Hans Verbaan öl, doc. Gastrokliniken, SUS, Malmö

Transkript

1 Hans Verbaan öl, doc Gastrokliniken, SUS, Malmö

2 De kommande 90 minuterna.. Portal hypertension Klassifikation Kort om patofysiologi Kliniska symtom och graden av portal hypertension Komplikationer vid dekompenserad cirros

3 Klassifikation av portal hypertension Pre-Hepatisk Porta- o mjältvenstrombos Massiv spenomegali Hepatisk Pre-sinusoidal Kongenital leverfibros Schistosomiasis Sinusoidal cirros Alkohol hepatit Post-sinusoidal obstruktion Post-Hepatisk v Cava inf webbs Budd-Chiari Höger hjärtsvikt Pulmonell hypert

4 Levercirros

5 Portal hypertension Varicer/blödning Hepatopulmonellt syndrom Ascites,HRS, SBP Encefalopati Levercirros Nedsatt proteinsyntes Försämrad detoxifiering Hepatocirkulatoriskt syndrom Infektion Malnutrition Cancer Nedsatt lagringskapacitet

6 Varicer/blödning Ascites,HRS, SBP Portal hypertension Hepatocirkulatoriskt syndrom Hepatopulmonellt syndrom Encefalopati Nedsatt proteinsyntes Försämrad detoxifiering Levercirros Cancer Infektion Malnutrition Nedsatt lagringskapacitet

7 Varicer/blödning Ascites,HRS, SBP Portal hypertension Cirkulatorisk dysfunktion Hepatocirkulatoriskt syndrom Hepatopulmonellt syndrom Encefalopati Nedsatt proteinsyntes Försämrad detoxifiering Levercirros Cancer Infektion Malnutrition Nedsatt lagringskapacitet

8 Fibros/cirros Strukturell ombyggnad Dynamisk NO förändring Arteriell vasodil i splanchnikus cirk ffa NO (ökat portalt inflöde) Sänkning av perif resist (perifer vasodil) Hyperdynamisk cirk ökad hjärtfrekv och slagvolym ökad cardiac output Stellate cell Kupffer cell

9 Utveckling av shuntar, minskad dränering varicer o ascites Fibros/cirros Strukturell ombyggnad Dynamisk förändring NO Arteriell vasodil i splanchnikus cirk ffa NO (ökat portalt inflöde) Sänkning av perif resist (perifer vasodil) Hyperdynamisk cirk ökad hjärtfrekv och slagvolym ökad cardiac output Ökad perifer vasodil den hyperdynamiska cirk kan ej komp för den arteriella vasodilatationen arteriell hypotension aktivering av komp mekanismer renin angiotensin sympatikus pådrag normaliserar systemtryck ADH Na och vattenretention systemtryck prioriteras renin påverkar ej sympatikus arteriella splanchnikusdil ADH vasokonstriktion i extra splanchnikus cirk njurar Hepatorenalt syndrom hjärna muskler binjurar

10 Portal hypertension Δ tryck (mm Hg) = Tryckskillnad mellan hö förmak/v cava och v porta

11 Portal hypertension - naturalförlopp Graden av portal hypertension blödning >12 mmhg Dekompenserad cirros varicer >10 mmhg ascites >8 mmhg förhöjt 6 mmhg Kompenserad cirros normalt 1-5 mmhg tid

12 Från asymtomatisk till klinisk signifikant portal hypertension spontan bakteriell peritonit refraktär ascites hepatorenalt syndrom Dekompenserad cirros >8-10 mmhg Kompenserad cirros hepatocellulär cancer ascites G-I blödning encefalopati Ikterus

13 F1-F3 Cirros en dynamisk process F4 HVPG > (mm/hg) Klinik ingen Ingen (ascites) formering av varicer, ascites ascites, varicer, encefalopati avancerad leversvikt Stage ej cirros komp ci komp ci dekomp ci Biologi fibrogenes neo vask fibros tjocka septa gracila septa nodulering befäst cirros

14 Normal mild inflam svår inflam fibros cirros? Förutsättning är att det finns effektiv behandling av leversjukdomen hepatit C infektion hemokromatos autoimmun hepatit alkohol steatos /-hepatit

15 Vid inklusion Child Pugh A utan tidigare dekompensation (Sangiovann A et al Hepatology 2006;43: )

16 (Fattovich G et al Gastroenterology 2004;127:S35 S50)

17 Övergång från kompenserad till dekompenserad cirros (D Amico G et al J Hepatol 2006;44: )

18 Dekompensation och överlevnad (D Amico G et al J Hepatol 2006;44: )

19 Mängden fibros och graden av portal hypertension 2a 2b 2c (Nadula et al J Hepatol 2006;44:111)

20 Typ av nodulus och graden av portal hypertension 1a 1b 1c (Nadula et al J Hepatol 2006;44:111)

21 Graden av dekompensation och ett års överlevnad (D Amico G et al J Hepatol 2006;44: )

22 Kronisk leversjukdom Alkohol Hepatit C Hepatit B Primär skleroserande kolangit Hemokromatos Autoimmun hepatit Primär biliär cirros Wilsons sjukdom alfa-1-antitrypsin brist NASH

23 Kronisk leversjukdom Alkohol Hepatit C Hepatit B Primär skleroserande kolangit Hemokromatos Autoimmun hepatit Primär biliär cirros Wilsons sjukdom alfa-1-antitrypsin brist NASH

24 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

27 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14 15% 19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

28 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14 15% 19% 20% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

29 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2002 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

30 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2004 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14 15% 19% 20% 24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

31 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

34 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2008 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

36 -62 65, , , , , , , , , ,5

37 Varicer/blödning Ascites,HRS, SBP Portal hypertension Cirkulatorisk dysfunktion Hepatocirkulatoriskt syndrom Hepatopulmonellt syndrom Encefalopati Nedsatt proteinsyntes Levercirros Infektion Malnutrition Försämrad detoxifiering Cancer Nedsatt lagringskapacitet

38 Ascites,HRS, SBP Ascites Den vanligaste allvarliga komplikationen vid PH Cirka 30-50% av patienterna med kompenserad cirrhos utvecklar ascites under 10 år Markerar slutfasen av sjukdomen, ca 50% dör inom 2 år De flesta patienterna med ascites har cirrhos som bakomliggande orsak (80%) Spontan bakteriell peritonit Allvarlig komplikation Prevalens vid ascites 4-20% + blödning % Mortalitet cirka 50% vid varje episod Mycket hög recidivrisk

39 Ascites,HRS, SBP Natriumretention, nedsatt förmåga att eliminera fritt vatten Utspädningshypervolemi Senare tillkommer tilltagande vasokonstriktion av njurcirkulationen Undvik NSAID! Hepatorenalt syndrom

40 Gastrointestinal blödning Varicer/blödning Esofagusvaricer Fundusvaricer Hypertensiv gastropati Colon varicer ffa anorektala varicer Mallory-Weiss rift Esofagit, ulcus i ventrikel el duodenum

41

42

43

44

45

46 Varicer/blödning Esofagus varicer Vid cirrhosdiagnostillfället finns varicer hos 30% (60% vid dekompenserad cirrhos) Blödningsincidens ökar med storleken på varicerna Högre risk vid Child C Mortalitet vid akut blödning cirka 10% (första 2 dygnen) Tidig reblödning innebär större risk för död (topp dag 5) Reblödningsincidens efter 2 år 65%, mortalitet 33%

47 Encefalopati Encefalopati grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 Trött, koncentrationssvårigheter, stört sömnmönster, Desorientering, slö, hypoaktiva reflexer Somnolent, agiterad, nystagmus, hyperaktiva reflexer Comatös, eventuellt kramper

48 Behandling Blödande esofagusvaricer Hepatorenalt syndrom Ascites Encefalopati

49 IVA vid pågående blödning, prechock/chock Parenteral vätska, volym expander, blod Cave övervätskning/-transfusion Hb ca 100, Bltr syst ca 100, frekv ca 100 Plasma vid lågt Pk (vid fortsatt blödning) Ventrikelsond Glypressin (2 mg iv var 4:e timme) Endoskopisk terapi vid fortsatt blödning (Sengstakensond) TIPS Reglera tarmtömningen med Laktulos Antibiotika

50 Glypressin (terlipressin) syntetisk vasopressinanalog (triglycyl-lysine-vasopressin) Vasokonstriktor - reducerar splanknicusflödet Reducerar porta- och varixtryck Minskar kollateralflödet Minskar den intrahepatiska vaskulära resistensen Enkel dosering - 2 mg i.v. / 4 h de första h, sedan 1 mg i.v. / 4 h under 2-5 d. Kan kombineras med transdermalt nitroglycerin

51

52 TIPS (Transjugulär Intrahepatisk Porto Systemisk shunt)

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62 Hepatorenalt syndrom Typ I Snabbt progredierande njursvikt Utlösande faktor vanligtvis SBP, sepsis, op Typ II Långsamt progredierande Kan utvecklas spontant men är ofta associerat med refraktär ascites Predisponerade att utveckla Typ I vid ex infektion

63 Diagnostiska kriterier för HRS Cirros med ascites S-kreatinin > 133μmol/l (1,5 mg/dl) Ingen förbättring av S-kreatinin (<133μmol/l) trots utsättande av diuretika under minst två dagar och plasmaexpansion med albumin (1 mg/kg kroppsvikt upp till maximalt 100 g/dag). Uteslutande av chock. Ingen pågående eller nyss avslutad behandling med njurtoxiska läkemedel. Frånvaro av annan njursjukdom indikerat med proteinuri (>500 mg/d), mikrohematuri eller avvikande ultraljud av njurarna (Gastrokuriren 3, 2009)

64 Fall Kvinna 53 år, änka med 3 barn (16, 22, 29), lärare Mångårigt alkohol missbruk (förnekar dock själv) Ökat bukomfång, ikterisk, ascites Insättes på diuretika, fyller dock på sig, ascites tappas Sjunker i Hb, blodtransfusion, esofagusvaricer, encefalopati, Stigande kreat, diuretika utsättes, iv vätska, ultraljud njurar ua

65 700 Glypressin Alb Hb Kreat Bil Aug Sept Okt

66

67 Ascites Kraftigt utspänd buk kan behöva tappas akut Ev ascitesdrän 20 g albumin iv per 3 liter ascites Spironolakton mg ev tillägg av Impugan mg Natriumrestriktion Effektivitet av Na-restriktion + diuretika = 90% Viktreduktion hos patienter utan ödem :0,5 kg/d Vid samtidig andnöd, tänk på hydrothorax

68 Frukost: Fil/ yoghurt + cornflakes, mjuktbröd med extrasaltat smör och ost, samt knäckebröd med extrasaltat smör och rökt skinka 1330 mg Mellan mål: Frukt Ca 3 mg Lunch: Gratinerad falukorv med bostongurka & senap, potatismos, rårivna morötter, mineral vatten 1990 mg Fruktyoghurt 45 mg Middag: Pastagratäng med skinka, konserverad majs, mineral vatten 1589 mg Kvällsmål: Hårt bröd med extrasaltat smör och ost 250 mg Totalt: 5207 mg Na = 13 g NaCl Frukost: Fil/ yoghurt + flingor, 2 skivor mjuktbröd med normalsaltat smör och marmelad eller tomat och gurka/persilja 550 mg Mellanmål: Frukt Ca 3 mg Lunch: Stekt kotlett sås med örtagård, potatis kokt utan salt, frysta kokta grönsaker, vatten/saft fruktsallad 990 mg Fruktyoghurt 45 mg Middag: Spagetti med gorgonzola sås, Fryst kokt majs, vatten/juice 745 mg Kvällsmål: Hårt bröd med normalsaltat smör, marmelad 156 Totalt: 2489 mg Na = 6.2 g Nacl

69 Frukost: Fil/ yoghurt + cornflakes, mjuktbröd med extrasaltat smör och ost, samt knäckebröd med extrasaltat smör och rökt skinka 1330 mg Mellan mål: Frukt Ca 3 mg Lunch: Gratinerad falukorv med bostongurka & senap, potatismos, rårivna morötter, mineral vatten 1990 mg Fruktyoghurt 45 mg Middag: Pastagratäng med skinka, konserverad majs, mineral vatten 1589 mg Kvällsmål: Hårt bröd med extrasaltat smör och ost 250 mg Totalt: 5207 mg Na = 13 g NaCl Frukost: Fil/ yoghurt + flingor, 2 skivor mjuktbröd med normalsaltat smör och marmelad eller tomat och gurka/persilja 550 mg Mellanmål: Frukt Ca 3 mg Lunch: Stekt kotlett sås med örtagård, potatis kokt utan salt, frysta kokta grönsaker, vatten/saft fruktsallad 990 mg Fruktyoghurt 45 mg Middag: Spagetti med gorgonzola sås, Fryst kokt majs, vatten/juice 745 mg Kvällsmål: Hårt bröd med normalsaltat smör, marmelad 156 Totalt: 2489 mg Na = 6.2 g Nacl

70 Spontan Bakteriell Peritonit (SBP) Symtom : buksmärtor, bukömhet (ej peritonitstatus!), feber och försämrat at (encefalopati, njursvikt, acidos, leucocytos) Translokation av tarmbakterier Def : Neutrofila > 250/ml (0.25 x 10 9 / L) Positiv odling (blododlingsflaskor!) i 50% Ascites albumin < 10 g / L hos flertalet E-coli, K Pneumoniae, Pneumokocker

71 Spontan Bakteriell Peritonit (SBP) Cefotaxim (Claforan) 2g x 2 i.v. i 5 d Profylax : Ciprofloxacin 500 mg x 2 under vårdtiden för patienter som har blött från varicer ascites tidigare haft SBP Speciellt i väntan på levertransplantation!

72 Encefalopati Laktulos 50 ml var 3-4 timme tills tarmen kommer igång. per os, via ventrikel sond, lavemang Försök klarlägga orsaken till encefalopatin blödning infektion elektrolytrubbningar, hyper-/hypoglykemi obstipation hypovolemi (diuretika, laktulos, kräkning) högt protein intag

73 Encefalopati Klarlägga andra möjligheter till sensorisk påverkan intox (alkohol, sedativa) subdural hematom, annan cerebral blödning epilepsi infektion njursvikt

74 Koagulationsrubbning Förekommer alltid Nedsatt syntes, konsumtion Svårare transfusionskrävande blödningar sällsynta Ingen profylaktisk behandling med plasma alt faktorkonc Påverkar ej prognosen Försvårar bedömningen av leverfunktionen (PK)

75 Infektioner Hög infektionskänslighet vid leversvikt Infektionsparametrar såsom feber och leukocytos kan saknas Odla flitigt - antibiotika profylax Vid fulminant leversvikt är: 80 % bakteriellt infekterade staf areus, E.coli 30 % dessutom svampinfekterade candida albicans

76