Kronisk leversjukdom och graviditet. Gunilla Ajne Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Kronisk leversjukdom och graviditet Gunilla Ajne Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

2 Kronisk leversjukdom Autoimmun leversjukdom Infektiös leversjukdom (hepatit, parasiter) Cirkulatorisk leversjukdom Metabol leversjukdom (Wilson, α1-at-brist, hemokromatos) Toxisk leverskada (läkemedel, droger) Levercirros

3 Graviditetsfysiologi relevant för levern Blodvolym ökar ca 45% CO ökar 50% Minskad TPR Ökat venöst återflöde i porta cirkulationen Ökat tryck på v.cava inf. fysiologiska varicer Oförändrat leverblodflöde ALT, AST, GGT, bilirubin oförändrat.

4 Autoimmun hepatit 1/ , 75% kvinnor, alla åldrar 30% har levercirros vid diagnos Förlöper i skov: 15% försämring under graviditet % får skov postpartum. Behandling bibehålls under graviditet. Azathioprin, kortison. Ulcerös Colit, övr. autoimmuna sjd ökad. Prematuritet, IUGR Werner et al 2007, Scand J Gastro. Svenskt material: -62 graviditeter hos 35 kvinnor (24 graviditeter med stabil cirros. 2 AIH diagnostiserade under pågående graviditet. 36 st med AIH utan cirros). -barnutfall: 1 IUFD, 2 neonatal död, 8 neovård, 51 okomplicerat. -Stabil AIH bra utfall, 3 ggr ökad risk för sectio, 30% flare-up postpartum, ingen ökad förekomst av IUGR, prematurbörd. -Mer aktiv uppföljning postpartum behövs.

5 Primär Biliär Cirros Progressiv destruktion av intrahepatiska gallgångar. 2/ , 9 av 10 är kvinnor, års ålder. 20% har levercirros vid diagnos Förhöjt ALP, Bilirubin + klåda. Förväxlas med hepatos under graviditet. Ursodeoxicholsyra bromsar sjukdomsprogressen Graviditetsutfallet bra om välkompenserad PBC utan tecken på cirros. Subst. av vit.k inför förlossning. Ökad risk för skov postpartum.

6 Primär Scleroserande Colangit Kolestatisk leversjd. 2/3 är män, 80% associerad Ulcerös Colit. Levercirros vid diagnos är ovanligt men PSC leder på sikt till cirros och portal hypertension. Ingen behandling finns, lever-tx enda kurativa beh. Graviditetsutfall bra vid stabil PSC utan cirros. Förvärrad kolestas, klåda, buksmärta kan ses under graviditet. Svårt lindra, Ursofalk hjälper ej. Kan tvingas förlösa prematurt pga symtom.

7 Cirkulatorisk leversjukdom Budd-Chiari (levervenstrombos) Portavenstrombos

8 Budd-Chiari 1/miljon invånare. Män=Kvinnor. Medel 40 år. 75% predisponerande faktor: -Trombofili -Myeloproliferativ sjd -Hormonbeh Buksmärta, ascites, hepatomegali. Samtidig PVT? Beh. protrombotisk sjd Antikoagulantia 10% får effekt Angioplastik, leverstent 20-30% TIPS 60% Levertransplantation 10-20%

9 Rautou et al 2009 J Hepatol.: Frankrike, Österike, Spanien. 16 kvinnor med kronisk BCS, 24 graviditeter. 3 år efter debut av BCS. Myeloprolif. sjd F V-mut F II-mut Prot C def. Prot S def P-piller Angioplastik TIPS Portosystemisk shunt Ascites Encefalopati Buksmärta Esofagusvaricer Lyckat utfall >32v lev. född, n= Ogynnsamt utfall n=12 Antikoagulantia

10 Rautou et al forts: Ogynnsamt fetalt utfall: 1 IUFD (orsakat av antikoagulantia) 2 extrauterina graviditeter 5 missfall <v.20 4 IUGR - överlevande 3 trombosevent: Portavenstrombos + trombos i v.mesenterica v.8 (extrauterin graviditet) Trombos i shunt grav.v.17 (missfall v.22) Trombos i TIPS v.19 (missfall v.19). Ingen AK-beh. 7 blödningar: (samtliga med AK-beh) 3 intrauterina hematom, 2:a trimestern. Bra utfall mor + barn. 2 postpartum blödningar 2 bukväggshematom (sectio, laparotomi) Ingen blödning från esofagusvaricer Samtliga med myeloproliferativ sjd hade kvarvarande terapi + AK-beh. Inga maternella dödsfall 17/24 graviditeter hade antitrombotisk terapi. Maternellt utfall OK vid stabil BCS beh med AK-terapi, dekompressionsbeh + ev.beh mot grundsjd.

11 Portavenstrombos Incidens 0.7/ i Sverige Trombofili, MPS, p-piller, malignitet, infektion, cirros 75% av blodförsöjningen till levern går via v.porta. 25% via a.hepatica 90% rekanaliseras om tidig AK-beh ges. God prognos vid avsaknad av cirros, malignitet. Restsymtom beroende på grad av rekanalisering: Portal hypertension? Varicer? Splenomegali? Behandla, optimera underliggande sjd. Graviditet och PVT: beroende av underliggande sjd och ev. grad av portal hypertension. Betydligt lägre mortalitetsrisk vid blödande varicer och ickecirrotisk portal hypertension.

12 Hepatit Metabola leversjukdomar Kronisk hepatit B, C: Bra utfall vid graviditet. Risk för cirrosutveckling med tiden. Wilsons sjd: Behandling ska fortgå under graviditet, annars hög risk för försämring (penicillamin, zink). Odiagnostiserad Wilson s under graviditet kan debutera med hemolys och leversvikt som misstas för HELLP.

13 Kronisk leversjukdom Autoimmun leversjukdom Infektiös leversjukdom (hepatit, parasiter) Cirkulatorisk leversjukdom Metabol leversjukdom (Wilson, α1-at-brist, hemokromatos) Toxisk leverskada (läkemedel, droger) Levercirros

14 Graviditet vid levercirros Begränsningar i kunskap: Lite publicerat i området. Fallstudier. Det som finns publicerat är ofta äldre data. Tydliga riktlinjer saknas

15 Graviditet vid levercirros Grad av cirros och förekomst av portal hypertension (PHT) mer avgörande för utfallet än underliggande leversjukdom. Infertilitet vid avancerad cirros Incidens cirros: 45/ kvinnor i fertil ålder 30-50% maternella komplikationer: t.ex.blödning fr esofagusvaricer, leversvikt, peritonit, ruptur av mjältartäraneurysm, postpartum blödning med påverkan på leverfunktionen % risk för ökad leverpåverkan Ej ökad risk för PE/HELLP.

16 Splenomegali Trombocytopeni Esofagusvaricer Mjältartäraneurysm Cirrotisk blödningsbenägenhet Cirrotisk trombosbenägenhet Balans vid stabil cirros Imbalans vid belastning på levern

17 Portatryck icke gravid: 1-5 mmhg: normalt >6 mmhg: portal hypertension >8 mmhg: ascites >10 mmhg: esofagusvaricer >12 mmhg: risk blödning från esofagusvaricer Risk för blödning från esofagusvaricer under graviditet: % rapporterat % risk om kända varicer innan graviditet (?) -oklart om blödning innan grav. ökar risken -mortalitetsrisk ~5 %?(upp till 40%) -individuell bedömning svår Risk Start Gastroskopi 1st trimester 2nd trimester 3rd trimester Ökat maternellt blodflöde, inkl.portaflöde Ökat tryck på v.porta, vena cava och kollateraler

18 Mjältartäraneurysm incidens ~ 3-20 % vid PHT 70 % under 3:e trimestern 20% rupturrisk (icke-gravid: 3-5%) 70 % maternell mortalitet 80 % fetal mortalitet (Hillemanns, Am J Obstet Gynecol 1996) screening vid cirros? Postpartum blödning 7-26 % vid cirros och graviditet Koagulationsrubbning och trombocytopeni/pati Begränsad leverreserv vid cirros Alla graviditetsrelaterade komplikationer kan rubba leverfunktionen. Imbalans vid belastning på levern

19 Sammanfattat: graviditet och levercirros ca 50% av graviditeterna uppvisar maternella komplikationer ca % risk för leverpåverkan/försämring i leverfunktion 2 x risk för missfall, infertilitet 25 % risk för prematurbörd Risker korrelerar till grad av cirros och portal hypertension skör balans i koagulationsförmåga Maternell mortalitetsrisk är huvudsakligen associerad med blödning från esofagusvaricer. Går det att förebygga varicer-blödning?

20 Risk att förlora en patient Svår kronisk leversjukdom med: - oklar prognos - påtaglig komplikationsrisk - mortalitetsrisk Risk associerad med ev. behov av akut transplantation

21 Graviditet och levercirros är komplicerat Förslag 1. Prekonceptionell rådgivning i samarbete mellan obstetriker och hepatolog Acceptabel riskprofil? Avråda? Stabil levercirros utan tecken på PHT har god prognos 2. Planerad graviditet om möjligt Stabilt status, optimalt behandlad 3. Täta kontroller under graviditeten Samarbete obstetriker och hepatolog Klinik med intresserade specialister Kontroll var 2-4:e vecka? 4. Gastroskopikontroller inte evidence-baserat men känns rimligt 1. innan graviditet 2. fr.o.m gest.vecka upprepas beroende på fynd. 3. propranolol? 5. Vaginalt eller sectio?

22 Med samarbete och adekvata kontroller av mor och foster kan många kvinnor med kronisk leversjukdom guidas till ett lyckat graviditetsutfall