Fall A: Gulli Svensson, 68 år, med ikterus

Transkript

1 Tentamen T5 VT05 Kod nr 1(38) Fall A: Gulli Svensson, 68 år, med ikterus Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färg medan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Fråga A1 (3 p) När det gäller ikterus brukar man beskriva dess uppkomst utifrån principiella nivåer eller orsaksprinciper eftersom olika sjukdomar kan ha liknande mekanismer för uppkomst av ökad bilirubinhalt i plasma. Ange de tre principiella nivåerna och ge exempel på sjukdomar inom dessa som ger upphov till ikterus. Princip (mekanism) Exempel på sjukdom

2 Tentamen T5 VT05 Kod nr 2(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färg medan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Man brukar tala om följande principiella nivåer exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Princip (mekanism) Exempel på sjukdom Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Fråga A2 (2p) Gulli hade ljusare avföring och mörkare urin. Förklara mekanismerna bakom dessa fenomen!

3 Tentamen T5 VT05 Kod nr 3(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Akuta laboratorieprover visar bland annat följande resultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l Fråga A3 (6 p) Ange biologisk förekomst och funktion i levern av följande ämnen: bilirubin, konjugerat bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD, GT. Ange också den diagnostiska betydelsen av förhöjningar av dessa analyter i plasma vid diagnostik av leversjukdomar. Observera att frågan är värd 6 poäng.

4 Tentamen T5 VT05 Kod nr 4(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Här visas åter laboratorieresultaten: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l Fråga A4 (1 p) Tolka den sammantagna bilden av alla laboratorieproverna! Vilket sjukdomstillstånd misstänker du i första hand? Motivera ditt svar!

5 Tentamen T5 VT05 Kod nr 5(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Laboratorieresultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l Den sammantagna bilden tyder på levercellsskada som vid leverinflammation (hepatit). Ytterligare prover visade: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet P-PK 2,0 0,8-1,2 INR P-APTT s Fråga A5 (3 p) Vad mäter dessa prover, vilken information ger de och hur tolkar du dessa resultat i Gullis fall?

6 Tentamen T5 VT05 Kod nr 6(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Laboratorieresultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l Den sammantagna bilden tyder på levercellsskada som vid leverinflammation (hepatit). Ytterligare prover visade: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet P-PK 2,0 0,8-1,2 INR P-APTT s P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Vid förnyad undersökning bekräftas misstanken att Gulli har ascites. Fråga A6 (4 p) Ange olika generella orsaker till att ascites kan utvecklas och förklara mekanismerna för hur det uppstår! Vilka mekanismer är aktuella hos Gulli?

7 Tentamen T5 VT05 Kod nr 7(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Laboratorieresultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l P-PK 2,0 0,8-1,2 INR P-APTT s P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Fråga A7 (1p) Tolka ultraljudssvaret! Möjlig diagnos?

8 Tentamen T5 VT05 Kod nr 8(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Laboratorieresultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l P-PK 2,0 0,8-1,2 INR P-APTT s P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Ultraljudsundersökningen tyder på levercirrhos. Fråga A8 (5p) Definiera begreppet cirrhos. Vilka orsaker finns till levercirrhos? Beskriv även det makroskopiska och mikroskopiska utseendet av levern vid cirrhos och förklara hur dessa förändringar uppkommer.

9 Tentamen T5 VT05 Kod nr 9(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer Gallpigmenten kommer inte ut via gallan till magtarmkanalen med avfärgning av faeces som följd utan hamnar i stället i plasma och därmed i urinen och oxideras till mörka pigment. Laboratorieresultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,6 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 178 <21 µmol/l P-Bilirubin, konj 159 <4 µmol/l P-ALP 6,7 <4,6 µkat/l P-ASAT 16 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 10 0,2-0,8 µkat/l P -LD 8,5 <8,0 µkat/l P-GT 2,8 <1,0 µkat/l P-Amylas, pankr 0,8 0,20-0,80 µkat/l P-PK 2,0 0,8-1,2 INR P-APTT s P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Ultraljudsundersökningen tyder på levercirrhos. Gulli försämras under vårdtiden, alltmer illamående, orkeslös och tungandad p.g.a. tilltagande ascites. Hon får behandling med konakion (K-vitamin) och spironolakton. Fråga A9 (2p) Hur fungerar spironolakton och varför ges det till Gulli?

10 Tentamen T5 VT05 Kod nr 10(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Ultraljudsundersökningen tyder på levercirrhos Gulli försämras under vårdtiden, alltmer illamående, orkeslös och tungandad p.g.a. tilltagande ascites. Hon får behandling med konakion (K-vitamin) och spironolakton. Man misstänker att Gullis levercirrhos beror på någon form av inflammatorisk process. Du får följande svar på plasmaproteinfrakfraktionering: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet S-Albumin g/l S-IgG g/l S-IgA 4,7 0,7-3,7 g/l S-IgM 2,1 0,4-2,2 g/l Fråga A10 (3p) Tolka ovanstående prover. Ange var och av vilka celler analyterna bildas. Vad betyder de onormala värdena?

11 Tentamen T5 VT05 Kod nr 11(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Ultraljudsundersökningen tyder på levercirrhos Gulli försämras under vårdtiden, alltmer illamående, orkeslös och tungandad p.g.a. tilltagande ascites. Hon får behandling med konakion (K-vitamin) och spironolakton. Man misstänker att Gullis levercirrhos beror på någon form av inflammatorisk process. Plasmaproteinfrakfraktionering: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet S-Albumin g/l S-IgG g/l S-IgA 4,7 0,7-3,7 g/l Med misstanke om inflammatorisk leversjukdom kontrolleras hepatitserologi och CMV, som utfaller negativt. Dessutom undersöks förekomst av autoantikroppar: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet ANA Positiv Negativ Titer Anti-ENA Negativ Negativ Enh Anti-glatt muskel Positiv Negativ Titer Anti-mitokondrie Negativ Negativ Titer Fråga A11 (3p) Förklara vad som menas med ANA och anti-ena. Förklara vad som menas med begreppen positiv, negativ och titer. Vad skulle resultaten kunna tyda på?

12 Tentamen T5 VT05 Kod nr 12(38) Gulli Svensson, 68 år, kommer till distriktsläkare på grund av trötthet och illamående. Besvären har kommit gradvis senaste månaden. Hon har dålig aptit och har minskat 5 kg i vikt. Gulli förnekar smärta i magen. Avföringen har fått ljusare färgmedan urinen blivit mörkare. Anhöriga tycker att hon blivit gul i huden. I status noteras ikterus, gula sclerae. Mun och svalg inspekteras u.a. Ytliga lymfkörtlar på hals, nacke och i axiller och inguinalt palperas u.a. Tyroidea ej palpabel. Mammae palperas u.a. Hjärtat uppvisar regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud. Lungor auskulteras u.a. Blodtryck 125/70. Buken är mjuk och oöm, inga patologiska resistenser palperas, men buken är utflytande med misstänkt flankdämpning. Per rektum: Ljus avföring på handsken. Principiella nivåer som orsak till ikterus, exemplifierad med några sjukdomstillstånd. Prehepatiska orsaker Hemolytiska tillstånd, t.ex. immunhemolys, resorption av stora hematom Intrahepatiska orsaker Virushepatit, alkoholhepatit, cirrhos, Gilberts tyndrom, Crigler-Najar, etc Posthepatiska orsaker Obstruktiv, gallstas, gallsten, pankreascancer P-PK mäter de K-vitaminberoende kogaulationsfaktorerena II (=protrombin), VII och X och resultatet tyder på att levern har nedsatt syntesförmåga av koagulationsfaktorer. Gulli har alltså en levercellsskada och nedsatt leverfunktion. Efter samråd med medicinjour på det närbelägna sjukhuset överenskommes att hon ska remitteras för fortsatt utredning. Den fortsatta utredningen omfattar bland annat ultraljud av buken, som bekräftar ascites men också visar att: Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn. Ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Ultraljudsundersökningen tyder på levercirrhos Gulli försämras under vårdtiden, alltmer illamående, orkeslös och tungandad p.g.a. tilltagande ascites. Hon får behandling med konakion (K-vitamin) och spironolakton. Man misstänker att Gullis levercirrhos beror på någon form av inflammatorisk process. Plasmaproteinfrakfraktionering: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet S-Albumin g/l S-IgG g/l S-IgA 4,7 0,7-3,7 g/l Med misstanke om inflammatorisk leversjukdom kontrolleras hepatitserologi och CMV, som utfaller negativt. Dessutom undersöks förekomst av autoantikroppar: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet ANA Positiv Negativ Titer Anti-ENA Negativ Negativ Enh Anti-glatt muskel Positiv Negativ Titer Anti-mitokondrie Negativ Negativ Titer Laboratorieresultatenn tyder på autoimmun hepatit där antikroppar mot glatt muskel påvisas och ibland även anti-nukleära antikroppar (ANA). Autoimmun hepatit drabbar oftast kvinnor och debuterar oftast kring eller efter menopaus. Fråga A12 (2p) Förklara varför mest kvinnor drabbas och varför det ofta sker i eller efter menopaus.

13 Tentamen T5 VT05 Kod nr 13(38) Avslutning av fallet Gulli behandlades med Prednisolon som hade hygglig effekt, tillsammans med vattendrivande som minskade ascites. Men tyvärr är prognosen dålig vid denna sjukdom, särskilt när den lett till cirrhos.

14 Tentamen T5 VT05 Kod nr 14(38) Fall B: Birgit Börjesson, 62 år, söker för urinträngningar Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har haft besvären den senaste månaden och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion. Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Fråga B1 (2p) Anamnesen behöver kompletteras. Vad mer vill du veta? Motivera!

15 Tentamen T5 VT05 Kod nr 15(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har haft besvären den senaste månaden och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion. Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Fråga B2 (3p) Vad kontrollerar du? Vilka analyser gör du? Varför Motivera dina analyser och beskriv hur du tolkar svaren.

16 Tentamen T5 VT05 Kod nr 16(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. En urinodling utförs. Fråga B3 (1p) Vid bedömning av urinodling används begreppet signifikant bakteriuri. Vad är bakgrunden till detta begrepp och hur påverkar det tolkningen av en urinodling?

17 Tentamen T5 VT05 Kod nr 17(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. En urinodling utförs. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Fråga B4 (2p) På vilket sätt skulle denna behandling kunna hjälpa henne?

18 Tentamen T5 VT05 Kod nr 18(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Fråga B5 (3p) Hur kan detta komma sig? Förklara!

19 Tentamen T5 VT05 Kod nr 19(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Två månader senare hör Birgit av sig på telefontiden. Hon blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. Det börjar bli svårt att knäppa byxorna. Du beslutar dig för att skriva remiss till kvinnokliniken vid sjukhuset. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. I anamnesen framkommer inget nytt. En ny gynekologisk undersökning genomförs men kompletteras nu också med en vaginal ultraljudsundersökning Fråga B6 (3p) Beskriv generellt principen för ultraljudsundersökning. Vad är det man kan se eller inte se med denna metod? Vilka generella för- respektive nackdelar är förknippade med ultraljudsundersökning? Vilken/vilka frågeställningar är relevanta i Birgits fall?

20 Tentamen T5 VT05 Kod nr 20(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Två månader senare hör Birgit av sig på telefontiden. Hon blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. Det börjar bli svårt att knäppa byxorna. Du beslutar dig för att skriva remiss till kvinnokliniken vid sjukhuset. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. I anamnesen framkommer inget nytt. En ny gynekologisk undersökning genomförs men kompletteras nu också med en vaginal ultraljudsundersökning Vid den vaginala ultraljudsundersökningen finner man bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Birgit informeras om fynden och att man måste operera. Hon undrar över prognosen om det nu skulle vara cancer i äggstockarna. Fråga B7 (3p) Vilka faktorer är avgörande för prognosen? Hur brukar dessa faktorer summeras i medicinska termer?

21 Tentamen T5 VT05 Kod nr 21(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Två månader senare hör Birgit av sig på telefontiden. Hon blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. Det börjar bli svårt att knäppa byxorna. Du beslutar dig för att skriva remiss till kvinnokliniken vid sjukhuset. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. I anamnesen framkommer inget nytt. En ny gynekologisk undersökning genomförs men kompletteras nu också med en vaginal ultraljudsundersökning Soom visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Birgit informeras om fynden och att man måste operera. Hon undrar över prognosen om det nu skulle vara cancer i äggstockarna. Avgörande för prognosen vid cancersjukdom är tumörens typ, differentieringsgrad och spridning. Vanligtvis brukar detta sammanfattas i grading och stadieindelning. Fråga B8 (1p) Finns det någon ytterligare undersökning du skulle vilja göra preoperativt som en hjälp för stadieindelning?

22 Tentamen T5 VT05 Kod nr 22(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Två månader senare hör Birgit av sig på telefontiden. Hon blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. Det börjar bli svårt att knäppa byxorna. Du beslutar dig för att skriva remiss till kvinnokliniken vid sjukhuset. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. I anamnesen framkommer inget nytt. En ny gynekologisk undersökning genomförs men kompletteras nu också med en vaginal ultraljudsundersökning Soom visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Birgit informeras om fynden och att man måste operera. Hon undrar över prognosen om det nu skulle vara cancer i äggstockarna. Avgörande för prognosen vid cancersjukdom är tumörens typ, differentieringsgrad och spridning. Vanligtvis brukar detta sammanfattas i grading och stadieindelning. Lungröntgen, som ingår i bedömning av stadieindelning, är normal. Vid ovarialcancer är tyvärr prognosen ofta dyster med en låg 5-årsöverlevnad. Fråga B9 (2p) Varför är det så dålig prognos vid ovarialcancer?

23 Tentamen T5 VT05 Kod nr 23(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Du kompletterar med ett urinprov. Du kontrollerar en urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit. Samtliga var negativa. Urinodlingen var negativ. Du går vidare med en gynekologisk undersökning. Du finner påtagligt atrofiska slemhinnor men inget anmärkningsvärt i övrigt. Dock är palpationsfynden lite svårvärderade pga hennes övervikt. Du rekommenderar henne lokal östrogenbehandling (östriol, Ovesterin vagitorier). Östriol är ett lågpotent östrogen som används framför allt vid lokalbehandling medan de systemiska effekterna är sparsamma. Två månader senare hör Birgit av sig på telefontiden. Hon blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. Det börjar bli svårt att knäppa byxorna. Du beslutar dig för att skriva remiss till kvinnokliniken vid sjukhuset. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. I anamnesen framkommer inget nytt. En ny gynekologisk undersökning genomförs men kompletteras nu också med en vaginal ultraljudsundersökning Soom visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Birgit informeras om fynden och att man måste operera. Hon undrar över prognosen om det nu skulle vara cancer i äggstockarna. Avgörande för prognosen vid cancersjukdom är tumörens typ, differentieringsgrad och spridning. Vanligtvis brukar detta sammanfattas i grading och stadieindelning. Lungröntgen, som ingår i bedömning av stadieindelning, är normal. Vid ovarialcancer är tyvärr prognosen ofta dyster med en låg 5- årsöverlevnad. En vecka senare opereras Birgit. Vid operationen finner man en spridd ovarialcancer utgången från höger ovarium. Det finns även tumörvävnad på vänster ovarium samt spridda tumörhärdar i hela buken, på leverytan samt på diagfragma. Rikligt med ascites. Tumören klassas som stadium 3. Livmoder, äggstockar, äggledare samt så mycket tumörvävnad som möjligt opereras bort. Dagen efter operationen informeras Birgit om fynden. Hon undrar nu varför hon kan ha drabbats av detta. Fråga B10 (3p) Vilka riskfaktorer finns för ovarialcancer? Motivera bakomliggande teorier.

24 Tentamen T5 VT05 Kod nr 24(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit, samt urinodling var negativa. Gynekologisk undersökning visar påtagligt atrofiska slemhinnor. Du rekommenderar henne lokal behandling med Östriol som är ett lågpotent östrogen. Birgit blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. Vaginal ultraljudsundersökning visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Avgörande för prognosen vid cancersjukdom är tumörens typ, differentieringsgrad och spridning. Vanligtvis brukar detta sammanfattas i grading och stadieindelning. Lungröntgen, som ingår i bedömning av stadieindelning, är normal. Vid ovarialcancer är tyvärr prognosen ofta dyster med en låg 5-årsöverlevnad. Vid operationen finner man en spridd ovarialcancer utgången från höger ovarium. Det finns även tumörvävnad på vänster ovarium samt spridda tumörhärdar i hela buken, på leverytan samt på diagfragma. Rikligt med ascites. Tumören klassas som stadium 3. Livmoder, äggstockar, äggledare samt så mycket tumörvävnad som möjligt opereras bort. Dagen efter operationen informeras Birgit om fynden. Hon undrar nu varför hon kan ha drabbats av detta. En vecka senare skrivs Birgit ut till hemmet. Remiss har skrivits till Gyn-onkologiska kliniken vid universitetssjukhuset för kompletterande cytostatikabehandling. Ett halvår senare träffar du din kollega på gyn-onkologiska kliniken som numera är ansvarig läkare för Birgit. Han berättar att hon besväras relativt mycket av vallningar. Det framkommer att hon haft dessa besvär ända sedan hon kom i klimakteriet men att hon inte nämnt detta tidigare. Din kollega undrar över din inställning till hormonbehandling i Birgits fall och i allmänhet. Fråga B11 (2p) Tycker du att Birgit kan använda hormonbehandling? Motivera

25 Tentamen T5 VT05 Kod nr 25(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Hon har ingen ökad törst och hon dricker inte påtagligt mycket på kvällarna. Anger att hon dricker normala mängder. Urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit, samt urinodling var negativa. Gynekologisk undersökning visar påtagligt atrofiska slemhinnor. Du rekommenderar henne lokal behandling med Östriol som är ett lågpotent östrogen. Birgit blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. Hon beskriver nu dessutom en tyngdkänsla och tycker dessutom att buken blivit större. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. Vaginal ultraljudsundersökning visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Relativt mycket vätska (ascites) samt en normal uterus. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Avgörande för prognosen vid cancersjukdom är tumörens typ, differentieringsgrad och spridning. Vanligtvis brukar detta sammanfattas i grading och stadieindelning. Lungröntgen, som ingår i bedömning av stadieindelning, är normal. Vid ovarialcancer är tyvärr prognosen ofta dyster med en låg 5-årsöverlevnad. Vid operationen finner man en spridd ovarialcancer utgången från höger ovarium. Det finns även tumörvävnad på vänster ovarium samt spridda tumörhärdar i hela buken, på leverytan samt på diagfragma. Rikligt med ascites. Tumören klassas som stadium 3. Livmoder, äggstockar, äggledare samt så mycket tumörvävnad som möjligt opereras bort. Hon undrar nu varför hon kan ha drabbats av detta. Remiss har skrivits till Gyn-onkologiska kliniken vid universitetssjukhuset för kompletterande cytostatikabehandling. Ett halvår senare träffar du din kollega på gyn-onkologiska kliniken som numera är ansvarig läkare för Birgit. Han berättar att hon besväras relativt mycket av vallningar. Det framkommer att hon haft dessa besvär ända sedan hon kom i klimakteriet men att hon inte nämnt detta tidigare. Din kollega undrar över din inställning till hormonbehandling i Birgits fall och i allmänhet. Hormonbehandling innebär inte någon risk för ovarialcancer. Hon kan använda detta. Fråga B12 (1p) Vilken typ av hormonbehandling vill du ge henne? Motivera.

26 Tentamen T5 VT05 Kod nr 26(38) Birgit Börjesson, en 62-årig förskolelärare söker vårdcentralen pga urinträngningar. Hon har den senaste månaden haft besvär och en gång tidigare sökt för liknande besvär. Man fann då inga tecken till urinvägsinfektion Birgit är i övrigt frisk, använder inga mediciner regelbundet och hon röker inte. Birgit är gift men har inga barn. Hon väger 88kg (BMI 32). Birgit kom i klimakteriet vid 52 års ålder och har härefter inte haft några blödningar. Hon får springa ofta på toaletten, gånger per dag och urinmängderna är relativt små. Hon vaknar ett par gånger varje natt och måste gå på toaletten. Urinsticka avseende blod, leukocyter, glukos och nitrit, samt urinodling var negativa. Gynekologisk undersökning visar påtagligt atrofiska slemhinnor. Du rekommenderar henne lokal behandling med Östriol som är ett lågpotent östrogen. Birgit blev initialt lite bättre men relativt snabbt återkom besvären. 3 veckor senare undersöks Birgit vid kvinnokliniken. Vaginal ultraljudsundersökning visar bakom/till hö om uterus en 8x10 cm stor multicystisk förändring. Fynden inger stark misstanke om ovarialcancer. Vid ovarialcancer är tyvärr prognosen ofta dyster med en låg 5- årsöverlevnad. Vid operationen finner man en spridd ovarialcancer utgången från höger ovarium. Det finns även tumörvävnad på vänster ovarium samt spridda tumörhärdar i hela buken, på leverytan samt på diagfragma. Rikligt med ascites. Tumören klassas som stadium 3. Remiss har skrivits till Gyn-onkologiska kliniken vid universitetssjukhuset för kompletterande cytostatikabehandling. Din kollega på gyn-onkologiska kliniken berättar att Birgit besväras relativt mycket av vallningar. Det framkommer att hon haft dessa besvär ända sedan hon kom i klimakteriet men att hon inte nämnt detta tidigare. Din kollega undrar över din inställning till hormonbehandling i Birgits fall och i allmänhet. Hormonbehandling innebär inte någon risk för ovarialcancer. Hon kan använda detta. Birgit rekommenderas östrogenbehandling utan tillägg av gestagen vilket inte är nödvändigt då hon inte längre har uterus kvar. Tvärtom verkar gestagentillägg öka risken för bröstcancer. Bröstcancer är en välkänd risk med östrogenbehandling. Fråga B13 (4p) Beskriv hur risken för bröstcancer är relaterad till östrogenbehandling. Vilka andra risker/fördelar finns med östrogenbehandling i klimakteriet?