Metabola och autoimmuna leversjukdomar

Transkript

1 Metabola och autoimmuna leversjukdomar Åsa Wessulv Gastroenheten Danderyds sjukhus

2 Metabola och autoimmuna leversjukdomar NAFLD/NASH (nonalcoholic fattyliver disease/ steatohepatitis) Inlagringssjukdomar: Hemokromatos, α1- antitrypsinbrist, Wilson Autoimmuna: AIH, PBC, PSC

3 Metabola syndromet Insulinresistens Diabetes mellitus typ 2 Obesitas Hyperlipidemi Kardiovaskulära sjukdomar NAFLD ( =non-alcoholic fattyliver disease)

4 NAFLD=leversteatos=fettlever Manifestation av metabola syndromet i lever Hög prevalens % av befolkningen Definitionsmässigt mer än 5% fett i levern Asymtomatiska Typpatienten är överviktig med ALAT/GT- stegring Leverförstoring: 50-75% Insulinresistenshyperglykemi Intrahepatisk lipogenes

5 Orsaker till fettlever Metabolt syndrom Alkohol Svält, TPN, snabb viktminskning Läkemedel spec kortison, östrogen, antiviraler mfl Hypotyreos Lipoproteinomsättningssjukdomar

6 Fettlever-godartattillståndtillstånd Ca 5 % progredierartill kliniskt signifikant fibros/cirros med nedsatt leverfunktion eller cirroskomplikationer vid långtidsuppföljning Saknas prognostiska instrument vem drabbas? Typ 2 diabetes, BMI >28, ASAT stiger, ferritinstiger, trcsjunker

7 Progress till NASH Orsakas av proinflammatoriskafaktorer faktorer såsom stigande TNF-alfa alfa, IL 1 beta, perifer insulinresistens inflammation i fettväv med ökad lipolys, ökat inflöde av FFA till levern, aktivering av stellatcellen, oxidativstress, mm Inget av detta kan mätas med sedvanliga diagnostiska instrument

8 NASH- cirrhos Dekompensation 4% per år HCC 7% under 10 år

9 NAFLD/NASH & Utredning Lab: leverprover (alat>asat, sällan cholestas), lipider, blodstatus, elstatus, blodsocker, HbA1c, Ferritin ( ökar pga inflammation) Utesluta annan leversjukdom Alkohol (<20 g män, 10 g kvinnor) Bltr BMI Röntgen: ULJ, DT, MR Leverbiopsi i tveksamma fall

10 Behandling Kost och motion Behandling av diabetes, hypertoni, hyperlipidemi Dra ned på alkohol Gastricbypass-minskar steatosoch och inflammation Läkemedel: glitazoner? Minskar steatos men förebygger inte NASH

11 Järninlagring järn kemiskt reaktiv/biologiskt farlig genom uppkomst av fria radikaler vid reduktion trevärt tvåvärt järn behövs för biosyntes av essentiella proteiner som myoglobin och hemoglobin

12 Orsaker till järnöverskott 1. hereditär hemokromatos 2. sekundär hemokromatos -ökat järnintag per os -blodtransfusion, parenteral järntillförsel - anemi pga ineffektiv erytropoes bla thalassemia major

13 Hereditär hemokromatos (HH) def: en vanlig, ärftlig sjukdom som kännetecknas av ökad intestinal järnabsorption vilket leder till progredierande järninlagring i parenkymatösa organ autosomalt recessiv vanligaste formen orsakad av homozygoti för cys282tyr mutationen i HFE-genen 0,1-0,50,5 % av befolkningen homozygoter

14 HH-genetik och klinisk bild HFE-genen beskriven 1996 varierande penetrans/fenotyp klinik: vanligen asymtomatiska 1.symtom: ibland trötthet, libidoförlust, diabetes, ledbesvär (MCP II och III), buksmärta, hjärtsvikt,arytmier. Män>>kvinnor. 2. lab: transaminasstegring ALAT > ASAT

15 HH-Diagnoskriterier 1. järnmättnad > 60 % (kvinnor 50 %) 2. ferritin ofta över homozygoti för C282Y 4. leverbiopsi/mr lever 5. biopsi ej nödvändigt om -ferritin >1000-(1500) eller -pat< 30 år med normala transaminaser

16 Leverbiopsi hemokromatos

17 HH-behandling flebotomi (blodtappning) ml/vecka initialt vid ferritin <50 µg/l övergång till underhållstappning 2-6 ggr/år kontroll blodstatus, leverstatus, ferritin1-2 ggr/år

18 HH-forts screening av syskon/föräldrar/barn Hemkromatoscirros 200 xökadrisk för hepatocellulär cancer (HCC) screening ultraljud varje halvår generellt mycket god prognos om ej cirros utvecklats

19 α1-antitrypsinbrist främst risk för utveckling av lungemfysem gm aktivitet av elastas. Autosomalt recessiv. 1:1600 levande födda homozygoti för allelen PiZZ % utvecklar leversjukdom cirrosrisk Klinik: neonatal kolestas, cirrhos, levercancer Beh: Levertransplantation vid dekomp cirros

20 Autoimmun hepatit-aih immunmedierad kronisk nekroinflammatorisk leversjukdom (> 6 mån) cirkulerande auto-ak, hyper γ-globulinemi leder till destruktion av leverparenkym cirrhos kvinnor ca 70 %, alla åldrar incidens ca 2/ , prevalens 17/ koppling till HLA-typ samt andra autoimmuna sjukdomar

21 AIH-symtom/diagnos/beh symtom ospecifika: : trötthet, illamående, diffust bukobehag från levertrakten, viktnedgång, ledbesvär. Ibland som akut fulminant hepatit diagnos: transaminaser, autoantikroppar ANA, glatt muskel AK (SMA), (LKM), IgG, leverbiopsi, uteslutande av annan (viral) leversjukdom: scoringsystem används behandlingsindikation: transaminaser> 2 ggr normalvärde immunsuppressionmed med steroider och azathioprin minst mån. Oftast god prognos.

22 Primär biliär cirrhos-pbc kronisk, progressiv sjukdom karakteriserad av destruktion av intrahepatiska gallgångar missledande nomenklatur; oftast ej cirros! tidig sjukdom utan symtom i ca 50 % vid diagnos incidens/prevalens ungefär som AIH kvinnor>>män

23 Primär biliär cirrhos förhöjt ALP och GT, lätt transaminasstegring IgM, SR för diagnos dessutom påvisande av mitokondrieantikroppar samt leverbiopsi tidig PBC

24 Primär biliär cirrhos symtom: trötthet,, klåda, ikterus, varixblödning (portal hypertension även före cirros) samt av associerade sjukdomar i hög grad autoimmuna(tex celiaki, hypotyreos, Sjögrens syndrom) men även ledvärk, osteoporos mm behandling: UDCA mg/kg/dag vid cirros/end stage disease och bilirubin > levertransplantation

25 Primär skleroserande cholangit-psc kronisk, progressiv, destruktiv kolestatisk sjukdom affekterande de intra-och extrahepatiska gallgångarna

26 PSC-forts män 2/3, yngre åldrar Incidens 1,3. Prevalens 8,5/ stark association till IBD (ca 70 %), främst ulcerös kolit, oftast totalkolit, även associerad med kronisk pankreatit, autoimmuna sjukdomar diagnos: pat med IBD+ förhöjda levervärden med kolestatisk profil +MRCP/ERCP+ leverbiopsi specialfall: : small duct PSC (leverbiopsi för diagnos)

27 PSC-forts Plågor och katastrofer hos PSC-patienten: cholangiocarcinom drabbar ca 14 % symtom av kolestas (trötthet, klåda), feber, buksmärta, ikterus progress till levercirros dystra överlevnadssiffror: om symtomatisk vid diagnos 10 årig medelöverlevnad, om asymtomatisk ca 18 år

28 PSC-forts behandling: ingen effektiv medikamentell terapi finns. Ursodeoxycholsyra? levertransplantation(15% risk för PSC/PSC-liknande sjukdom i nya levern) vb endoskopisk intervention, ballongdilatation av s k dominanta strikturer

29 DILI -druginduced liver injury Blir mindre vanligt Tidssamband-utesluta annan leversjukdom Mild hepatit-akut leversvikt Kolestatisk leverreaktion Bi-ALP-GT Heracillin 1-45 dagar eter behandling Antabushepatit e 1-3 mån Statiner inom 6 mån IDIOSYNKRASI