Kronisk leversjukdom. eller när lever blir riktigt sjuk

Transkript

1 Kronisk leversjukdom eller när lever blir riktigt sjuk

2 Kronisk leversjukdom Samma symptom trots olika genes Olika symptom trots samma genes Portal hypertension genes till de flesta allvarliga manifestationerna

3 Utredning av kronisk leversjukdom Diagnostisk utredning orsak till leversjd Aktuellt stadium Hur ser prognosen ut? Kan den påverkas positivt? Vad betyder sjukdomen för patienten?

4 Sjukdomsaktivitet Pågående missbruk? Smittsamhet? Progression pga sjukdomsaktivitet? Hur motverkar vi sjukdomsaktivitet och progression?

5 Symptom Buksmärtor värk kring hö arcus Plötsligt: STEN! infarkt, ruptur cysta, blödning m ruptur Mindre plötsligt: ischemi, Budd-Chiari Långsamt: virushepatit, läkemedelshepatit, alkoholhepatit, PSC, levercancer Vanlig orsak är även smärta över revben av helt annan orsak = inflammation mellan revben

6 Symptom Aptitlöshet, illamående och kräkningar- ascites Trötthet - alla Klåda PBC men även vid annan cirrhos Feber PSC Kramper fr.a. i ben men även armar

7 Fynd Ikterus Spider naevi ju fler dessto sjukare Palmarerytem fläckigt, thenar, hypthenar Cirrhosnaglar nagelband långt ut på nageln Gynekomasti Flapping tremor mer ryckningar än tremor Foetor hepaticus som uppskuren tarm vid obd

8 Cirrhos leder till portal hypertension Vilket ger upphov till Ascites Leverencefalopati Varicer Hepatorenalt syndrom

9 Orsaker till portal hypertension Ökat flödesmotstånd för blod genom levern Pre-heptiska orsaker: portatrombos Intra-hepatiska orsaker: cirrhos, hepatit, Budd- Chiari. Post-hepatiska orsaker: inf vena cava obstruktion, högersvikt

10 Portatrycket Portatryck normalt <5 mm Hg Kan mätas med levervenstryckmätning Portatryck > 8 mm Hg: ascites > 10 mm Hg: varicer > 12 mm Hg: blödande varicer

11 Kvinna född Väl känd pat med inkompenserad cirrhos på etylbasis inkommer pga tilltagande trötthet, apati och spänd buk Status: : Orienterad till person och plats men ej tid. Gul sclera.. Uppsvullen buk, navelhernia och flankdämpning. Leverstigmata

12 Kvinna född 1950 forts Lab: : Hb 85, V 11, Trc 91, PK 1.8, Bil 194, ALP 2.0, GT 0.54, ASAT 1.0, ALAT 1.1, Alb 25, Na 134, K 5.5 Kreat 160, CRP 12 UL på avdelning: Ascites

13 Kvinna född 1950 forts Minskar vätskedrivande. Pat allt tröttare. Ingen avföring. Mer förvirrad Alltmer spänd buk Ascitestappning: : 6,4 L halmgul vätska

14 Ascites Måttligt-lätt lätt: : svårdiagnostiserat, UL Spänd-uttalad uttalad: : relativt lättdiagnostiserat. Om mycket gas, svårare.

15 Utredning av ascites Fysikalisk undersökning Ultraljud Laparoscentes Protein Celler Odling Cytologi

16 Patofysiologi ascites Hypoalbuminemi Portal hypertension Renala faktorer Perifer vasodilatation Renin Angiotensin Aldosteron Na-vatten retention Ascites

17 Behandling av ascites Måttlig till lätt Vätskekarens 1,5 L/dygn Na-restriktion Spironolakton och Furosemid (Sängläge)

18 Man född -61 Hepatit C typ 1 m hög viruskonc. Misslyckad behandling Remiss Gastromottagning pga cirrhos

19 Man född -61 Normalviktig, trött och besvärlig klåda nov -07 Ingen icterus,, ingen ascites och inga spiders OGD: Varicer gr I Lab:Hb 149, trc 56, PK1,3, bil 21, ALAT 1,6 AFP 24 Trötthet kan vara encefalopati.. Uppmanas öka laktulosdosen. Pga fortsatt trötthet o misstänkt encefalopati tillägg med Flagyl dec -07

20 Man född -61 Telesamtal apr -08 Tilltagande trötthet. Törstig dricker 2 L/dag Pat noterar att han svullnar om benen och magen samt går upp i vikt till ökad trötthet pat ligger hela dagarna Noterar då att han kissar mkt mer och går ned i vikt Efter ca 2 dagar blir han betydligt piggare. Detta upprepas var till varnnan vecka

21 Behandling av ascites Spänd till uttalad Laparoscentes + albumin Spironolakton och Furosemid TIPS = Transjugulär Intrahepatisk PortoSystemisk Shunt TIPS mkt effektiv behandling av vissa hepatorenala komplikationer

22 Spontan bakteriell peritonit = SBP Viktigt att diagnostisera och behandla Mycket symptomfattigt Påminner om peritonit vid påsdialys Helt olik peritonit vid akut buk Celler >0,35 = SPB

23 SBP Orsakar leverencefalopati och hepatorenalt syndrom Behandlas med Claforan 2 g x 2 tills resistensmönster är känt Om antalet celler är över 0,35 men odling och cytologi negativa avslutas vanligen antibiotika behandlingen

24 Kvinna född 1950 forts Celler: : 0.55 Behandling: Claforan Odlingssvar: Koagulasnegativa stafylokocker resistent mot betalaktam antibiotikum Patienten allt sämre. O HLR Går ad mortem

25 Leverencefalopati Förklaringsmodell: Cerebrotoxisk effekt av ammoniak från tarm Andra intestinala neurotoxiner alt korta fettsyror Gradering I: Lätt förvirrad, trött, koncentrationssvårigheter II: Söming,, slö, sluddrigt tal, partiellt desorienterad III: Stuporös, konfusorisk,, totalt desorienterad IV: Koma

26 Diagnos av leverencefalopati Klinisk diagnostik Bakåträkning Rita femuddig stjärna Sifferkombinationstest EEG

27 Orsaker till leverencefalopati Övre GI-blödning Infektion Obstipation Elektrolytrubbning,, intorkning Läkemedel Mkt proteinrik måltid

28 Behandling av leverencefalopati Behandla orsak till encefalopati Stoppa blödning Behandla infektion Behandla förstoppning Korrigera elektrolytrubbning Sätt ut läkemedel Laktulos 50 ml/timme till defekation Antibiotikum: Metronidazol Optimal nutrition, grenade aminosyror

29 Man född Tidgare frisk man inkommer pga 01:15 blodiga kräkningar. Kräker ånyo blod på akuten Status: : BT 130/80, P 90, CoP ua, Buk öm i epigastriet,, PR ua Åtgärd: : 2 iv infart, vätska, v-sond, SAG, Nexium o Cyclokapron,, Remiss OGD

30 Man född 1956 forts Lab: Hb 126, Trc 40, PK 1.6, Bil 24, 01:15 ALP 1.2, GT 0.68, ASAT 0.93 och ALAT :50 Hb 106

31 Man född 1956 forts 07:30 OGD: : I intubationsnarkos på op. Fynd: Varicer grad III med cherry spots Video 1

32 Varicer Grad I: Går att blåsa bort vid gastroskopi Grad II: Går ej att blåsa bort Grad III: Fyller stor del av lumen. Konfluerande Cherry-spots spots: : Röda fläckar med mkt tunn slemhinna. Ses vid grad II o III. Blöder mycket lätt. Fundusvaricer: : Om blöder, mycket svårbeh

33 Risker med varicer Var 3:e patient blöder inom 3 år Var 4:e dör vid första blödningen > Varannan pat blöder igen inom ½ år

34 Akut behandling av varicer Vad är svårast vid behandling av varicer? Att veta att det är varicer!

35 Akut behandling av varicer Terlipressin (Glypressin) vasopressinanalog Minskar tryck i splanchnicus kärl genom vasokonstriktion Sengstakensond Blod? Ja, om Hb < 90 g/l Bandligering Esofagusstent för varicer Antibiotikum TIPS - rescuebehandling

36 Man född 1956 forts Åtgärd: Bandligering med 7 band 07:40 Video :00 Förnyad anamnes: iv drogmissbruk för många år sedan, läkt Hep B, helnykter UL: : Inget patologiskt Lab: Hep C-3a 1,3 milj IU/mL ml,, läkt Hep B

37 Prevention mot varixblödning Sekundär prevention Upprepad bandligering tills varix är borta Propranolol Långverkande nitro är värdelöst Primär prevention Varicer grad I och grad II u CS: Propranolol Varicer grad II m CS o gr III: Bandligering

38 Man född 1956 forts Pat skrivs hem Ordinationer: Propranolol, Konakion, PPI och antibiotikum Remiss för ny OGD

39 Man född 1956 forts OGD: Varicer men inget att ligera. Uttalad PHG PHG: ser ut som nätmelon i ventrikel. Uttalad PHG mycket lätt blödande OGD: Varicer grad II. 6 band OGD: Varicer grad I Start av hepatit C behandling

40 Man född 1956 forts Behandlingsstart med PegIntron och Ribavarin.. Reducerad dos PegIntron Gränsvärde för HCV-RNA! Hb 118, V 1,5, neutrofila 0,44 o trc 18 Erhåller Neupogen med god effekt Behandling avslutat. HCV-RNA åter positiv med 2 milj IU/mL ml!

41 Kan varicer gå i regress? Vid alkoholabstinens hos patient med alkoholcirrhos Vid lyckad behandling av virushepatit Flebotomi vid hemokromatos Levertransplantation

42 Hepatorenalt syndrom HRS Påverkan på njurar och urinproduktion Ses hos gravt leversjuka, akuta och kroniska Dålig prognos Svårbehandlat men numer möjligt De allra flesta recidiverar

43 Hepatorenalt syndrom Typ 1: Snabbt progredierande och behandlingsbart. Kommer på dagar. Typ 2: Långsamt progrediernde och svårt att behandla. Kommer under månader-år år Medelöverlevnad vid HRS typ 1 är 14 dagar

44 Hepatorenalt syndrom = HRS Diagnostik mycket viktigt Kan utlösas av intorkning pga lkm eller diarré Diagnos Kreatinin > 135 μmol/l Svarar ej på utsättning av diuretika och 1 L NaCl Ej proteinuri eller hematuri UL njurar normalt Ej orsakat av; cirkulationssvikt, okontrollerad bakteriell infektion, vätskeförlust, behandling med nefrotoxiska droger

45 HRS: mekanismer Avancerad cirrhos + utlösande orsak Systemisk vasodilatation + minskad cardiac output RAAS + sympatikus + ADH aktivering Regional arteriell vasokonstriktion Minskat perfusionstryck och GFR Njurinsufficiens av HRS typ 1

46 Behandling av HRS Terlipressin (Glypressin)) och Albumin i.v. Verkningsmekanism för Terlipressin Vaskonstriktion av splanknikus och systemkärl arteriell blodvolym o renalt vasokonst system arteriellt blodtryck o renalt perfusionstryck samt renal vasokonstriktion Leder till GFR

47 Vilka skall behandlas för HRS? Svårt eftersom studier visat att behandlingen inte förlänger livet mer än marginellt utan LTx Start av terlipressin behandling måste alltid inkludera ett ställningstagande för LTx

48 Nutrition och leversjukdom Nutritionstillstånd en prognostisk faktor Många kompenserade cirrhoser och majoriteten av dem med svikt fyller kriterier för protein energi malnutrition Fe, Folat, Zink, B-vitaminer, Essentiella fettsyror: Bristtillsstånd korrelerar till alkoholism och social profil Malnutritionskriterier speglar sjukdomens svårighetsgrad och nutritionstillstånd

49 Viktiga metabola leverfunktioner Garantera bra mix av energisubstrat för andra organ Optimera aminosyra trafiken Plasmaproteinsyntes och degradering

50 Nutrition och leversjukdom Nutritionens syfte är att: Öka patientens välbefinnande Förhindra fortsatt katabol situation Förbättra överlevnaden

51 Nutrition vid leversjukdom Nutritionen skall inte styras av rädslan att tillfälligt förvärra en encefalopati, hyperglykemi, fettlever eller hypertriglyceridemi Bra nutrition förbättrar ofta leverencefalopati De flesta leversjuka kan nutrieras som andra men med viss ökning av energi och proteinintag

52 ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16: Den svårt sjuke Malnutrierade patienter med inadekvat näringsintag med hög risk för letala komplikationer skall ha nutritionsstöd. Positiv effekt på leverfunktion och kliniskt utfall kcal/kg/d som icke-protein energi och upp till 1,6 g protein/kg/d. Låggradig encefalopati ingen kontraindikation för nutritionell optimering. Om encefalopatin är huvudproblemet: Proteinrestriktion görs så kortvarig som möjligt. Oral BCAA supplementering. Vegetabiliska proteiner. Vid coma: TPN med kcal/kg/d icke-protein energi och 1,0 g/kg/d av protein med BCAA-anrikade aminosyralösningar.

53 ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16: Den kroniskt sjuke Kompenserad cirrhos: kcal/kg/d 1,0-1,2 g protein/kg/d Med malnutrition: ,5 Encefalopati I-II ,5 tillfälligt 1,0-1,5 sedan BCAA och växtprotein om proteinintolerant Encefalopati III-IV ,5-1,2 g/kg/d BCAA-anrikad preparation Oralt eller enteralt om möjligt. Många måltider. Mellanmålsstrategi. Vid parenteral nutrition: Konventionella aminosyralösningar i normalfallet av icke-proteinkalorier som fett.

54 Pat med avancerad cirrhos Svårt sjuka, svårbehandlade patienter med dålig prognos men, fascinerande att ta hand om pga: blandning av medicin och hantverk. Den enda egentliga boten är levertransplantation