hep C: 40% hade pos ANA, SMA el LKM-1 (Chretien et al; 2009) Hep C: 5% har pos ANA eller SMA (USA, Up to date)

39 KAH Hepatit C - histologi

40 KAH Hepatit C - histologi Vissa studier talar för att KAH har mer lobulär inflammation, picemeal nekros än pat med hep C

41 KAH Hepatit C Hur väl fungerar kriterierna avseende KAH vid hep B och C?

42 KAH Hepatit C Enbart KAH: Simplified (6 poäng) Sensitivitet: 90% Specificitet: 98% Revised: Senitivitet: %

43 KAH Hepatit C Hur väl fungerar kriterierna avseende KAH vid hep B och C? Hep C och KAH: Simplified (6 poäng) 48% Revised: 72%

44 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken?

45 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken??

46 Ta antikroppar och IgG KAH Hepatit C hur hantera i praktiken?

47 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Ta antikroppar och IgG Ny leverbiopsi, bör bedömas på Huddinge

48 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Ta antikroppar och IgG Ny leverbiopsi, bör bedömas på Huddinge Räkna på scorerna (def virusserologi med HCV-RNA eller HBV-DNA)

49 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Ta antikroppar och IgG Ny leverbiopsi, bör bedömas på Huddinge Räkna på scorerna (def virusserologi med HCV-RNA eller HBV-DNA) Provbehandla

50 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Behandling: vid stor misstanke vid revised criteria

51 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Behandling: vid stor misstanke vid revised criteria 1. Prednisolon vid bra svar, ge fortsatta steroider och DAA???

52 KAH Hepatit C hur hantera i praktiken? Behandling: vid stor misstanke vid revised criteria 1. Prednisolon vid bra svar, ge fortsatta steroider och DAA??? 2. Vid dåligt svar på steroider ge enbart DAA???

53 Overlapsyndrom

54 Overlapsyndrom Blandformer mellan olika autoimmuna leversjukdomar eller när en sjukdom övergår i en annan:

55 Overlapsyndrom Blandformer mellan olika autoimmuna leversjukdomar: KAH - PBC KAH PSC (IgG4-associerad kolangit (sjukdom))

56 Saknas validerade kriterier Overlapsyndrom

57 Overlapsyndrom Saknas validerade kriterier 18% av pat med KAH, PSC el PBC hade ett overlap syndrome (Mayokliniken)

58 KAH/PBC

59 KAH/PBC 1. Histologiska tecken på KAH men serologiska tecken på PBC mao AMA-pos KAH. ( KAH som börjar få kolestatiska leverprover ) 2. Histologiska tecken på PBC men serologiska tecken på KAH mao neg för AMA, men pos för ANA och SMA ( PBC som får mer transaminaser ) - autoimmun kolangit? AMA-neg PBC?

60 KAH/PSC

61 KAH/PSC Serologiska tecken på KAH men tecken på PSC vid MRCP/ERCP (ffa vid behandlingssvikt av KAH, spec barn, tänk overlap gör MRCP)

62 Overlapsyndrom - behandling

63 ? Overlapsyndrom - behandling

64 Overlapsyndrom - behandling? Behandla det som är mest framträdande

65 Overlapsyndrom - behandling? Behandla det som är mest framträdande I praktiken försök med steroider o/el UDCA

66 IgG 4-associerad sjukdom

67 IgG 4-associerad sjukdom = IgG4 ass kolangit = Autoimmun pankreatit (IgG4-ass) = IgG4 ass skleroserande sjukdom = Multifokal idiopatisk fibroskleros Etc

68 Autoimmun pankreatit Skleroserande kolangit Sialadenit Orbital pseudotumör Retroperitoneal fibros Skleroserande aortit Thyroidit Nefrit Pneumonit Meningit IgG 4-associerad sjukdom - klinik

69 IgG 4-associerad sjukdom Varför är denna viktig att känna till (ffa ur gastroenterologiskt perspektiv)?

70 IgG 4-associerad sjukdom Varför är denna viktig att känna till (ffa ur gastroenterologiskt perspektiv)? Svarar på immunosuppression (steroider)!!

71

72 Non-alcoholic fatty liver disease

73 Non-alcoholic fatty liver disease 1. Nonalcoholic fatty liver (steatos) 2. Nonalcolholic steatohepatitis (NASH)

74 Vad betyder nonalcoholic?

75 Vad betyder nonalcoholic? Enl AGA och AASLD Män: < 21 drinkar per vecka Kvinnor: < 14 drinkar per vecka (1 drink = 10 g alkohol = 1 glas vin)

76 Non-alcoholic fatty liver disease Hur vanligt?

77 Non-alcoholic fatty liver disease Hur vanligt? 20-51% ( living-donor ) 31% (MR hjärtstudie) 90% (gastric-bypass) 69% (typ-2 diabetes) 50% (dyslipidemi)

78 Non-alcoholic fatty liver disease Riskfaktorer:

79 Non-alcoholic fatty liver disease Riskfaktorer: Övervikt Högt blodtryck Dyslipidemi Insulinresistens PCO, hypothyreos, sömnapné, hypogonadism, hypopituitarism

80 Non-alcoholic fatty liver disease Varför skall NAFLD uppmärksammas?

81 Non-alcoholic fatty liver disease Varför skall NAFLD uppmärksammas? Ökad mortalitet (hjärtkärlsjukdomar) Pat med NASH har en ökad risk för leverrelaterad mortalitet

82 Non-alcoholic fatty liver disease Steatos NASH Cirros HCC??

83 Non-alcoholic fatty liver disease Lab: Måttlig transaminasstegring < 5 (ASAT < ALAT) Lätt Alp/GT-stegring Lätt/måttlig ferritinstegring ( < 1000) Allt kan vara normalt

84 Non-alcoholic fatty liver disease Bilddiagnostik: Ultraljud bra MR bra CT sådär Fibroscan (elastografi) bra att hitta fibros

85 Non-alcoholic fatty liver disease Vad göra när man hittar misstänkt steatos?

86 Non-alcoholic fatty liver disease Vad gör man när hittar misstänkt steatos? Vid förhöjda leverprover utred på sedvanligt sätt Om diagnosen är klar (steatos) screena för det metabola syndromet Om ej det metabola syndromet eller annan leversjukdom tänk alkohol, svält, medicinering, ovanliga metabola sjukdomar

87 Non-alcoholic fatty liver disease Behandling: Skall behandling genomföras? Behandla den underliggande orsaken (metabola syndromet)

88 Non-alcoholic fatty liver disease Behandling NAFLD: Viktnedgång (Gastric by-pass?) Metformin nej Tioglitazoner effekt ja men långtidssäkerhet okänt) Vitamin E: ja hos icke-diab med NASH Statiner: ej kontraindicerat men ingen effekt på NAFLD Alkoholbegränsning: ej överkonsumtion (?!)

89 Leverischemi ischemisk hepatit

90 Leverischemi 1. Ischemisk hepatit 2. Portavenstrombos 3. Budd-Chiaris syndrom 4. Veno-ocklusiv sjukdom 5. Kardiell hepatopati 6. Rendu-Weber-Oslers sjukdom

91 Ischemisk hepatit Etiologi Kronisk hjärtsvikt Akut hjärtsvikt Cirkulationssvikt (sepsis, blödning, dehydréring) Kronisk lungsjukdom

92 Ischemisk hepatit Klinik: Illamående, kräkning Stor lever, öm Kraftig transaminasstegring med ASAT-dominans Högt LD Ofta samtidig njurpåverkan, tubulär nekros

93 Ischemisk hepatit Behandla grundsjukdomen Att tänka på: Om cirkulationssvikten är hävd, skall transaminaserna sjunka utifrån halveringstid Levern överlever (nästan) alltid om grundsjukdomen hävs Sepsis kan ge kraftig bilirubinstegring utan ischemi

94 Portavenstrombos

95 Portavenstrombos Etiologi (hittas i ca 50%) Levercirros Koagulationsdefekt Myeloproliferativ sjukdom Lokal faktor (infektion, pankreatit, tumör etc) Hos barn infektion, navelsträngskateterisering

96 Portavenstrombos Klinik: Akut form: buksmärta, ascites, feber Kronisk form: blödning från esofagusvaricer

97 Portavenstrombos Utredning (akut och kronisk): Orsak måste efterforskas! Gastroskopi

98 Portavenstrombos Behandling: Grundsjukdomen Antikoagulantia randomiserade studier saknas Akut antikoag -3-6 mån, ev längre om orsak hittas Kronisk antikoag om orsak hittas Antikoagulantia kan ges vid varicer, om stora ligera först TIPS Levertransplantation

99 Budd-Chiaris syndrom Trombos i levervener o/el v. cava inf

100 Budd-Chiaris syndrom 75 % har myoloproliferativ sjukdom Symtomtriad: buksmärta, hepatomegali, ascites Viktigt att man anger levervenstrombos som frågeställning på remiss för ultraljud/ct