Del 2_5 sidor_14 poäng. Sida 1 av 5

Transkript

1 Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V13, kl Hedstrandsalen ing 70 bv Del 2_5 sidor_14 poäng 48-årig man som har återbesök hos sin husläkare för svar på avvikande laboratorieprover. Patienten är känd alkoholist och har en nyligen diagnosticerad levercirrhos. Vid besöket noterar man att han har utvecklat ett tilltagande bukomfång och allmäntillståndet är försämrat. Han remitteras till närmaste akutmottagning. Vid besöket på akuten framkommer att han har dov diffus smärta i buken. PR visar svart avföring på handsken. Laparocentes genomförs för att utesluta bakteriell peritonit. Den ascites som tappas är lätt hemorragisk. Hans Hb har sjunkit från tidigare stabila värden omkring 135 till 82 g/l. PK är 1.7 INR. Han får intravenös vätska, Vid ankomsten hit har han normalkroppstemperatur 36.7 C, hjärtfrekvens 98/min, blodtryck 142/60 mmhg, andningsfrekvens 12/min och syresaturation 98% med syrgas 2 L/min på mask. Buken är ordentligt uppdriven med blödningar kring navlen. Buken är endast lätt ömmande och har dov perkussionston. Han har tydlig ikterus och är lite skakig. Periodvis är han förvirrad och kan inte orientera sig i tid och rum och växlande vakenhetsgrad. Labprover: B-Hb 85 g/l, B-TPK /L, S-PK 1,95 INR, S-Bilirubin 218 mol/l, S-Fibrinogen 4 mol/l, S- Datortomografi av buken (koronart snitt) med intravenös kontrast visar en liten knölig lever; splenomegali, rikligt med kollateralvener runt mjälten och betydande mängder ascites. Densiteten på ascites tyder på färskt hemorrhagiskt inslag. Det finns inga tecken på trauma eller malignitet. Patienten får behandling med 6 enheter E-konc och 6 enheter färskfrusen plasma. Han substitueras med kalium, vitamin K och oxazepam (mot misstänkt alkoholabstinens). Hans tillstånd stabiliseras. 1.1 Vilken är den mest sannolika etiologin till patientens ascites och blödning? (1p) 1.2 Ange två (ej fler) andra faktorer kan bidra till ökad blödningsbenägenhet?(2 p) Sida 1 av 5

2 Datortomografi av buken (koronart snitt) med intravenös kontrast visar en liten knölig lever; splenomegali, rikligt med kollateralvener runt mjälten och betydande mängder ascites. Densiteten på ascites tyder på färskt hemorrhagiskt inslag. Det finns inga tecken på trauma eller malignitet. Patienten får behandling med 6 enheter E-konc och 6 enheter färskfrusen plasma. Han substitueras med kalium, vitamin K och oxazepam (mot misstänkt alkoholabstinens). Hans tillstånd stabiliseras. Den viktigaste och vanligaste orsaken till ascites och blödning är levercirrhos med portal hypertension. Leverskadan medför koalgulopati pga nedsatt syntes av koagulationsfaktorer i levern Trombocytopeni orsakas av 2.1 Vilken är den viktigaste frågan att utreda för att förebygga blödningsepisoder vid levercirrhos och på så sätt och förhindra akutisering av tillståndet? (2p) 2.2 Vilken undersökningsmetod väljer du och vad skriver du på remissen? (1p) Sida 2 av 5

3 alkoholist och har en nyligen diagnosticerad levercirrhos. Vid besöket noterar man att han har utvecklat ett tilltagande bukomfång och allmäntillståndet är försämrat. Han remitteras till närmaste akutmottagning. Vid besöket på akuten framkommer att han har dov diffus smärta i buken. PR visar svart avföring på handsken. har sjunkit från tidigare stabila värden omkring 135 till 82 g/l. PK är 1.7 INR. Han får intravenös vätska, vitamin K och överförs vidare till Akademiska sjukhuset. med blödningar kring navlen. Buken är endast lätt ömmande och har dov perkussionston. Han har tydlig ikterus och är lite skakig. Periodvis är han förvirrad och kan inte orientera sig i tid och rum och växlande vakenhetsgrad. Han har svårt att svara på enkla frågor. K mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Datortomografi av buken (koronart snitt) med intravenös kontrast visar en liten knölig lever; splenomegali, rikligt med kollateralvener runt mjälten och betydande mängder ascites. Densiteten på ascites tyder på färskt hemorrhagiskt inslag. Det finns inga tecken på trauma eller malignitet. Patienten får behandling med 6 enheter E-konc och 6 enheter färskfrusen plasma. Han substitueras med kalium, vitamin K och oxazepam (mot misstänkt alkoholabstinens). Hans tillstånd stabiliseras. Den viktigaste frågan att få svar på är om patientens har utvecklat varicer i övre magtarmkanalen (esofagus + fundus). Om dessa behandlas profylaktiskt kan man effektivt förhindra att det uppstår en akutisering av tillståndet med blodstörtning från blödande varicer. Patienten ska snarast genomgå en övre gastrointestinal endoskopi (gastroskopi). På remissen frågar du efter: Esofagusvaricer? Fundusvaricer? Du begär också ligering eller sklerosering av varicerna för att förebygga akut blödning? Eftersom patienten också sjunkit i blodvärde ska du också fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet Hur kan du behandla patienten för att på sikt minska risken för blödning från esofagusvaricerna. Ange fyra olika metoder (4 p) Sida 3 av 5

4 Ökat vätskeintag (ofta tillsammans med salt eller lakrits) kan bidra till utveckling av ascites. Den viktigaste frågan att få svar på är om patientens har utvecklat varicer i övre mag-tarmkanalen (esofagus + fundus). Om dessa behandlas profylaktiskt kan man effektivt förhindra att det uppstår en akutisering av tillståndet med blodstörtning från blödande varicerna. Patienten ska snarast genomgå en övre gastrointestinal endoskopi (gastroskopi). På remissen frågar du efter: Esofagusvaricer? Fundusvaricer? Du begär också ligering eller sklerosering av varicerna för att förebygga akut blödning? Eftersom patienten också sjunkit i blodvärde ska du också fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet.. De fyra metoder som finns tillgängliga som förebyggande behandling mot blödning från esofagusvaricer är: 1. Upprepade ligeringar med gummiband (via gastroskop) 2. Upprepad injektionssklerosering med aetoxysklerol (via gastroskop) 3. Kontinuerlig betaadrenoceptorblockad med propranolol 4. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) 4.1 Hur vill du hantera patientens övriga problem med ascites, hyperbilirubinemi, desorientering och hypokalemi? (4 p) Sida 4 av 5

5 Ökat vätskeintag (ofta tillsammans med salt eller lakrits) kan bidra till utveckling av ascites. Den viktigaste frågan att få svar på är om patientens har utvecklat varicer i övre mag-tarmkanalen (esofagus + fundus). Om dessa behandlas profylaktiskt kan man effektivt förhindra att det uppstår en akutisering av tillståndet med blodstörtning från blödande varicerna. Patienten ska snarast genomgå en övre gastrointestinal endoskopi (gastroskopi). På remissen frågar du efter: Esofagusvaricer? Fundusvaricer? Du begär också ligering eller sklerosering av varicerna för att förebygga akut blödning? Eftersom patienten också sjunkit i blodvärde ska du också fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet.. De fyra metoder som finns tillgängliga som förebyggande behandling mot blödning från esofagusvaricer är: 1. Upprepade ligeringar med gummiband (via gastroskop) 2. Upprepad injektionssklerosering med aetoxysklerol (via gastroskop) 3. Kontinuerlig betaadrenoceptorblockad med propranolol 4. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) 1. Ascites: Upprepad laparocentes och tappning (ev tillägg av albumin), därefter diuretika. Minska vätskeintag, förbud mot salt och lakrits. 2. Hyperbilirubinemi: Kan inte behandlas men spontanförbättras när leverfunktionen kompenseras. 3. Desorientering: Laktulos för att minska absorptionen av ammoniakhaltiga produkter från tarmen. Minska intag av protein (20-40 g/dag). Eventuellt tillägg av metronidazol eller vancomycin. 4. Kaliumsparande diuretikum (spironolakton, amilorid). Sida 5 av 5